肝移植术后继发脑白质脱髓鞘的诊疗和护理

王迪，王曼曼，李爱改，万英英（郑州大学第一附属医院肝移植病区，河南 郑州 450052）

肝移植术是目前终末期肝病及肝功能衰竭患者最有效的治疗手段［1-2］，但肝移植术后，患者常发生以脑桥或大脑白质脱髓鞘为病理特征的中枢系统脱髓鞘疾病，约占所有肝移植术后中枢神经系统并发症的8%～10%［3］。脑白质脱髓鞘是一种罕见的中枢系统脱髓鞘病变，由多瘤病毒种属中的JC病毒在体内激活所致，其中以获得性免疫缺陷综合征最为常见，约85%的脑白质脱髓鞘患者都存在获得性免疫缺陷综合征［4］。脑白质脱髓鞘临床表现复杂，当以周围神经系统症状表现时，易误诊为免疫抑制剂引起的精神症状，早期不易发现， 而以中枢神经系统表现时，患者的预后往往较差，病死率较高，是威胁患者生命的一大难题［5］。因此，早期发现脑白质脱髓鞘并给予准确、高效的诊疗和护理对患者提高早期生存率和长期的生活质量十分重要。目前，国内关于脑白质脱髓鞘的相关报道较少，偶见少数的报道也多是以病例报告的形式体 现［6-8］，缺乏系统的归纳和总结。因此，本研究就脑白质脱髓鞘的临床表现、辅助检查、治疗及护理的相关研究做一概述。

1 脑白质脱髓鞘的诊疗

1.1 临床表现：发生脑白质脱髓鞘的患者多呈亚急性或慢性起病，临床表现复杂多样，曲凯等［9］对我国既往报道的肝移植受者继发中枢神经系统脱髓鞘疾病进行回顾性分析发现，在31 例脑桥中央髓鞘溶解患者中，神经系统症状出现频率从高到低依次为瘫痪（48.4%）、意识障碍（32.3%）、假性球麻痹（29.0%）、癫痫（22.6%）、闭锁综合征（19.4%）、精神障碍（16.1%）和眼球运动障碍（6.5%）。而国外研究则指出［10］，脑白质脱髓鞘患者以意识淡漠和行为异常最为多见，其他表现包括精神错乱、感觉异常、步态异常、失忆、痴呆等。在数天或几周内，由于损害区域不断扩大或出现新的受损区，患者会出现新的神经系统症状，同时早期的症状也逐渐恶化。随着疾病进展，若损害皮质脊髓束，会出现软瘫，可以进一步发展成为痉挛性锥体束征阳性的偏瘫或四肢瘫，而几乎所有的患者都会有局灶性癫痫的发生，其中部分患者进展为癫痫大发作，常提示疾病处于持续恶化阶段，预后 不良［11］。

1.2 辅助检查

1.2.1 实验室检查：目前，尚缺乏与脑白质脱髓鞘相关的特异性实验室检查指标。因脑白质脱髓鞘多发生在移植肝功能不良时。因此，因内环境紊乱、水电解质及酸碱平衡失衡、代谢产物蓄积等导致的各项指标均表现异常。何迪等［12］对60 例脱髓鞘患者进行的回顾性分析发现，血常规检查白细胞增高16 例，中性粒细胞比值增高12 例，脑脊液检查压力48 例正常，12 例轻度升高〔最高250 mmH2O（1 mmH2O ＝0.098 kPa）〕，白 细 胞 数 增 高13 例 （30×106/L ～50×106/L），蛋白增高7 例（0.45 ～ 0.9 g/L）。国外研究也指出，脱髓鞘患者脑脊液检查结果多为阴性，变化并不明显，只能见到轻度的淋巴细胞增多和蛋白水平升高，另以聚合酶链反应法对脑脊液中JC 病毒进行定量可以获得良好的诊断效能［13-14］。

1.2.2 影像学检查：无论是脑白质脱髓鞘的诊断、评估疾病发展及疗效过程，影像学检查均是重要的手段。在疾病早期，CT 检查表现为双侧脑白质不对称的非增强低密度灶样损害，极易漏诊，应结合临床症状、电解质和血药浓度的变化。在10 ～14 d 后重复行CT 检查可帮助确诊。磁共振成像（magnet resonance imaging，MRI）是脑白质脱髓鞘的首选检查，用于早期诊断较CT 检查更敏感［15］。其典型的表现为其病变部位在T1WI 上呈现对称性低密度信号影，在T2WI 及FLAIR 序列呈高密度信号影，病灶边界清晰，绝大部分病灶发生于皮质下白质区，少部分延伸至深部脑白质或者皮质区，病灶形状多种多样，典型表现常为环形或蝴蝶样［16］。此外，在临床症状完全消失后，MRI 的变化并不会完全消 除，在DWMRI 上可发现脑桥中央的高密度影， 可能会持续数月甚至更长［17］。

