二期皮片移植联合VSD负压吸引治疗阴囊撕脱伤

王海清，刘飞飞，张 盈，刘文明

(滨州医学院附属医院烧伤整形外科，山东 滨州，256600)

由于阴囊外露、皮肤移动性大、深浅筋膜间结合疏松的解剖特殊性,较易受强力牵扯造成皮肤撕脱伤。这种损伤常常对病人生理和心理造成双重伤害，在修复的时候不仅要注重美观，还要考虑睾丸生精功能的恢复和保护。既往临床一般采用植皮法、皮瓣法、皮下包埋法治疗阴囊撕脱伤。单纯皮片移植常因缝合固定皮片困难而成活率低；皮瓣修复可影响正常生精功能。包埋法对术后生活影响较大，且面临多次手术的问题。自2017年9月至2018年9月，滨州医学院附属医院烧伤整形外科通过一期清创后外用湿润烧伤膏，二期自体全厚皮片移植联合VSD 负压吸引技术治疗阴囊撕脱伤患者 8例，有效提高了皮片成活率，最大程度上恢复了阴囊外观及功能。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本组共8例患者，年龄23-45岁，平均32岁，其中撕脱伤5例、机械伤2例、狗咬伤1例。完全撕脱5例，部分撕脱3例。一期清创后应用湿润烧伤膏，二期采用全厚皮片移植联合VSD 负压吸引6例，中厚皮片移植联合VSD 负压吸引2例。VSD 负压封闭引流装置购于武汉维斯第医用科技有限公司。

1.2 治疗方法

一期清创清除坏死组织、异物等，外用湿润烧伤膏促进创面生长及坏死组织脱落，直至植皮床见嫩红色肉芽生长，无肉眼可见坏死组织，为二期植皮建立良好植皮床。必要时可在腰硬联合麻醉下行阴囊清创+VSD覆盖术以缩短病程。二期在腰硬联合麻醉下，视创面撕脱情况及患者需求选择全厚皮片或厚中厚皮片整张移植。于股内侧或下腹部取整张皮片，并将皮片打孔，利于充分引流，将积血、积液排出。阴囊创面彻底清创止血后将皮片整张移植于术区，皮片与创面无张力紧密贴合后边缘行间断缝合。修剪负压封闭引流敷料使其将阴囊完全包裹，外加生物半透膜覆盖，持续负压吸引，负压值为-120mmHg。术后10天拆除VSD装置，观察皮片成活情况。

2 结果

术后随访6～24个月，平均16个月，效果较满意。移植皮片均一期成活，无明显感染、皮下积液、皮片坏死及瘢痕增生等并发症，且患者睾丸生精功能恢复，性生活正常。术后 6 个月随访，皮片稍有瘢痕增生，颜色、柔韧度尚可，精液检查未明显异常。术后 12 个月随访，阴囊皮肤外观基本恢复正常，阴囊挛缩不明显。术后24个月末次随访，阴囊外观及功能恢复正常，皮肤感觉功能基本达到伤前水平。阴囊松弛下垂,与正常无明显差异,无阴茎勃起疼痛,性生活满意。精液检查正常。阴囊彩超检查未见明显异常。已有3例适龄生育患者生育。

