椎动脉形态学异常对后循环短暂性脑缺血发作症状持续时间的影响

金戈，王军伟，陈亮，杨涌涛，郑方硕，张余，展群岭

TIA是临床上常见的脑缺血事件，在所有脑缺血事件中，约30%的TIA和轻型卒中发生于后循环供血区域，其中后循环TIA约占所有TIA患者的25%[1-2]。有研究表明，椎动脉发育不良和迂曲等先天性形态学异常与后循环缺血事件的发生存在一定相关性[3-7]，但是椎动脉形态异常是否导致后循环TIA缺血性卒中风险的增加目前尚不明确。ABCD2评分量表是临床上用于评估TIA后发生缺血性卒中风险的最常用工具之一，该量表中症状持续时间延长与TIA后卒中风险的增高有关[8-9]。本研究的目的在于探讨椎动脉狭窄/闭塞、发育不良、迂曲及起源异常等异常形态对后循环TIA症状持续时间的影响。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2015年10月-2018年3月在中国科学院大学重庆仁济医院（重庆市第五人民医院）神经内科住院治疗的后循环TIA患者。纳入标准：①符合后循环TIA诊断标准[10]；②完成全脑DSA或头颈部CTA检查。排除标准：①前循环TIA；②严重心脏疾病合并血流动力学异常；③良性阵发性位置性眩晕、基底型偏头痛、梅尼埃病、前庭神经元炎、晕厥和癫痫等易误诊为后循环TIA的疾病；④病历资料记录不全者；⑤患者或家属拒绝DSA或CTA检查。

根据ABCD2评分量表中症状持续时间的长短，按＜10 min、10～59 min和≥60 min将入组患者分为3组。收集患者性别、年龄、高血压病、高脂血症、糖尿病、吸烟史、饮酒史、前后循环和锁骨下动脉血管狭窄率≥50%等临床资料，分析上述资料在3组间的差异。前循环血管狭窄（狭窄率≥50%）分析范围包括颈总动脉、颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉的主干及主要分支，后循环血管狭窄分析范围包括椎动脉、基底动脉和大脑后动脉。

1.2 研究方法

1.2.1 头颈部血管检查 使用大平板血管造影成像系统（Allura xper FD20，荷兰Philips）进行DSA检查，CTA检查使用Brilliance 64排128层螺旋CT（荷兰Philips Medical Systems）完成。CTA原始图像通过飞利浦Extended BrillianceTM工作站处理并实现头颈部动脉三维容积再现。非离子型对比剂使用碘海醇（江苏扬子江药业）或碘帕醇（上海博莱科信谊药业）。若部分患者高龄或存在较高的对比剂肾病发生风险，对比剂则使用碘克沙醇（上海通用电气药业）。DSA和CTA检查前，患者或家属均签署知情同意书。

1.2.2 头颈部血管影像学分析 在飞利浦DSA或CTA工作站下由两名独立的高年资神经内科医师对DSA影像及CTA三维重建影像进行分析，对于二者分析结果不一致的病例，则由放射介入科高年资医学影像专业医师进行分析评判，上述医师对患者的临床资料均不知情。所分析的椎动脉形态异常指标包括动脉粥样硬化性闭塞或狭窄（狭窄率1%～99%）、仅一侧椎动脉迂曲（一侧迂曲）、双侧椎动脉均迂曲（双侧迂曲）、一侧椎动脉优势而对侧发育不良（一侧优势）、一侧椎动脉优势同时合并该侧椎动脉迂曲（一侧优势合并迂曲）及椎动脉起源异常。由于椎动脉在穿行寰枢椎横突孔及入颅时均存在明显的生理迂曲，故本文中椎动脉迂曲定义为椎动脉的V1～V2段（即椎动脉起始部至进入枢椎横突孔处）存在2个及以上的迂曲折角[11]。一侧椎动脉优势为对侧椎动脉发育不良，管径较优势侧明显纤细（椎动脉直径≤2 mm，或两侧椎动脉直径比≤1∶1.7），或未延续至基底动脉而移行为小脑后下动脉[12-13]。椎动脉起源异常定义为椎动脉未从同侧锁骨下动脉发出，而起源于主动脉弓或颈总动脉。动脉狭窄率计算公式为[14]：狭窄率=（1-狭窄段最窄直径/狭窄远端正常直径）×100%。

1.2.3 统计学方法 所有数据均使用SPSS 20.0软件进行统计学处理。符合正态分布的连续性变量使用进行描述，组间比较使用单因素方差分析。分类变量以频数（%）描述，由于症状持续时间为有序变量，故3组间单因素分析使用Kruskal-Wallis秩和检验。将单因素分析中具有统计学差异和临床上可能有分析价值的变量纳入多因素Logistic回归方程中进行多因素分析，以TIA症状持续时间为因变量，其中持续时间＜10 min赋值为0，10～59 min赋值为1，≥60 min赋值为2。根据OR和95%CI分析椎动脉形态异常与后循环TIA症状持续时间的关系。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料和椎动脉形态异常的组间比较研究共纳入符合入排标准的TIA患者237例，年龄范围为28～87岁，平均61.10±11.63岁，其中男性89例（37.6%），女性148例（62.4%）。症状持续时间＜10 min有109例（45.99%），10～59 min有71例（29.96%），≥60 min有57例（24.05%）。结果显示，男性、椎动脉和基底动脉狭窄率≥50%在3组间差异有统计学意义，而前循环、大脑后动脉和锁骨下动脉狭窄率≥50%差异均无统计学意义。椎动脉形态异常中未发现有椎动脉闭塞或缺如患者，在其亚型的组间比较中，椎动脉粥样硬化性狭窄在3组间的差异具有统计学意义（P=0.004），而一侧迂曲、双侧迂曲、一侧优势、一侧优势合并迂曲和起源异常均差异无统计学意义（表1）。