1.2.3 病理学检查：病理学活检仍是确诊脑白质脱髓鞘的“金标准”，最基本的病理学表现为中枢神经系统的髓鞘、少突神经胶质细胞轴突遭到破 坏［18］。大体标本可见白质区内的灰色散在病灶及非出血性软化区即为脱髓鞘表现，大脑皮质、脑膜及深部灰质结构基本正常。显微镜下表现为轴突细胞脱髓鞘特征性改变，含有多形态大细胞核的巨大异型星形细胞以及边缘受损的大而深染的少突神经胶质细胞［19］。

1.3 治疗：目前尚无针对脑白质脱髓鞘的有效治疗，临床中通常以控制感染、营养支持、维持循环、稳定内环境、调整免疫抑制剂、改善脑代谢药物等对症支持为主［6］。文献报道，移植术后并发脑白质脱髓鞘的患者可首选降低或撤除免疫抑制药物作为治疗方案［20］。西多福韦是一种阿糖胞苷类似物，动物实验显示其具有抗多瘤病毒的作用，被认为是高选择性抗多瘤病毒药物［21］。近来有研 究［22-23］表明，在降低或撤除免疫抑制药物的同时辅以西多福韦治疗肾移植术后脱髓鞘获得了良好的效果，在肝移植术后并发脑白质脱髓鞘的效果仍有待进一步确定。但是，无论是调节或移植免疫抑制剂，还是其他支持类治疗，均应以延长患者生存期为主要前提，降低肝移植物丢失的 风险。

2 脑白质脱髓鞘的护理

2.1 针对相关因素的的护理干预

2.1.1 合理控制高血压：血压是维持颅内血流的重要因素。一般情况下，脑血管自动调节功能可维持正常的脑血流灌注，但有一定限制，若移植术后血压持续升高或波动太大均可诱发脑出血或脑梗 死［24］。护士须密切监测肝移植围手术期患者的血压变化，根据医嘱合理使用降压药，但降压速度不能太快，血压应在4 ～6 h 内逐步降至正常［25］，并根据血压变化，及时调节降压药的速度和剂量，尽量达到平稳降压。

2.1.2 缓慢纠正低钠血症 肝移植患者术前常存在血钠偏低，需根据病情，缓慢纠正低钠血症。如血 钠水平＜120 mmol/L 可采用3%的高渗盐水进行补钠，首次补钠量约为1/3，补钠过程要循序渐进，24 h 纠正幅度要低于15 mmol/L，48 h 纠正幅度低于18 mmol/L，一般3 ～5 d 为一个疗程［26］。同时观察输液后的反应，观察晶胶渗透压、水电解质平衡及血尿素氮等代谢产物的变化，调整补 液量。

2.1.3 营养支持：研究指出，肝移植术者常存在营养不良，最注重要为缺乏B 族维生素，使得神经细胞膜髓鞘磷脂合成、脂肪酸合成异常，髓鞘变性、退化，导致神经细胞脱髓鞘病变［27］。肝移植术后继发脑白质脱髓鞘患者营养支持的重点为患营养摄入量及患者进食、咀嚼和吞咽的能力［28］。为满足机体每日需要量，根据患者情况选择经口进食和鼻饲的肠内营养途径。在遵医嘱静脉输注大剂量B 族维生素等制剂营养神经的同时，遵循由少到多的原则，急性应激期能量供给83.68 ～ 104.6 kJ/（kg·d），应激及代谢稳定期后，能量供给增加至125.52 ～146.44 kJ/（kg·d）；经鼻饲管肠内营养患者，以营养泵匀速滴入，容量由少至多，首日500 ml，2 ～5 d 内达到全量。首日输注速度20 ～50 ml/h，如患者无腹痛、腹泻等胃肠道症状，次日起逐渐增加至80 ～100 ml/h，温度以38 ～40℃为宜［29］。泵入肠内营养过程中，患者取30 ～45°半卧位，护理人员密切观察有误反流、误吸、呛咳发生。

2.2 严密观察病情：脑白质脱髓鞘常发生于肝移植术后3 ～11 d［16］。因此，在术后早期，责任护士每小时巡视患者1 次，在严密观察患者生命体征变化的同时，着重观察患者的精神、神经系统症状。如出现异常情况及时向医生汇报，尽早配合影像学检查明确诊断。同时室内光线适当调暗，操作轻柔，保持安静，减少声光等刺激。

