1例急性完全性脊髓炎运动治疗个案报告

刘明检

(广东省工伤康复医院，广东 广州 510440)

脊髓炎是指各种感染或变态反应所引起的脊髓炎症,按致病原因可分为非特异性脊髓炎、病毒性脊髓炎、化脓性脊髓炎、结核性脊髓炎、真菌性脊髓炎等。按起病形式可分为急性 (1周内病情达高峰)、亚急性 (2-6周) 和慢性 (超过6周) 脊髓炎。其中以急性非特异性脊髓炎 (ANM) 最常见,其病变常局限于脊髓的数个节段,胸髓最常受累[1]。急性脊髓炎病变可以出现在各类人群当中,通过相关资料得出男女的发病比例,没有任何显著性的差异[2-3]。急性脊髓炎是临床医学中常见的疾病,临床症状主要有排尿排便功能及感觉障碍,同时下肢肢体呈瘫痪现象[4]。目前对于急性脊髓炎病因和发病机制仍缺乏更多的了解。由于半数以上病人在发病期间有过病毒感染史[5-7]。若本病无严重并发症,1/3 的患者能基本恢复,遗留轻微感觉运动障碍;1/3 的患者能行走,但步态异常,有便秘、尿频,明显感觉障碍;1/3 的患者将持续瘫痪,伴小便失禁[8]。大部分脊髓损伤患者都会造成肢体运动功能障碍[9]。而运动疗法对急性脊髓炎患者的康复是较为有效的方法之一；它能防止肌肉萎缩,同时能维持关节活动度,增强肌力,提高运动功能,促进血液循环和新陈代谢,改善膀胱排尿功能,有利于尿液的引流,防止因尿液逆流而造成的肾功能损害,预防下肢骨质疏松、压疮等。马腾等[10]选择58例急性脊髓炎患者,将患者随机分为对照组和观察组各29例。在常规治疗基础上,观察组实施运动疗法,使用日常生活活动能力量表(ADL)、症状自评量表(SCL-90)并测患者双下肢肌力对2组患者治疗前后进行康复评定。结果发现,通过4 周的康复训练,观察组患者的双下肢肌力、ADL均有明显改善,优于对照组(P <0.05)。而国内外早已有研究，均发现通过运动疗法可提高患者的运动功能及ADL,减少并发症的发生,促进患者短期内康复[11-14]。本文就针对一急性脊髓炎完全性脊髓损伤个案的运动治疗进行报告如下。

临床资料

1 一般资料：患者冯某，男，32岁，患者于2个月前无明显诱因出现左侧腰部闪电样绞痛，持续性加重，疼痛剧烈，无发热、四肢抽搐、恶心、呕吐。半小时后出现双下肢不能活动，腹部及以下感觉丧失，二便无知觉。遂送至当地医院就诊，急诊行MRI提示：急性横贯性脊髓炎可能，拟诊为“脊髓炎”在外院神经内科住院治疗，行甲强龙冲击、甲泼尼龙、营养神经、活血化瘀、保护胃粘膜、增强免疫力、营养神经等对症支持治疗，并行针灸、低频脉冲、推拿、高压氧等康复治疗约半月，可借助床栏翻身，自觉腹部感觉稍有恢复，膀胱偶尔放电样感觉，大便胀感，下肢运动功能无明显恢复。为求进一步康复入我院。入院时患者神情，精神良好，无发热不适，轮椅代步，一直留置尿管，大便1-2天1次，需开塞露辅助通便。

2 诊断：(1)临床诊断。①T11-12急性脊髓炎；②神经原性膀胱。(2)功能诊断：T11SCI(A级)。脊髓损伤平面是通过脊髓损伤神经学分类国际标准(2011年修订)确定[15]。

3 康复评定：(1)综合功能。ASIA评分：总分：200，其中运动项52分，感觉项148分，骶段S4-5无感觉(轻触觉、针刺觉及肛门深压觉)保留，肛门括约肌无自主收缩。(2)被动关节活动度(PROM)。双下肢各大关节被动活动均未见明显异常。(3)徒手肌力检查(MMT)。肱二头肌肌力L/R：4/4+级，肱三头肌肌力L/R：4/4+级，肩外展肌群肌力L/R：4/4级，内收肌群肌力L/R：4/4级，腕背伸肌群肌力L/R：4/4+级，指屈肌群肌力L/R：4+/4+级；屈髋肌群肌力L/R：2-/1+级，其余双下肢肌群均为0级。(4)肌痉挛。双下肢肌肉呈弛缓状态。(5)平衡。长坐位平衡Ⅰ级，端坐位平衡Ⅱ级(采用简易三级平衡评定法)。(6)步态。患者以轮椅入我科。(7)肢体形态。肌围度：鹰嘴上10cmL/R：27.9cm/27.3cm，鹰嘴下10cmL/R：22.8cm/22.4cm；髌骨上10cmL/R：36.5cm/36.6cm，髌骨下10cmL/R：29.6cm/29.4cm；双侧腘绳肌有轻度挛缩。(8)疼痛。患者主诉双膝关节以下有麻痛感，VAS：2-5/10分。(9)感觉。患者主诉轻触右侧膝关节有麻木感；双侧T12-L2轻触觉及针刺觉减退，L3以下轻触觉及针刺觉消失，骶段S4-5无感觉保留，肛门无深压觉。(10)其他。肱二头肌反射L/R：(+)/(+)，肱三头肌反射L/R：(+)/(+)，桡反射L/R：(+)/(+)；膝反射L/R：(-)/(-)，跟腱反射L/R：(-)/(-)，巴氏征L/R：(-)/(-)，髌阵挛L/R：(-)/(-)，踝阵挛L/R：(-)/(-)。

