肝移植术后并发移植物抗宿主病护理方案的研究进展

刘军娜，王靖（天津市第一中心医院器官移植中心，天津 300192）

移植物抗宿主病 （graft versus host disease，GVHD） 由Billingham 在1966 年第1 次提出，是供体免疫活性细胞对受体细胞抗原的一种反应［1］。GVHD发生也可以偶发于血液制品输注后或实体器官移植后 ，如胰肾移植 、小肠移植、心脏移植、肺脏移植和肝移植［2-3］。实体器官移植术后GVHD 是由Starzl 等［4］在1984 年第1 次报告。肝移植术后GVHD 的发生由Burdiek 等［5］在1988 年首次报道。众所周知目前GVHD 分为细胞性和体液性两种［6］。体液性GVHD 以自限性溶血为主要表现，细胞性GVHD 以破坏性的多器官免疫反应为主要表现［7］。肝移植术后发生GVHD 病例则很少见，发病率仅为0.1%～2%［8］，而且早期缺乏具有特征性的临床表现，诊断比较困难 ，其所表现出的临床症状可以被误诊，如用药后的不良反应或某些病毒的感染。目前缺乏有效的治疗措施，预后非常差，患者一旦确诊常死于重症感染或与重症感染引起的多脏器功能衰竭，病死率高达85%以上［9］。患者肝移 植术后，护士要密切观察患者的每个细微变化， 早发现、早诊断，为诊断、治疗和护理提供证据。由此可见，护士在肝移植术后并发GVHD 患者的诊断、治疗、护理中起重要的作用［10-11］。

1 肝移植术后GVHD 的发病机制

1966 年，Billingham 确 定 了 发 生GVHD 的 3 个必需具备的条件：① 供体移植物必须含有免疫活性细胞。② 受体必须表达供体不存在的组织抗原。③ 受体必须不能启动有效的反应来破坏植入的供体细胞［1］。如果具备了以上条件那么在免疫抑制或免疫缺陷受体接受含有免疫活性供体细胞的组织或实体器官，含有白细胞的血液制品、骨髓或实体器官移植物带有的过客白细胞，即抗原提呈细胞（antigen-presenting cells，APC），包括树突状细胞、单核-巨噬细胞、T 细胞和B 细胞,它们是移植物中主要的MHC Ⅱ类抗原表达细胞,对移植物的排斥起重要作用，发生GVHD 的风险极高。Sachstein近期提出在Billingham 的标准中再增加一条，即趋 化因子介导的、激活的供体T 细胞向靶组织的转运［12］。上面提到的发生GVHD 的3 个必需具备的条件同样适用于肝移植术后并发GVHD。使用 冷器官保存液灌注后，预计仍有1×109～ 1×1010的供体淋巴细胞存在于供肝的门静脉和肝实质 中［13］。患者在肝移植术后第1 周，这些淋巴细胞可在外周血和器官中检测到［14］。供体淋巴细胞植入受体中，识别宿主组织抗原为外来抗原，对宿主组织产生反应［15］。也就是说，如果供体和受体免疫系统的力量平衡失衡，倾向于供体，供体淋巴细胞激活，则导致GVHD 的发生。虽然肝移植术后GVHD 的确切发病率仍不明确，但是不同的文献报道其发生率为0.1%～2%［16-18］。Yuksekkaya 等［19］报道在供体至少错配一个HLA-A 和B 抗原时， 患者GVHD 的发病率高达22.2%。

2 GVHD 的临床表现

肝移植术后GVHD 的临床表现包括皮疹（躯干 及四肢）、发热（体温＞39℃）、腹泻、全血细胞减少症（白细胞＜1.0×109/L），发病后期出现心动过速，心率＞120 次/分，休克血压，血压＜ 90/60 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa）。肝移植术后比较特殊的是，供肝不是GVHD 攻击的靶器官，因为移植肝脏和GVHD 免疫活性细胞都来自于 供体［16］。

3 GVHD 的治疗措施

肝移植术后GVHD 常给予大剂量激素冲击疗法，减少或停止使用免疫抑制剂，使用巴利昔单抗，静脉给予血管活性药物、强效抗菌素，静脉注射人血免疫球蛋白，皮下注射集落刺激因子促进血细胞生成，并给予静脉营养支持。

4 GVHD 的护理

4.1 发热的护理

4.1.1 临床表现：体温高达39.0℃以上，高热难退。

4.1.2 护理措施：患者严格卧床休息，给患者创造干净、安静、空气流通的病室环境，发热期间严密监测体温变化，护士应每4 h 监测一次体温，绘制体温表，了解体温变化的特点，发热时间、热型及其他不适等，并记录体温变化与用药的关系，降温 主要使用冰袋物理降温，用无菌治疗巾包裹冰 袋［20］，冰袋尽量放置在没有皮疹、皮损的部位，及时更换冰袋和降温部位。遵嘱按时留取血、尿、痰、引流液等化验标本，在使用抗菌药物前留取血培养，作为使用抗菌药物的依据。根据检验结果与感染引起的发热相区别。物理降温无效时遵嘱给予降温药物，但要注意不要在短时间内大幅度降温［21］。 并且密切观察患者的出汗量及尿量，保持电解质平衡，避免因大量出汗而出现脱水的情况。随时协助患者更换潮湿的衣服、床单位，保持床单位的清洁干燥舒适。