2.2 多因素Logistic回归分析 将单因素分析中具有统计学差异的变量及具有临床意义的潜在混杂因素纳入Logistic回归方程中进行多因素分析。结果显示椎动脉粥样硬化性狭窄（OR2.500，95%CI1.381～4.525，P=0.002）和基底动脉狭窄率≥50%（OR12.066，95%CI1.446～100.668，P=0.021）是后循环TIA症状持续时间延长的独立影响因素，而椎动脉一侧迂曲（OR0.989，95%CI0.453～2.163，P=0.979）、双侧迂曲（OR1.128，95%CI0.512～2.485，P=0.765）、一侧优势（OR1.072，95%CI0.517～2.225，P=0.851）、一侧优势合并迂曲（O R1.1 3 4，9 5%C I0.405～3.176，P=0.811）和起源异常（OR0.798，95%CI0.198～3.213，P=0.751）均与后循环TIA症状持续时间延长无明显相关性（表2）。

3 讨论

椎动脉形态学异常包括椎动脉狭窄、闭塞、迂曲和先天性变异，其中先天性变异主要包括椎动脉发育不良、走行异常、起源异常和窗式变异等几种情况[15]。形态学异常中以椎动脉狭窄、闭塞、迂曲和一侧椎动脉发育不良而对侧优势在临床上较为常见，椎动脉走形异常、起源异常和窗式变异则相对较为少见。本研究纳入病例中未发现椎动脉闭塞/缺如、走行异常和窗式变异，而所有椎动脉起源异常均为左侧椎动脉从主动脉弓上直接发出，占所有患者的比例为3.8%，该患病率较为接近日本学者所报道的5.8%[16]。有研究认为，椎动脉狭窄病变、迂曲和发育不良等形态异常与后循环缺血性卒中的发生有关[17]，而椎动脉发育不良与卒中的病变范围和严重程度并无相关性[18]。即使如此，上述椎动脉形态异常是否导致后循环TIA的卒中风险增高目前仍不明确。

症状持续时间是TIA卒中风险评估工具ABCD2量表的重要评分项目之一，相对于前循环TIA，肢体偏瘫和失语在后循环TIA中较为少见，故症状持续时间在后循环TIA的ABCD2分值中所占的比重较前循环TIA更高。由于TIA症状持续时间与卒中风险呈正相关[8-9]，故本研究提出假设：椎动脉形态学异常为导致TIA症状持续时间增加的影响因素。考虑到可能存在前循环盗血的因素参与后循环TIA的发病机制中而影响症状持续时间，故将前循环中度以上血管狭窄病变同时纳入进行多因素分析。根据多因素Logistic回归的分析结果，椎动脉形态学异常中仅椎动脉粥样硬化性狭窄与后循环TIA症状持续时间具有明显的相关性，此外，基底动脉中等程度以上的狭窄（狭窄率≥50%）也是TIA症状持续时间延长的独立影响因素。其原因考虑为椎动脉和基底动脉作为后循环的主干，其狭窄病变易导致较持久的血流动力学障碍，而大脑后动脉作为后循环的末端分支对近端血管供血影响不大。至于锁骨下动脉，在无锁骨下动脉盗血的情况下，其狭窄病变对后循环供血的影响也不如椎动脉或基底动脉明显。虽然有研究认为椎动脉迂曲和发育不良等形态异常与后循环TIA或卒中的发生可能有关，但本研究并未显示其与TIA症状持续时间的延长有关。其原因考虑TIA症状持续时间长短与脑组织低灌注的持续时间和程度密切相关，而椎动脉迂曲、发育不良及起源异常可能并没有普遍参与到后循环低灌注的发病机制中。此外，尽管理论上前循环盗血可导致后循环TIA的发生[19]，但本研究结果显示前循环狭窄并不是导致后循环TIA症状持续时间延长的影响因素。

综上所述，椎基底动脉粥样硬化性狭窄是导致后循环TIA症状持续时间延长的原因之一，而椎动脉迂曲、发育不良及起源异常与症状持续时间尚无确切关联。但仅考虑症状持续时间是不充分的，由于后循环TIA的症状体征与前循环TIA有较大差异，故有学者认为ABCD2评分并不适用于评估后循环TIA的卒中风险[19-22]。除症状持续时间和动脉粥样硬化性狭窄外，探索更多影响后循环TIA卒中风险的因素，进一步完善更适合后循环TIA卒中风险的评分方法，乃至加强后循环缺血性卒中的一级预防是非常有必要的。

本研究的局限性在于可能还有微栓子栓塞、持续性脑低灌注等其他因素影响后循环TIA的症状持续时间，由于未进行常规TCD微栓子检测和头颅CT/MRI的灌注成像检查，故对于该研究的结果可能存在一定的影响。此外，纳入患者中椎动脉形态异常亚型的样本量较少，也可能造成本研究结果的一定偏倚，还需要在加大样本量的基础上进一步探索。

【点睛】本研究发现，在椎动脉形态学异常中，椎动脉狭窄是导致后循环TIA症状持续时间延长的独立影响因素，该结果对临床上卒中的防治工作具有一定借鉴价值。