肾移植随访质量规范化建设要点分析

韩健乐，王长安，刘金瑞（郑州市第七人民医院肾移植肾内科，河南 郑州 450016）

全球范围内慢性肾脏疾病（chronic kidney disease， CKD）的发病率逐年增加，据统计，新发CKD 患者每年约有4.1%的患者进展至终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）［1］。肾移植是ESRD 患者的主要治疗方法之一，根据美国器官共享网络（United Network for Organ Sharing， UNOS）的数据，美国2016 年进行了19 016 例肾脏移植，占美国器官移植的56.6%［2］，而在中国自2015 年实行公民逝世后器官捐献以来，全国年肾移植手术量已超过1 万例，成为国内各种实体器官移植中数量最多、成功率最高的移植项目，1 年和5 年移植物存活率分别为 94.6%和 87.5%，在数量和质量上均居世界前列［3-4］。然而与其他常规手术相比， 肾移植术后患者需长期服用免疫抑制剂和防治移植相关并发症，医疗费用较高，恢复过程漫长［5］，而为使肾移植受者恢复到正常状态，主要依赖于受者对药物治疗的依从性和临床随访［4］。因此， 有必要对肾移植随访质量进行规范化管理，以改善肾移植受者术后的生存质量。

2007 年美国医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS） 开始在器官移植领域运行有效的质量评估和疗效提升项目（quality assessment and performance improvement，QAPI），要求各移植中心结合器官移植受者科学登记系统（scientific registry of transplant recipients，SRTR）的预后数据（主要是受者病死率和移植物丢失率等），对本中心器官移植医疗质量进行评估，并采取有效措施提升质 量［6］。而我国根据2007 年颁布的《人体器官移植条例》 于2009年启动了中国肾脏移植科学登记系统（Chinese Scientific Registry of Kidney Transplantation， CSRKT），从而奠定了肾移植随访质量规范化管理体系的基础。该系统对肾移植术后随访内容、随访时间点等进行了量化评分及质量控制，并于 2019 年5 月与中国人体器官分配与共享计算机系统（China Organ Transplant Response System ，COTRS） 系统进行了数据对接。但目前国内的肾移植术后随访质量管理规范化建设尚有两个关键点有待解决：① 随访数据质量的规范化管理应符合医疗质量数据化、信息化的发展需求，围绕现有数据库建设、开发相关产品，推动数据填报和随访等信息化发展，为未来医疗大数据平台的建设奠定坚实基础； ② 肾移植术后风险预测模型的构建，以识别并更新影响肾移植预后的危险因素［7］。本综述主要从以下几方面进行阐述。

1 随访数据质量规范化管理的重点要求

1.1 建立规范化的随访数据管理制度是质量保证：现阶段各级医疗机构也对随访工作进行了三级随访制度管理，然而三级随访制度仅解决了患者出院近期随访质量和满意度的信息收集，尚存在随访率低、覆盖面窄、随访内容不全面、随访管理周期过短等问题。且各单位执行的肾移植随访制度管理内容、随访流程的设计、随访数据的采集和管理尚需进行统一的规范化处理，因此我们需要建立更规范有效的随访制度以保证随访数据真实、及时、完整、便捷的采集、上报，从而为全国医疗机构开展器官移植科学研究提供真实可靠的数据，为国家对移植机构资质认证、监管和制定相关法规政策提供科学 依据［8］。

1.2 随访数据的信息化、专业化管理是质量规范化的关键：肾移植术后时间是影响患者依从性的独立危险因素，一般肾移植术后6 ～12 个月内患者随访依从性最高。但随着时间的流逝，对随访的依从性往往会下降，随访的依从性越高，生活质量越好［9］。Chis-holm 等［10］研究发现，移植后 5 个月的依从率为95%，7 个月为 75%，而在12 个月时仅为48%，也可能与相关政策有关，比如法国相关指南建议主治医生是对肾移植受者术后随访信息采集的主要人员，受者移植后前3 个月至少有一次移植中心的随访，每6 个月至少进行一次血脂的评估，每年进行一次肾脏超出检查以及血清尿素 测定［11］。

目前我国肾移植受者术后随访方式主要有： 门诊随访、电话随访、短信随访、微信随访、网络随访及家访等，失联而保留家庭地址的受者可以采用信访，对于特殊类型受者，如术后行动不便者可以采取家访。但传统的随访模式尚存在漏诊率高、依从性差、失随访率高的问题。因此一些传统的随访方式正在向网络化、信息化转变，不少医院开始借助医院电子平台、专业随访APP 软件进行随访管理，这些便捷的新型随访模式可以显著提高患者的随访率和依从性［12］。研究表明，利用计算机进行智能、量化的随访管理，极大地提高了随访效率和随访质量，使病例收集和随访工作更加专业化、规范化以及程序化。既可以将临床病例资料全面地收集整合在一起，又可以对数据进行查询检索、 统计学分析、图像处理，随访管理等，另外研究者可以从不同的角度去挖掘临床科研所需要的数据，为横向、纵向科研体系的建立和实施奠定基础［13］。 近年来，健康大数据建设成为健康领域未来发展的方向，国务院相继印发《关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》。规范化的肾移植随访模式的建设可以依托专业的网络随访平台，对随访数据进行规范化管理。例如：借助专业的第三方APP 随访软件临床医师可以为肾移植患者设计个体化随访方案，建立患者的个人随访数据库，并根据CSRKT 系统随访数据的上报及个体化随访要求提供随访提醒、诊疗预约等服务，并通过患者自行上传原始数据、医院信息系统数据对接等方式为医患双方提供随访数据采集服务，这种第三方数据管理最终可以为CSRKT 系统提供上报数据的真实性验证服务，从而减轻了临床医师随访数据录入工作的劳动量，还可以满足随访数据采集真实性、及时性、完整性、便捷性的规范化管理要求。

