ABO 血型不相容亲属活体肾移植围术期护理规范化建设

王静，张恩胜，乔建红，门同义，沈彬，李丹，操晓红〔.山东第一医科大 学第一附属医院（山东省千佛山医院），山东 济南 5004；.山东省妇幼保健院，山东 济南 5004；.西安交通大学第一附属医院，陕西 西安 7006〕

据统计全球有超过130 万患者等待器官移植，当前的年手术量仅能满足约10%的移植需求［1］。我国血液净化病例信息登记系统数据显示，2016 年 底全国共有52.1 万例透析患者，较2014 年新增 7.3 万例，较2013 年增 加 约20 万 例［2］。 2016 年每55 例透析患者中，仅有1 例能在次年接受肾移植手术（供需比例为1 ∶55），2015—2016 年上述供需比例仅为1 ∶44［3］。

器官移植等待患者逐年增多，全球各国均面临器官来源短缺这一难题，器官供需矛盾日趋显著，开展亲属活体肾移植是增加供肾来源、缓解供肾短缺矛盾的重要途径。报道指出，在等待活体肾移植的供、受体中，约30%的供体与受体ABO 血型不合［4-5］。若能广泛开展ABO 血型不相容活体肾移植（ABO incompatible living kidney transplantation，ABOi-KT），可以显著增加活体供肾来源。近年来多项研究数据表明，ABOi-KT 术后的人和移植物存活率均与ABO 血型相容活体肾移植（ABO compatible living kidney transplantation，ABOc-KT）相接近［6］。

ABO 血型不相容亲属活体肾移植与ABO 血型相容亲属活体肾移植、公民逝世后器官捐献肾移植围术期治疗、护理有相同之处又各具特点，笔者查阅了大量国内外文献，结合多个移植中心ABO 血型不相容亲属活体肾移植经验总结，提出本规范，以期为ABO 血型不相容亲属活体肾移植的围术期护理提供参考。

1 组建医护一体化移植团队

医护一体化是指医师和护士在平等自主、相互 尊重和信任且具有一定专业知识与能力的前提下，通过开放的沟通和协调，共同决策，分担责任， 为患者提供医疗护理服务的过程［7］。应用医护一体化模式，由移植科主任医师、副主任医师、护士长、高年资移植监护室护士、手术室移植护士、麻醉师、院感监控护士共同组成的医护一体化移植团队，可以最大程度地保证器官移植疗效、减少术后并发症、确保围术期的安全［8］。

2 术前护理规范

2.1 受者护理评估

2.1.1 健康史

2.1.1.1 一般情况：包括年龄、性别、婚姻和职业，女性患者月经史、生育史和哺乳史等。

2.1.1.2 既往史：评估患者肾病的病因、病程及诊疗情况，尿毒症发生的时间和治疗经过，血液或腹膜透析治疗的频率和效果等；心、肝、肺、脑等其他器官功能是否良好；有无心肺、泌尿系统、糖尿病、精神病等病史；有无手术及过敏史等。

2.1.2 身体状况

2.1.2.1 症状与体征：全身主要评估患者的生命体征、营养状况，有无水肿、高血压、贫血或皮肤溃疡等；是否还有排尿及尿量等。局部主要评估肾区有无疼痛压痛、叩击痛；疼痛的性质、范围和程度；动静脉造瘘侧及其肢体局部情况，中心静脉置入透析管情况。

2.1.2.2 辅助检查：除术前常规实验室检查、各种培养（尿、咽拭子和血液等）及影像学检查外，还应评估供、受者之间相关的免疫学检查情况，如供、受者血型是否相符、人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）配型相容程度、淋巴细胞毒交叉配合试验及PRA 检测结果，尤其是体内预存的ABO 血型抗体滴度水平。

2.1.3 感染性疾病评估

2.1.3.1 评估患者有无致病微生物的感染，以及患者对致病微生物的免疫能力：① 病毒感染状态评估：巨细胞病毒、EB 病毒、乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒。② 细菌感染状态评估：菌血症、结核感染。③ 真菌与寄生虫感染状态评估：根据患者所生活地域的病原流行情况，了解患者有无皮肤、口腔、肺部等的真菌感染。④ 疫苗接种状态的评估：了解以往接种疫苗的情况，并同时对患者身体的相应免疫力进行评估。

