细菌性肝脓肿的单中心临床特点和病原学分类

马志刚，李智德,李玉鹏，陈伦牮，巴合提·卡力甫，孟 塬，陈 雄

细菌性肝脓肿是肝脏常见的感染性疾病，细菌性肝脓肿的感染途径有胆道、门静脉及肝动脉等，其中经胆道感染最常见[1]。近年来，由于糖尿病发病率的增加、广谱抗生素的滥用、胆道等介入治疗增加及移植患者等免疫抑制剂的使用增多等因素[2, 3]，肝脓肿的病因、病原学组成、临床表现及诊治方法发生了重大的变化。因此，笔者回顾性分析新疆维吾尔自治区人民医院肝胆外科2015-01至2020-01收治的细菌性肝脓肿患者相关资料，探讨肝脓肿患者的临床特点和病原学分类。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集221例细菌性肝脓肿患者资料，纳入标准[4]：(1)有发热、寒战、肝区不适等临床表现；(2)腹部影像学检查符合肝脓肿表现；(3)临床细菌学检查结果阳性；(4)抗菌药物治疗后病灶消退；(5)经皮肝穿刺或外科手术证实。排除标准：(1)寄生虫、真菌及结核分枝杆菌引起的肝脓肿；(2)临床资料缺失。

1.2 方法 回顾性收集患者的临床资料，包括年龄、性别、吸烟、嗜酒，基础疾病(胆石症、糖尿病、高血压、恶性肿瘤、腹部手术史等)，临床表现(发热、腹痛、腹泻、休克等)，脓肿特点(脓肿个数、脓肿最大直径)，并发症(肺部感染、感染性休克、胸腔积液、腹腔积液等)，治疗(单纯药物治疗，药物+经皮穿刺引流，药物+经皮穿刺引流后腹腔镜下肝脓肿切除术)，脓液细菌培养结果，临床结果(治愈，死亡)。将细菌性肝脓肿病例分为肺炎克雷伯组和非肺炎克雷伯组，分析两组之间的基础疾病、临床表现及并发症等临床资料，分析肺炎克雷伯组的危险因素。

2 结 果

2.1 一般资料 233例中12例临床资料部分缺失，最终纳入221例进入本研究，男144例，女77例。平均(56.3±14.6)岁，平均住院(11.9±7.2)d。发热病例共179例，占81.0%，腹痛病例95例，占43.0%。脓肿的直径集中于5～10 cm，占62.9%，平均为(6.6±2.7)cm 。全部病例中，肝脓肿脓液细菌培养明确为肺炎克雷伯菌90例(肺炎克雷伯菌组)，其他细菌培养阳性50例(非肺炎克雷伯菌组)，未检测病例和阴性81例。见表1。

2.2 两组病例特点 肺炎克雷伯菌组与非肺炎克雷伯菌组比较。(1)基础疾病方面：肺炎克雷伯菌组患糖尿病的比例和嗜酒生活习惯的比例更高，而非肺炎克雷伯菌组高血压病例和既往有手术史病例的比例更高，差异有统计学意义；(2)脓肿大小方面：直径<5 cm的肝脓肿中，非肺炎克雷伯菌组比例更高，直径在5～10 cm的肝脓肿中，肺炎克雷伯菌组比例更高，两组比较有统计学差异；(3)治疗方面：单纯药物治疗中，非肺炎克雷伯菌组比例更高，药物联合经皮穿刺引流治疗中，肺炎克雷伯菌组比例更高，两组比较有统计学差异；(4)并发症方面：肺炎克雷伯菌组发生感染性休克的比例更高，差异有统计学意义。而性别、临床表现和脓肿数量在两组之间无统计学差异(表2)。

表1 221例细菌性肝脓肿临床资料分析

2.3 肺炎克雷伯菌肝脓肿的危险因素分析 将表2中的有统计学差异的因素“糖尿病”“高血压”“既往手术史”“嗜酒”作为变量，进行logistic回归分析。“糖尿病”和“嗜酒”是肺炎克雷伯菌肝脓肿的独立危险因素(P<0.05，表3)。

表3 肺炎克雷伯菌肝脓肿危险因素的Logistic回归分析

3 讨 论

细菌性肝脓肿既往最常见的致病菌为大肠埃希菌和链球菌[5]，近些年来，已经转变为肺炎克雷伯菌[6]。本研究中，最常见的致病菌是肺炎克雷伯菌(40.7%)，其次是大肠埃希菌(8.6%)，与部分文献相符[7, 8]。本研究中，细菌性肝脓肿好发于中老年人，且男性多于女性，有糖尿病、高血压、既往有手术史和嗜酒的病例发病率更高。抗菌药物的广泛使用和胆道等管道介入性操作或手术的增加，导致细菌性肝脓肿的发病率逐年提高[9, 10]。

本研究提示，细菌性肝脓肿的治疗，需要早期诊断，早期使用足量的抗菌药物治疗可明显减少并发症的发生，待肝脓肿完全液化后，绝大部分都需要介入或外科干预才能治愈。而腹腔镜下切除肝脓肿最为最后的选择，彻底清除脓肿，从一定程度上避免了复发[11, 12]。在抗菌药物的使用中，近些年，耐药的肺炎克雷伯菌的出现[13, 14]，对于肺炎克雷伯菌导致的肝脓肿的治疗提出了新的挑战。

肺炎克雷伯菌导致的肝脓肿与非肺炎克雷伯菌肝脓肿的在临床特点方面存在异同。既往研究表明，肝移植、糖尿病及恶性肿瘤是细菌性肝脓肿的危险因素[15]，糖尿病群体的机体糖代谢紊乱，损伤中性粒细胞的吞噬作用，促进病原体的生长，从而间接影响肝脏的功能[4, 16]。笔者在治疗肺炎克雷伯肝脓肿合并糖尿病病例时，联合内分泌科、营养科控制血糖和营养支持，综合全面治疗。对于合并糖尿病的肝脓肿患者，控制血糖至关重要。

本研究第一次发现嗜酒是肺炎克雷伯菌肝脓肿的危险因素。嗜酒一方面显著降低患者的全身和肝脏区域的免疫，虽然肝脏是“免疫特惠”器官[17]，但是从胃肠道吸收的营养进入门静脉血流增加了肝脏区域感染的机会；另一方面，嗜酒导致患者肝脏区域出现酒精性脂肪肝、酒精性肝硬化等肝脏病理性改变，患者肝功能受损，更易发生肺炎克雷伯菌肝脓肿[18-20]。本研究2例眼内炎均为肺炎克雷伯菌导致，是侵袭性肝脓肿的表现，其中1例患者永久失去了视力。内源性眼内炎最早在1986年被报道[21]，是侵袭性肺炎克雷伯菌的严重并发症，病情进展迅速，后果严重，即便肝脓肿得到治愈，视力只有手动感或光感，甚至导致失明或摘除眼球[22]。

本研究具有一定的局限性，首先为单中心的回顾性研究，样本量有限；其次，只收集肝胆外科的肝脓肿的病例资料，未收集其他科室的病例资料，且不同科室在细菌性肝脓肿的诊治过程中有所不同，有待进一步收集本院全部的细菌性肝脓肿病例的资料进行深入分析。最后，本研究为回顾性研究，部分患者资料缺失未纳入，对于结果具有一定的影响。总之，细菌性肝脓肿是近年来逐渐增加的肝脏感染性疾病，目前，肺炎克雷伯菌是最常见的致病菌。糖尿病和嗜酒是肺炎克雷伯菌肝脓肿的独立危险因素，肺炎克雷伯菌肝脓肿需要早期外科干预联合药物治疗。