1例发热性溃疡性Mucha-Habermann病伴 多重耐药菌感染患者的护理

厉 励，高迎霞*

（中国医学科学院皮肤病医院，江苏 南京 210000）

发热性溃疡性Mucha-Habermann病(FUMHD,febrile ulcernecrosis Mucha-Habermann disease)是急性痘疮样苔藓样糠疹的重症亚型,临床罕见。暴发前为急性痘疮样苔藓样糠疹皮损,之后皮损泛发，表现为红斑、丘疹、水疱、溃疡、坏死、结痂等,伴持续发热,全身系统受累,死亡率较高[1]。2018年12月本院收治1例FUMHD继发多重耐药菌感染的患者,现将护理报告如下:

1 临床资料

患儿,男,10岁,因“躯干、四肢红斑、丘疱疹伴痒2周”于2018年12月6日入院。查体：T36.9℃,P84次/分,R18次/分,BP120/83 mmHg。头皮、躯干、四肢见红色丘疹、丘疱疹,部分皮损中央可见坏死、结痂。入院后过敏原筛查:s-IgE：62.5 Ku /L,t-IgE：吸入物混合：0.69 Ku/l-1级。病理活检初步诊断为:急性痘疮样苔藓样糠疹。予甲泼尼龙20 mg/d、阿奇霉素静滴,环孢素口服,辅以护胃、抗组胺及外用药治疗,皮损逐渐蔓延；入院15 d后发热,细菌培养+药敏提示金黄色葡萄球菌,多重耐药,予头孢唑林钠静滴,维德思口服抗病毒治疗,体温恢复正常；入院23 d皮损无缓解,加用人免疫球蛋白17.5 g/d静滴,甲泼尼龙40 mg/d静滴,期间再次发热；入院第28 d更换环孢素为甲氨蝶呤（MTX）7.5 mg/w静滴,皮损较前缓解,未发热,停用抗病毒及抗生素治疗,激素逐渐减量；后予甲氨蝶呤5 mg/w静滴两周出院。经50天治疗,患者皮疹较前消退,局部见新生瘢痕,手足散在结痂,病情好转。出院诊断：FUMHD。

2 护 理

2.1 多重耐药菌的防护

置患者于单间病房,门口及床头卡挂隔离标识；床边置消毒洗手液,血压计、听诊器、体温计等固定专用；房间空气消毒2次/日,30 min/次,地面、物体表面用500 mg/L含氯消毒液擦拭,2次/日；分泌物及皮屑垃圾焚烧处理,污染的床单、病员服入双层医疗垃圾袋,注明“多重耐药菌感染”及菌种,先消毒再清洗；换药时戴手套、穿隔离衣,治疗、护理集中进行；接触传播是多重耐药菌的主要传播方式[2],接触患者前后必洗手。

2.2 发热护理

鼓励适当多饮水,物理降温,遵医嘱予日夜百服宁口服,测体温。密切关注出汗、虚脱症状,及时擦干汗液,更换衣裤、床单被套,保暖,防止受凉。监测、维持水电解质平衡。

2.3 皮肤护理

每日复方尿囊素洗剂外用洗澡,2次/d，保持腋下、腹股沟外展,肿胀阴囊处予3%硼酸洗液湿敷,15～20 min/次/d,硅油乳膏、维E乳膏保湿。多发丘疱疹,直径＜1cm、疱液较少,勿刺破皮肤,保持疱壁完整。破溃皮损处予金霉素软膏涂抹。结痂后勿强行撕剥,较厚痂皮使用金霉素软膏软化,躯干四肢红斑处予复方曲安奈乳膏外用,2次/d,头皮皮损处使用醋酸氟轻松擦剂,2次/d。输液治疗时,止血带下垫多层无菌纱布,输液固定用无菌纱布加弹力绷带,减少胶布的刺激。密切观察皮损的变化,发现异常及时汇报医生。

2.4 用药护理

为避免MTX外渗引起局部组织坏死,静脉给药时选择静脉留置针,用生理盐水作引路,确认针头在血管内后滴注甲氨蝶吟。MTX用药前查血、尿常规、肝肾功能,指标符合再给药。用药后,关注体温,保持口腔卫生,多饮水。该患者在使用MTX1周后,查血生化示谷丙转氨酶188 u/L,谷草转氨酶71U/L,遵医嘱暂停甲氨蝶呤使用一周,加用甘草酸苷、易复善保肝治疗,一周后复查肝功能较前缓解。

2.5 饮食护理

给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂饮食,避免食用辛辣刺激、海鲜食物,多食蔬菜水果,保持大便通畅；高热时给予流质、半流质饮食,适当多饮水；甲氨蝶呤的使用及肝功能异常会影响食欲,宜选择少量多餐；低盐、低糖饮食。

2.6 心理护理

由于病情反复,病程长,责任护士评估患者及家属心理状况后,主动向其讲解疾病及用药的相关知识,针对性的给予帮助、指导。情感上多次给予关心,以取得患儿及家属的信任,消除不良情绪反应。

2.7 出院指导

嘱患者避免受凉感冒,忌辛辣刺激性食物；避免搔抓、烫洗皮肤；遵医嘱用药,激素类药物不可随意减药或停药,并需定期观察其不良反应,及时就医；定期门诊随诊。

3 体 会

多重耐药菌是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。由多重耐药菌引起的感染具有复杂性、难治性等特点,可导致患者的住院时间延长,治疗费用增加,病死率升高[3]。FUMHD病人正常皮肤防御屏障受损,皮损范围广泛,创面经久不愈,治疗过程中需使用糖皮质激素、免疫抑制剂,易导致皮损创面并发多重耐药菌感染[4]。对于FUMHD患者,应尽可能给予单间隔离,在医疗和护理过程中严格执行消毒隔离及手卫生制度,做好皮肤创面的护理,防止或减少院内感染的发生。FUMHD治疗过程复杂,通常会使用激素和免疫抑制剂等多种方法联合的方式,要注意预防和观察药物不良反应的发生。同时,应重视对病人及家属的心理护理,及早做好病人的心理建设。FUMHD罕见而严重,目前临床尚无特效疗法,临床护理经验也相对缺乏,需待进一步研究和积累。