2 肾移植随访质量规范化建设应构建肾移植术后风险预测模型，以识别并更新影响预后的危险因素

影响肾移植手术预后的风险因素有多种，比如代谢综合征（metabolic syndrome，MS）与肾移植受者心血管事件（cardiovascular disease CVD）、移植物功能减退或丧失、移植后新发糖尿病（posttransplant diabetes mellitus ，PTDM）有关［14］，供体 年龄和急性排斥反应与儿童肾移植术后移植物功能的独立危险因素［15］， 供体高血压增加了肾移植受者移植后高血压的风险，并增加了移植物功能丧失的风险，但不影响患者长期生存率［16］，肾移植术后营养状况的改善有助于提高受者生存率［17］， 对这些风险因素进行评估和干预可以改善肾移植受者的生存率。随着随访数据库的建立，将纳入较多的预后数据，通过风险预测模型更多的危险因素被发现，有助于肾移植术后个体化治疗方案的调整。目前，美国TransQIP 计划正在通过其第一、二期的试点工作探索构建器官移植风险调整模型［18］。而风险预测评分模型（iBox）受到各国学者的推荐，它是将32 项影响移植物存活的预后因素进行评估，8 个预后参数、组织学和免疫学预后因素与同种异体移植物失败独立相关，遂将其合并为风险预测评分（iBox）。在移植后的不同时间，iBox 均显示出其准确性，并在不同的临床方案中进行验证，包括：免疫抑制方案的类型，对排斥反应治疗的反应性，并显著优于先前的风险预测评分以及仅基于功能参数（包括估计的肾小球滤过率和蛋白尿）的风险评分。最后，在三项随机对照研究中证实了iBox 在预测长期移植物丢失风险的准确性［19］，iBox 系统是一个综合、准确且易于实施的肾移植失败风险预测评分系统。随着类似iBox 风险预测评分系统的出现，能更好地监测患者各项指标变化，能进一步改善患者的预后。

3 精细化的肾移植受者分级随访管理制度

在所有器官移植中，肾移植受者的移植物存活率最高，生存期限最长。根据UNOS 基于1997—2007 年美国肾脏移植的相对数据而得出2008 年度报告显示，接受活体捐献者的肾移植受者1、3、 5 和10 年的生存率分别为98.9%、96.4%、92.9%和79.3%；接受死亡后捐献者的肾移植受者生存率分别为96.4%、91.3%、84.7%和62.7%［20］。因此对肾移植受者的随访要求更需持久化、个体化。了解肾移植预后相关的研究可有助于个体化随访制度的完善，Farid Foroutan 等［21］研究发现供体年龄、标准扩展的供体、来源于死亡捐赠者的供体、HLA 错配的数量、受者年龄、移植物功能的延迟恢复等6 个因素与1 年内移植物丢失有关，并具有中度到高度的确定性。移植前透析时间是肾移植受者术后5 年、10 年等心血管事件发生的重要预测因子［22］。对于年龄大于60 岁的老年肾移植受者，其1 年、 5 年和10 年生存率分别为94.6%、86.9%和68.8%， 而ABO 血型不匹配、移植肾功能延迟恢复发生、巨细胞病毒感染、乙型肝炎病毒感染是影响移植物生存率的独立危险因素，受者年龄、ABO 血型不匹配、巨细胞病毒感染、HLA 错配是影响受者生存率的独立危险因素［23］。因此面对不同人群，需纳入更多、更个体的临床结局变量，建议除目前CSRKT 要求的变量外，应针对不同患者制定更详细的随访表格，根据不同生存期限安排不同层次的医护人员进行随访，比如对于生存期限大于 5 年的肾移植受者应由具有高级职称的医护人员进行随访管理，以便处理更复杂的临床变化，同时能不断促进肾移植中心医疗质量以及随访规范的 提升。

总之，肾移植随访质量规范化建设是一项系统工程，涉及到相关管理制度的建立和完善，是我国肾移植质量控制工作中开展前瞻性的质量提升计划的一部分，在现有的随访管理体系和肾移植诊疗技术规范的基础上，肾移植随访质量规范化建设应重点加强随访数据质量的规范化管理，以实现随访数据采集的真实性、及时性、完整性、便捷性的规范化要求，并尝试通过建立肾移植术后风险预测模型和完善的评分系统，使肾移植术后随访质量管理向着数据化、规范化方向发展。