2.1.4 心理-社会状况

2.1.4.1 评估患者既往有无精神、心理疾病史，有无药物滥用史，家族中有无精神和心理疾病史及药物滥用史；是否恐惧手术、担心手术失败，患者及其家属对肾移植手术、术后并发症、术后治疗和康复等相关知识的了解及接受程度，患者社会、医疗支持体系以及对肾移植手术的风险、肾移植所需高额医药费用的承受能力；对移植医护人员的信任度等。

2.1.4.2 心理评估量表：应用临床症状自评量表（SCL-90）、Zung 抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）进行患者相应心理评估。

2.1.5 护理风险评估

2.1.5.1 压力性损伤风险评估：应用Braden 量表、Norton 量表、Waterlow 量表等多种成熟的压力性损伤风险评估工具，判断患者发生压力性损伤的风险，其中Braden 量表在全球应用较广泛。

2.1.5.2 静脉血栓风险评估：采用Caprini 血栓风险评估表、Padua 血栓风险评估表、Autar 血栓风险评估表进行动态评估和筛查，采取预防措施，防止静脉血栓发生。

2.1.5.3 营养评估：建议采用 Nutritional Risk Screening 2002（NRS-2002）营养风险筛查工具评估营养不良风险，进行营养支持。

2.2 护理措施

2.2.1 皮肤、肠道准备：皮肤准备范围为上起自肋弓，下至大腿上1/3，两侧至腋后线；术前淋浴，预防皮肤感染，保证皮肤清洁。术前12 h 禁食、 4 h 禁饮，给予清洁灌肠。

2.2.2 物品、药品及环境准备：术前准备免疫抑制剂、抗菌药物、血液制品、凝血因子、凝血酶原复合物及抢救药品等。术前1 d 监护室内物体表面使用500 mg/L 含氯消毒液擦拭，应用紫外线灯管照射消毒或空气净化器净化空气。手术当日再次进行监护室内物表及空气消毒。有条件的医院将患者安置于空气层流设备的洁净监护室。

2.2.3 营养支持：对于存在营养不良风险或营养不良的患者，由医生、护士、营养师共同制定营养干预计划。对患者及其照顾者进行饮食指导，鼓励患者进食低钠、优质蛋白、高碳水化合物、高维生素饮食，必要时遵医嘱行肠内、外途径补充营养， 以改善患者的营养状况和纠正低蛋白血症，提高手术耐受性［9］。

2.2.4 护理风险防范：应用快速康复理念，进行术前禁食水管理、呼吸功能锻炼、有效咳嗽咳痰训练、床上排便训练、术前体位训练。静脉血栓预防：建议低危患者采取基本预防；中危患者采取基本预防和物理预防，并根据病情需要遵医嘱采取药物预防；高危和极高危患者在病情允许的情况下，三种预防方法联合使用。

2.2.5 血浆置换护理：ABOi-KT 受者术前处理的中心环节是尽可能清除体内抗A、抗B 血型抗体，以避免发生超急性排斥反应（hyperacute rejection，HAR）［10］。ABOi-KT 术前去除血型抗体的方法主要有：血浆置换（plasma exchange，PE）、血浆双重滤过（double plasma exchange，DFPP）和血浆免疫吸附3 种处理方式。应用DFPP 会去除绝大多数凝血因子，特别是纤维蛋白原，故现在一般与 PE配合使用，以减轻由此造成的凝血功能紊乱综合征和低蛋白、低灌注综合征［11］。因此，要严密监测血浆置换并发症的发生并及时处理。

2.2.5.1 枸橼酸所致的低钙血症：主要表现为口唇与远端肢体皮肤麻木，严重者有肌肉痉挛及心律失常。预防和治疗措施为在开始治疗后15 ～20 min静脉注射10%葡萄糖酸钙注射液或氯化钙注射液10 ～20 ml（注射时间超过15 min），每1 h 可重复1 次。

2.2.5.2 出血倾向：白蛋白置换液消耗凝血因子，短期内多次置换，往往加重凝血机制的减退， 因此对于有高危出血倾向的患者及时补充1 000 ～ 2 000 ml 新鲜冷冻AB 血浆，密切观察有无颅内、消化道、鼻腔、牙龈、皮肤等出血表现。

2.2.5.3 过敏反应：通常出现在新鲜冷冻AB 血浆输注过程中，主要表现为寒战、皮疹、发热和低血压。在血浆置换之前，遵医嘱应用抗过敏药物如皮质类固醇、异丙嗪、肾上腺素等，可降低严重程度和发生率。