4.2 皮疹的护理

4.2.1 临床表现：皮疹一般首发于颈部、前胸， 指压褪色、疼痛，继之胸部、腹部、四肢出见大量皮疹，颜色逐渐加深，部分融合成片［22］，融合成片的皮疹最终使皮肤表面松解、剥脱，严重时累及全身［20，9］。

4.2.2 护理措施：严密监测皮疹发生的时间、最先出现的位置及先后顺序、面积、颜色、进展的先后顺序及消退情况，皮疹消退后，仔细观察表皮有无脱屑、破损、结痂、色素沉着等。保持患者衣物清洁、宽松、柔软、床单位清洁干燥无渣，随时湿式清扫剥脱的皮屑；为患者修剪指甲，勿抓挠皮肤。每日使用清水清洁皮肤，禁用酒精、碱性肥皂及各种化学性清洁用品刺激皮肤。由于患者需要严格卧床，使用气垫床保护皮肤，鼓励并协助患者每2 h 变换体位一次，动作轻柔，避免推、拖、拉、拽。有皮疹的部位不能使用冷热刺激、黏贴胶带及静脉穿刺，深静脉置管处使用水胶体敷料固定，如发现穿刺处有渗血或渗液要随时更换水胶体敷料。

4.3 消化道的观察及护理

4.3.1 临床表现：肝移植术后并发GVHD 患者早期可出现腹泻和消化道黏膜溃疡［22］，随着激素药物的应用和消化道出现的免疫反应应答，患者表现为呕血、便血。

4.3.2 护理措施：密切观察口腔黏膜溃疡的位置、数量、大小，根据咽拭子培养结果选择细菌敏感的漱口液清洁口腔，进餐后使用碳酸氢钠溶液漱口，保持口腔清洁，有真菌感染时使用制菌霉素混合蜂蜜涂于溃疡处，溃疡疼痛明显时，使用利多卡因溶液涂患处，口唇部外涂医用无菌石蜡油，防止口唇干裂出血，口唇结痂患者鼓励使用吸管进食饮水。患者出现吞咽困难时遵医嘱暂禁食，给予静脉高营养治疗。患者出现腹泻及便血时，应密切观察并记录腹泻的次数、大便的颜色、性质和量，准确记录24 h 出入量，遵嘱留取标本送检，观察有无电解质紊乱，出现异常及时纠正，腹泻后及时协助患者清理，动作要轻柔，使用材质较柔软的成人湿巾给予清理，注意保护患者隐私，清理后使用温水清洗臀部及会阴，用柔软的纸巾吸干水分后，在臀部均匀的喷涂赛肤润喷剂。遵医嘱给予止泻剂及肠道菌群调节剂。

4.4 预防感染

4.4.1 临床表现：肝移植术后并发GVHD 患者抑制了骨髓造血系统，全血细胞下降，尤以白细胞下降为重，加之胃肠道黏膜屏障受损导致菌群失调，增加了机会感染的机会。感染是肝移植术后并发GVHD 患者死亡的主要原因，预防、治疗感染是挽救患者生命的关键。

4.4.2 护理措施：转至单间病房，使用层流床进行保护性隔离，防止交叉感染。做到专人专护，禁止亲属探视。接触患者前后要用速干手消毒液洗手，患者及其专人陪护要佩戴帽子、口罩，准备一套患者的专属餐具，清水洗净后要进行餐具消毒，患者 衣物在保持清洁干燥的情况下要进行每日更换， 每天开窗通风2 次，每次30 min，保持病房空气新鲜、流通，病房内物体表面和地面用500 mg/L 含氯消毒液擦拭，2 次/ d，护士进行护理操作时严格执行无菌技术操作。遵嘱正确使用集落刺激因子药物以激发骨髓增生，必要时进行血浆、血小板等血制品的输注改善凝血功能。

4.5 营养支持的护理：患者因口腔黏膜破溃、疼痛、张口困难，给予吸管饮水，进食温热、少渣、低纤维、无刺激性的流质，少量多餐，入量不足时遵医嘱辅以静脉高营养治疗。

4.6 心理护理： 肝移植手术复杂、病程长、费用高，患者及家属对治疗缺乏信心，护士对患者和家属要耐心、细心心理疏导，告知患者病情的发展过程，鼓励患者，使患者用积极的心态面对眼前的困难，家属与医护密切配合，使患者感受到来自家人的关爱、支持、鼓励，使患者放下心理重负，树立战胜疾病的信心。医护在帮助患者树立信心的同时也应使患者了解到最坏的结果，帮助患者树立积极的人生观、价值观、生死观［23］。

5 小结与展望

肝移植术后并发GVHD 的发生率虽然低，但病 程凶险、病死率高，患者死亡原因多是由于发生重症感染和多器官功能衰竭。因其缺乏特异性的临床表现，对于早期出现的症状护理人员应严密观察，仔细辨认，以便及时发现，早预防、早治疗，利用现有的医疗条件改善肝移植术后并发GVHD 患者的生存率，提高生存质量。