3 康复方案

3.1 康复问题：(1)运动功能障碍；(2)平衡功能障碍；(3)步行功能障碍。

3.2 康复目标：(1)远期目标。穿戴KAFO实现家庭治疗性步行。(2)近期目标。①增加双上肢肌群肌力1个等级，4周；②增加腹部及腰背部肌群肌力1个等级，4周；③长坐位平衡Ⅰ级增至Ⅱ级，4周；④端坐位平衡Ⅱ增至Ⅲ级，4周；⑤改善屈髋肌群肌力，4W。

3.3 康复方案：(1)肌力训练。①双上肢肌群肌力训练：方式：墙式拉力器训练，阻力：10KG，20个/组，3组/d，每组间歇30秒。②腹部及腰背部肌群肌力训练。方式：医疗体操，15个/组，3组/d，每个动作维持10秒，每组间歇15秒。③屈髋肌群肌力训练。方式：悬吊减重肌力训练，20个/组，3组/d，每组间歇30秒。④长坐位支撑训练。利用支撑架辅助支撑，每个维持10秒，60个/d。(2)双下肢被动活动+主动辅助训练。MOTOmed viva2，转速25r/min，15min/次，2次/d。(3)平衡训练。长坐位及端坐位平衡训练，抛接球(轻/重)训练，15min/次，1次/d。(4)起立床训练。30min/次，1次/d。(5)运动想象训练。通过运动想象疗法重复主动屈伸双侧大踇趾，300次/d。(6)步行训练。Lokomat下肢机器人辅助减重步行训练，30min/d。

4 结果：患者经运动治疗2周后双上肢肌群肌力均增加1个等级，双侧屈髋肌群肌力均达到2+级，且当天检查发现右侧足趾能自主轻微伸展；长坐位平衡能达到Ⅱ级，端坐位平衡Ⅱ级，长坐位支撑维持时间明显延长，并能完成床到轮椅的转移。3周后，右侧足趾自主伸展较前明显，右侧小腿三头肌和右侧股四头肌能触摸到肌肉收缩，左侧足趾能自主轻微伸展(范围很小)。4周后，患者双侧屈髋肌群肌力达3+级，右侧股四头肌、小腿三头肌、臀中肌、臀大肌、腘绳肌肌力均达3级，左侧股四头肌、小腿三头肌、腘绳肌肌力达2-级；且穿戴左侧AFO可在平衡杠内进行短距离步行。

讨 论

患者发病后1个月余，我们结合患者功能障碍的特点及康复需求制定合理的康复目标，并根据患者的相关问题及康复需求制定合理的康复目标和个体化的康复治疗方案。运动治疗重点考虑的是患者今后能否在穿戴KAFO下实现家庭性治疗性步行，根据康复目标主要进行以下训练：(1)双上肢肌群肌肉的力量强化训练；(2)屈髋肌群、腰方肌、背肌、腹肌肌力训练；(3)强化坐位平衡，加强双上肢支撑训练；(4)床上转移、轮椅-床转移训练；(5)下肢机器人步行步态训练。

一般来说，对于诊断为完全性(A级)脊髓损伤的患者下肢运动功能恢复困难，预后很难判断[16]，故对于患者的康复远期目标的制定较为棘手。而本例患者的预后完全超出所预定目标。在经过3周左后的运动治疗后，发现患者右侧足趾伸肌、右侧股四头肌、小腿三头肌和左侧足趾伸肌均有不同程度的自主收缩，并且双下肢残存的屈髋肌群肌力增加较明显，4周后双下肢各肌群肌力均得到明显提高，且恢复了下肢步行能力。

对于完全性脊髓损伤患者是否能恢复下肢运动功能和步行能力，国内相关文献较少报道，而本例患者通过系统合理的运动治疗1个月后下肢运动功能有了明显的进步和改善。