2.2.5.4 低钾血症：白蛋白溶液中不含钾离子，对有低钾的患者更应引起注意，每1 个血浆量置换后血钾浓度大约可降低25%，低钾血症偶尔会并发心律失常，遵医嘱补钾并观察患者神志意识变化、肌力情况，必要时给予心电监测。

2.2.6 免疫抑制剂使用护理：ABOi-KT 术前1 周开始使用经典三联免疫抑制治疗，与ABOc-KT 相比，ABOi-KT 受者术后30 d 可采用相同的免疫抑制方案［11］。术前4 周开始使用利妥昔单抗。首次输注利妥昔单抗时会出现输注相关综合征，表现为低血压、发热、寒战、荨麻疹、支气管痉挛、舌或喉部肿胀感（血管性水肿）、恶心、疲乏、头痛、瘙痒、呼吸困难、呕吐、颜面潮红等，严重输注反应通常出现在利妥昔单抗输注开始后的30 min ～2 h 之内。

使用利妥昔单抗时主要护理措施包括：① 宣教指导，向患者讲解药物的作用和疗效以及可能会出现的不良反应。② 输注相关综合征护理，护士熟练掌握利妥昔单抗药物的作用机制、使用方法以及副作用，使用微量泵精确控制输注速度，给予心电监测，加强巡视，密切观察患者的生命体征变化，准备好抢救物品药品。③ 发热反应护理，患者出现寒战，给予保暖，保证患者舒适度，患者体温超过38℃，立即通知医生，遵医嘱用药。

2.2.7 凝血功能紊乱的监测与护理：由于大多 ABOi-KT 受者肝功能正常，很多移植中心在PE 和 DFPP 后，常以白蛋白作为替代液，由此可能导致血小板减少，凝血因子丢失［12］。因此要密切监测活化部分凝血活酶时间（active partial thrombo-plastin time，APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、 纤 维 蛋 白 原（fibrinogen，FIB）、D- 二 聚 体和血小板数量及功能，从而反映内源性和外源性凝血情况。

术前常规检测PT、APTT、血小板、D-二聚体、血浆钙离子浓度，血浆处理过程中必须监测凝血功能。血浆处理时、处理后24 h 内或移植72 h 内应高度注意可能出现的消耗性凝血功能紊乱和（或）血栓性微血管病［13］。

2.2.8 抗体滴度的监测：ABOi-KT 术前和术后均应监测抗A IgG、抗A IgM、抗B IgG 和抗B IgM 血型抗体。术前分别在配型时、接受免疫抑制剂前后、接受利妥昔单抗前后、PE 和（或） DFPP 前后监测抗体滴度［14］。

2.2.9 心理护理：针对肾移植患者在术前普遍存在迫切型、迟疑型、恐惧型等复杂的心理反应，首先加强护患交流和情感支持，建立良好的护患关系。每天责任护士针对患者最为关心的问题与患者进行谈话，耐心听取患者感受并答疑解惑，给予心理支持。因ABO 血型不相容亲属活体肾移植术前需要应用免疫抑制剂并进行血浆置换等处理，术前处理与常规肾移植有不同之处，移植团队做好解释工作，列举亲属活体肾移植的优点，以消除受者心理负担，讲述国内外成功案例，增强手术信心。

3 术后护理规范

3.1 受者术后评估

3.1.1 术中情况：与医生沟通了解术中血管吻合、出血、是否输血及输血量，术中补液种类、量，移植肾植入部位，是否病肾切除，麻醉情况。

3.1.2 术后生命体征是否平稳，尤其心率、血压、中心静脉压（central venous pressure，CVP）变化；刀口与引流情况，护理风险评估；移植肾功能，尤其尿液颜色、性质和量；移植肾区局部有无肿胀和压痛等。

3.1.3 评估有无术后并发症

3.2 术后护理

3.2.1 病情观察

3.2.1.1 生命体征监测：每小时测量1 次，尤其关注心率、血压变化；术后体温＞38℃，评估是否发生排斥反应或感染。

3.2.1.2 监测尿量和出入量变化：保持尿管引流通畅、妥善固定、防止扭曲受压；监测并记录每小时尿液的量、颜色、性状；术后3 ～4 d 内，尿量维持在200 ～500 ml/h 为宜；多数患者肾移植术后3 ～4 d 内出现多尿，每日尿量达5 000 ～10 000 ml，为多尿期；当尿量＜100 ml/h，警惕移植肾发生急性肾小管坏死或急性排斥反应。准确记录24 h 出入水量，防止水、电解质平衡紊乱，保持出入量平衡，保证血容量，预防心功能不全发生。