2.3 精神行为异常的护理：脑白质脱髓鞘临床表现复杂，主要为周围神经系统症状和中枢神经系统表现［5］，需给予针对性的护理。护理人员加强对患者家属的健康教育，告知护理工作的重要性，取得 患者家属的配合，多与患者交流，对患者尊重和理解，使家属能给予患者更好的心理支持，同时对患者进行适当的约束和保护，避免发生其他意 外［12］。对于突发癫痫的患者，应立即去枕平卧，头偏向一侧，将裹缠纱布的压舌板或开口器置于上下臼齿之间，同时松开衣领裤带，吸痰保持呼吸通畅，使用约束带适当固定四肢，防止患者自行拔出管道，在约束带内垫一层棉垫，松紧以能伸进一指为宜，并对患者家属做好解释工作。

2.4 后遗症的护理措施

2.4.1 肢体功能锻炼：根据患者的病情及肌力等级，早期给予个体化的肢体康复训练。以由被动到主动，时间由短到长，频率由少到多为康复原则，早期康复主要以保持肢体功能位和关节被动运动为主，急性期予良肢位摆放，床头抬高15°～30°［8］。膝关节下方置小枕头使腿微屈，协助被动运动，每天4 次，每次15 min；使用充气式压力泵进行双下肢治疗，每天3 次，每次30 min，预防下肢静脉血栓的形成。遵医嘱给予理疗，每天1 次，每次40 min。2.4.2 吞咽及语言功能锻炼：嘱患者端坐，喝下 30 ml 温开水，观察所需时间和呛咳情况，评估吞咽障碍等级,根据结果，如为可疑或异常，制定个性化的吞咽咀嚼功能锻炼，循序渐进，从2 ～3 ml流质开始，逐渐增加进食量［29］。对于无法进行语言沟通的患者，制定语言训练计划，每天4 次，每次 10 ～15 min，从单字、单词开始，教会患者发音，配合图谱、日常用语沟通手册、写字板等，加强发音清晰度和节奏的训练［30］，并指导家属掌握相关方法，以辅助进行语言功能训练。

2.5 使用免疫抑制剂的护理：为预防和治疗排斥反应，肝移植后需长期服用免疫抑制剂，高浓度免疫抑制剂有明确的神经毒性作用，可损害颅内血管床导致血管痉挛及微血管损伤，引起弥散的脑白质损害，与脑白质脱髓鞘有关［31］。因此，指导患者正确服用免疫抑制剂，做到剂量准确、时间准确十分重要。患者在服药期间应严密监测免疫抑制剂的血药浓度，避免血药浓度过高诱发脑白质脱髓鞘。同时，做好患者及其家属的解释工作，告知其免疫抑制剂引起的精神症会随着药物的减量逐渐减轻，直至好转［32］，增加其康复信心。

2.6 并发症的预防性护理

2.6.1 预防肺部感染：因手术时间长、损伤大、 术后使用激素、免疫抑制剂等因素，肝移植患者易发生肺部感染。保持室内通风，采用空气净化系统对病房急进行消毒，每日1 次空气培养。继发性患者因咳嗽反射减弱甚至消失，痰不易咳出，吞咽反射减弱，需严格采取保护性隔离措施，保持呼吸道通畅，采用雾化吸入和药物化痰进行预防，及时清除气道分泌物。

2.6.2 预防急性肾衰竭：肝移植术后早期急性肾功能衰竭的危险因素众多，如原发病、术中失血、 术后感染、使用免疫抑制剂等［33］。严格记录24 h尿量，密切观察患者意识、神智、精神变化及每小时尿量，及时与医生沟通，尤其注意患者在意识丧失及癫痫发作期间肾功能情况，注意血肌酐及尿素氮变化。指导患者摄入优质蛋白，同时安慰、鼓励患者，以消除紧张、焦虑等不良情绪。

3 小 结

脑白质脱髓鞘是肝移植术后较为严重的神经系统并发症，病死率很高，发病机制仍不十分明确，主要依赖于临床症状、MRI、CT 及病理等进行诊断［34］。目前，该病尚无针对性的治疗方案，其治疗方法以对症治疗为主，因此，疾病的预防更为关 键［35］。医护人员应更加重视患者早期表现出的精神和神经系统症状，及时给予对症处理，避免移植术后并发症的发生，提高患者的存活率和生活 质量。