对心脏电复律的研究与分析

朱瑞刚，杨 红，崔立苗

（青岛大学附属医院介入手术室，山东 青岛 266003）

1 直流电复律与交流电复律

1.1 直流电转复

直流电的大小与方向是不会随着时间而发生变化，正电荷在经过电阻后，由高电势处流至电势处。首先对除颤仪中高压电容器进行充电，在达到所设置势能后，在数秒钟之内突然释放至患者心脏，让进行复律。由于将除颤仪的电脉冲宽度、电能以及电压控制在一定的范围之内，因此较为安全[1]。

理论上来讲，由于电流传导速度十分快，只要确保心肌细胞能够瞬间除极化就行，基本上与正负极之间并无太大关联。在除颤仪上，标有“STERNUM”字样则表示电极板为阳极；标有“APEX”字样则表示电极板为阴极。单相波的除颤仪，其释放的是电流脉冲是单向的，电流是由心底流至心尖；双相波的除颤仪所释放的电流脉冲是两个方向，提示改变电流的方向同样可以除颤。目前，大多数新型除颤仪均为双相波，不需要区分正极与负极。与除颤仪的正负极相比，电极板位置则更为重要，既要确保电流能够刚好通过患者心脏，实现理想除颤效果，还要降低电流对患者其他部位所造成的损伤。当除颤仪在出厂的时候，都会标记左右，且说明书中也有说明，因此建议按照厂家的相关说明进行操作。依照不同的放置位置，将阴极电极（APEX）放在患者心尖部或者是左前胸，将阳机电板（STERNUM）放在患者后背或者是右胸[2]。

1.2 交流电转复

交流电的大小与方向，会随着时间而进行周期性的变化，一般情况下，每秒会变化100次，其中频率为50HZ，不需要区分正极与负极。传统除颤仪是通过工业交流电来进行直接除颤的，由于无法对发放电量进行控制，容易对患者心脏造成损伤，并且常常会发生触电死亡现象，故而目前已不再使用。

2 同步电复律与非同步电复律

2.1 同步电复律

易损期的起点与止点都在T波上，心电图中的表现是在T波顶峰前30ms（大约在T波升支之后的2/3），这个点上需要较少电量就能够诱发室颤，并且在心室缺血的时候，诱发室颤需要的刺激能量低于正常心脏。为了有效避免诱发室颤，需要采取程序来控制除颤仪，防止电流释放在心室易损期。实际上“同步”指的是电流释放与R波刚好同步，应用特殊电子装置对QRS波群进行自动检索，将R波用来触发电流脉冲发放，使得放电在R波降至或者是R波开始之后的30ms之内，即心室不再应期当中，避免对心室造成刺激而引发室颤。将除颤仪上“同步/SYNC”按钮按下时，是先将除颤仪自动搜索程序启动，对心电图R波进行搜索，这个时候若除颤仪具备监护工鞥呢，则在每个主波上都可能看到一个小点。在按下除颤仪上的“放电”按钮之后，除颤仪是不会立刻就释放出电脉冲，而是要与R波进行同时放电。故而，所谓的同步前提在于能够清楚分辨T波与R波。

2.2 非同步电复律

实际上，非同步电复律指的是室颤时，无QRS波、无心动周期，不需要与心室易损期避开，任何时候都能够通高能电脉冲，不必应用R波来启动除颤仪。在除颤的时候即立即放电，从而为抢救争取时间。若此时除颤仪处于同步状态下，是无法对QRS波进行识别，即不能放电[3]。

3 电极板的放置位置

在除颤仪中都应当配备电极板，大多数电极板都是大与小各一对，其中大电极板适合成人使用，小电极板适合儿童使用，而电流板位置能够对除颤成功或失败造成影响。因此，两个电极要让心脏处在电流路径中心处，从而保证电流可以从整个心脏穿过。在进行体外电复律的时候，电极板位置共有四种：①第一种为前侧位：在患者右前臂锁骨放置一个电极板，与胸骨靠近，但是不与其重叠。需要注意的是，不可将电极放置在患者胸骨上面，防止降低除颤时的放电能量，之后在患者心尖放置另一个电极板，这两块电极板见的距离应当不超过10cm，该方式具有快速、便利等等特点，可在紧急电击除颤时应用；②第二种为前-左肩胛位置，在患者右前臂锁骨放置一个电极板，在其背部左肩胛放置另一个电极板；③第三种为前-右肩胛位置，在患者心尖部放置一个电极板，在其后背右肩胛角放置另一个电极板，注意要避开患者脊柱；④第三种为前后位，在患者左肩胛下放置一个电极板，在其胸骨左缘的第4个肋间放置另一个电极板[4]。

4 心复律成功的影响因素

4.1 能量选择

在应用电复律除颤的时候，心肌上能量的分布并不均匀，而为了让心肌能够得到充足的负极能量，就会实施高能除颤脉冲，然而这样做不但会导致患者出现疼痛感，而且还会造成患者心肌受到损伤，故而应当应用低能量除颤仪[1]。通过利用计算机的多点同步标测技术，有关人员设计出了能够一种低能量除颤器，它能够准确测量出实际的放电能量，还可以对放电脉冲宽度进行灵活调节，可跟进不同除颤对象而得到最佳放电脉冲宽度，以此来降低除颤能量。

4.2 电波类型

据相关文献显示，与单相波相比，双相除颤波在除颤强度较低的情况下，能够有效延长心肌动作的电位时程，进而使用低电击强度来降低心肌离散度，促使心脏电活动恢复至正常节律。在输出能量为超过100J时，双相波成功除颤率比单相波成功率高，大约为2倍；当输出能量在100J时，双相波成功除颤率已接近于100%，然而单相波只有输出能量在200J时，才能够达到接近于100%的成功除颤率。故而得出在除颤时，双相波成功除颤率高于单相波这一结论[5]。