3.2.1.3 观察刀口情况：有无红、肿、热、痛及分泌物，保持刀口敷料清洁干燥；观察并记录腹腔、髂窝引流管引流液的色、质、量，引出血性液 体＞100 ml/h，提示有活动性出血；观察移植肾局部有无压痛。

3.2.2 合理补液：遵循“量出为入”的原则， 多出多入、少出少入。根据尿量和CVP 及时调整补液速度与量，保持出入量平衡。一般当尿量＜200 ml/h、200 ～500 ml/h、500 ～1 000 ml/h和＞1 000 ml/h 时，补液量分别为等于尿量、尿量的4/5、2/3 和1/2；24 h 出入水量差额一般不能超过1 500 ～2 000 ml；当血容量不足时加速扩容。

3.2.3 消毒隔离：做好基础护理，进行深呼吸功能锻炼，痰液黏稠者给予雾化吸入。做好监护室空气、物体表面消毒工作。

因患者服用大量免疫抑制剂和应用血浆置换，导致免疫力低下，为预防感染，实行保护性隔离，监护室禁止探视，医护人员进出房间需洗手戴口罩、穿隔离衣，告知患者外出需戴口罩，做好个人防护，注重个人卫生和正确洗手方法。

3.2.4 药物使用与效果观察：重点是免疫抑制剂浓度监测，定期测定血药浓度，以预防因血药浓度过低或过高而引起排斥反应或药物中毒，在服药前30 min 监测血药浓度谷值，在服药后2 h 监测血药浓度峰值，抽血剂量要准确并及时送检。

3.2.5 护理风险评估与护理：术后患者应做好各项护理风险评估，常用疼痛评估工具有：0 ～5 描述性疼痛量表（语言评分法）（VRS）、分级数字评分法（NRS）、视觉模拟法（VAS）、Wong-Baker 面部表情疼痛分级量表等；非计划拔管风险评估、跌倒坠床风险评估（Morse 量表）、自理能力评估（Barthel量表）；压力性损伤风险评估、静脉血栓风险评估、营养风险评估（量表同前）。应用各种风险评估量表进行动态、全程评估并采取相应的护理干预措施，促进患者快速康复。

3.3 术后并发症观察与护理

3.3.1 ABOi-KT 外科并发症与ABOc-KT 并发症的多少及发生率均没有明显区别［13］。

3.3.2 感染：由于ABOi-KT 通常使用多次血浆处理降低外周血抗体滴度，国内外研究报道，ABOi-KT 受者肺部感染、泌尿系感染、伤口感染、肾盂炎、BK 肾病、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、瘤病毒感染概率高于ABOc-KT［13，15-18］。其中 巨细胞病毒感染发病率较高，主要表现为不明原因的发热、白细胞和血小板减少、全身乏力、酸痛，以及轻度的肝肾功能损害。护理措施以预防为主： ① 遵医嘱预防性使用抗菌药物，保护性隔离， 监测体温、密切观察病情变化，及时发现感染先兆；② 各项操作严格执行无菌原则，做好病室监护室消毒隔离；③ 做好各项基础护理，包括口腔、 会阴部、皮肤、伤口和引流管护理，及时更换敷料。鼓励患者床上活动，按时翻身叩背，雾化吸入， 预防肺部感染；④ 预防交叉感染；⑤ 定期检查血、尿、大便、痰、咽拭子、引流液的培养及药敏， 以早期发现感染病灶；⑥ 一旦出现疑似感染的症状，遵医嘱应用敏感抗菌药物或抗病毒药物，及时有效控制感染。

3.3.3 出血、凝血功能紊乱：因术前反复进行血浆置换，凝血因子、血小板丢失过多或功能异常，以及肝素、枸橼酸钠等抗凝药物的应用，导致受者凝血功能紊乱。

患者常于术后72 h 内发生移植肾血管出血和创面出血，表现为心率增快，血压下降、CVP 降低，血尿、伤口敷料渗血；血常规示红细胞数量及血细胞比容明显下降；伤口引流管引流出血性液 体＞100 ml/h，提示有活动性出血的可能。

外科性术后出血，则行手术止血；凝血因子丢失所致出血，则输入新鲜AB 型血浆、冷沉淀，纤溶亢进致凝血功能紊乱出血，输入新鲜AB 型血浆、冷沉淀和血小板同时使用肝素抗凝［13］。

护理措施包括：密切监测患者神志、生命体征、外周循环、伤口和各引流管引流情况；记录24 h出入水量，观察尿液的颜色、性状和量。为防止血管吻合口破裂，术后平卧24 h，与移植肾同侧的下肢髋膝关节水平屈曲15°～ 25°；禁忌突然改变体位；不宜过早活动下肢，根据病情术后第2 天方可进行床上活动、术后第3 天可下床活动，适度逐渐增大活动量；保持大便通畅，避免腹压增高［19］。

3.3.4 排斥反应观察与护理：由于供、受者血型不相容，术后发生超急性排斥反应、加速性排斥反应、急性排斥反应的几率较大。密切观察排斥反应有无体温突然升高且持续高热，伴有血压升高、尿量减少、血清肌酐上升、移植肾区感、压痛等。

护理措施包括：观察生命体征、尿量、肾功能及移植肾区局部情况，及早发现。发生排斥反应时，遵医嘱正确、及时执行抗排斥反应的冲击治疗，密切观察用药效果。MP 冲击治疗期间应注意观察患者腹部及大便色泽等情况，警惕应激性消化道溃疡的发生。排斥逆转的判断：抗排斥反应治疗后，如果体温下降至正常，尿量增多，体重稳定，移植肾肿胀消退、质变软、无压痛，全身症状缓解或消失，血肌酐尿素氮下降，提示排斥逆转［19］。

3.4 术后心理护理：ABOi-KT 与ABOc-KT 均为亲属活体供肾，一个家庭中两个人同时住院手术、术后暂时无法工作、亲人的陪护等造成了巨大的经济压力，同时担心术后恢复，受者心理普遍存在焦虑、内疚、心理压力大。护士要关注患者的心理情绪，及时给予疏导。可以采用感恩教育方式，给予患者正能量，多鼓励供受双方交流沟通，增进感情，使受者保持良好心态，对亲人、医务人员的付出心存感激，对未来生活充满希望。还可以采取正念认知干预训练能稳定肾移植后患者的情绪并保持积极的心态，可以提高患者的睡眠质量从而提高患者生活质量，促进患者健康的恢复［20］。

3.5 术后自我管理及随访

3.5.1 日常生活：一般术后半年左右可恢复工作，但避免强体力劳动。合理安排作息时间，适当进行户外活动，但不可过度劳累，注意保护移植肾， 防止外伤。告知因服用激素者易情绪激动，取得家庭成员理解支持。告知预防感染的重要性，经常洗手，保持口腔清洁和个人卫生。移植术后3 ～6 个月内外出需戴口罩，以避免交叉感染［21］。尽量少到人群密集地区。户外运动时穿鞋子、袜子、长袖衬衫和长裤，避免蚊虫叮咬，避免长时间在阳光下曝晒。

3.5.2 用药方面：增强患者服药依从性，指导患者正确、准时服用各种药物，强调长期、按时服用免疫抑制剂的重要性，不能自行增减或替换药物［22］；不宜服用对免疫抑制剂有拮抗或增强作用的药物和食品。教会患者观察排斥反应的表现和各种药物的不良反应。

3.5.3 饮食方面：应少量多餐，优质高蛋白、丰富维生素、低脂、易消化、低盐及少渣饮食。早期应禁食酸性、高糖水果。避免生冷及刺激性食物。 禁烟酒。进食前食物需经煮沸消毒或微波消毒， 饮食要新鲜。禁止服用增强免疫功能的滋补品。

3.5.4 自我保健：教会患者出院后自我监测，每日定时测量体重、体温、血压、尿量，移植肾区有无胀痛，特别注意监测尿量变化，控制体重，如有异常及时就诊。

3.5.5 定期门诊随访：构建多元化术后随访模式，做好出院前宣教工作，移植中心配备专门随访人员，对患者出院后进行专业指导，建立移植术后微信群、QQ 群，同时开展多种形式的随访。一般患者术后3 个月内每周门诊随访1 次，术后4 ～6 个月每 2 周门诊随访1 次，术后6 个月 ～ 1 年每月1 次。以后根据患者身体状况及医嘱安排随访时间，但每年至少要有2 次门诊随访，如有不适及时就诊。