3 典型病例

患者男，24岁，因“阴囊皮肤撕脱伤后20天，坏死结痂并感染5天”入院。患者20天前阴囊不慎被卷入机械中，导致全部阴囊皮肤撕脱，急到当地医院就诊，行撕脱皮肤回植。术后7日出现阴囊皮肤发黑，形成结痂，未行处理，15日后出现局部恶臭伴发热。清理全部痂皮后发现全部皮肤坏死，睾丸肿胀明显，疼痛加重。入院查体：阴囊皮肤全部坏死，上半部分形成黑、厚、硬痂皮，清理痂皮见基底坏死严重，无血运，大量脓性分泌物积聚，下半部分坏死皮肤已清理，附着大量坏死皮下组织，散发恶臭气味，色灰暗。周围皮肤红肿不重，睾丸肿胀明显，触之质硬。入院后完善相关检查，清理坏死组织，可疑变性组织暂时保留（图a）。加强换药外用湿润烧伤膏，培养肉芽生长（图b）。为缩短病程，创造良好的植皮床，以备二期植皮封闭创面，入院7天后行在腰硬联合麻醉下行阴囊清创+VSD覆盖术。术中见阴囊皮肤大部分缺失，表面有肉芽组织生长，睾丸未外露，表面仍有大量坏死组织，分泌物不多，肉芽欠清洁。仔细清创，清理坏死组织及老化肉芽组织，彻底止血。应用双氧水、生理盐水及稀碘伏反复冲洗消毒，放置VSD，持续负压吸引。术后第4天拆除VSD，见创面新鲜红嫩，基底新生肉芽组织清洁，无分泌物，血运良好。继续加强换药，外用湿润烧伤膏促进创面生长（图c）。入院第15天行阴囊皮肤缺损清创+全厚皮片游离移植术+VSD覆盖术。术中见创面肉芽组织新鲜，生长良好，血运正常，表面分泌物不多，仔细清创刮除表面不健康肉芽。双氧水、生理盐水、稀碘伏冲洗消毒。自左股部内侧取全厚皮片，打孔后整张移植于阴囊皮肤缺损处，间断缝合固定，放置VSD材料固定，贴膜持续负压吸引。术后常规应用抗生素5-7天预防感染，术后第7天拆除VSD，见植皮成活良好，皮下无积血积液，边缘无红肿及分泌物，仅阴囊会阴连接处有一小面积创面未愈合，局部加强换药后创面愈合（图d）。患者术后1年复查，阴囊皮肤外观基本恢复正常，阴囊松弛下垂，无明显瘢痕增生，皮肤感觉功能基本达到伤前水平，无阴茎勃起疼痛,性生活满意（图e）。精液检查正常，精液质量分析示:精液量4.2mL；呈乳白色,黏稠度适中,完全液化,液化时间为23 min；精子密度为16×106/mL；精子活动率为56%；精子活力A级占32%；B级占13%；C级占12%；D级占43%。睾丸生精功能恢复正常。阴囊彩超检查示双侧睾丸形态轮廓正常,内部回声均匀,未见明显异常回声,双侧睾丸以及附睾未见明显异常血流信号。

4 讨论

阴囊是一种囊性的皮肤结构，是睾丸的储存容器,有良好的弹性收缩能力,可随温度的变化而松弛和收缩，从而调节阴囊温度。正常情况下，精子生成和存活的适宜温度低于体温 1～2℃。阴囊内温度比腹腔内低 2℃ 左右，较适合精子的生成和存活［1］。正常阴囊的舒缩作用可自行调节囊内温度，维持温度较腹腔低2℃左右。因此，在修复阴囊时要充分考虑这一生理功能，特别是有生育要求的病人。在阴囊修复时，重建阴囊内张力不能太大、温度不能太高，才能最大限度符合阴囊的生理状态。

阴囊皮肤大面积撕脱伤常用的方法有取健康的游离皮片移植法、皮瓣修复法及股部内侧或下腹部包埋法。采用皮瓣重建阴囊,可达到良好的美学效果，不影响患者的性生活，一次手术即可完整覆盖创面，尤其在感染或伤口污染严重无法一期闭合创面时。但重建的阴囊不具备正常阴囊的局部温度调节能力，且皮瓣较正常阴囊皮肤明显肥厚，局部温度升高造成生精细胞凋亡增加[2],精子生成障碍，影响了睾丸的精子发生[3-6]，易降低患者的生育能力。对于青壮年患者，尤其是希望保留生育能力的患者采用此种方式修复应十分慎重；包埋法将睾丸固定在皮下，常因机械性压迫及局部摩擦导致患者疼痛不适,且已有研究证实皮下包埋睾丸会干扰精子的发生［7、8］，同时患者心理负担极大。

Culp 等［9］的研究证实人体股部紧贴皮肤的皮下浅层的温度与正常阴囊的温度相同，而游离植皮修复的阴囊，睾丸正好处于此接近正常阴囊温度的层面，对睾丸的精子发生干扰小。以往有学者担心游离皮片后期挛缩压迫睾丸。然而远期随访尚未见有因皮片挛缩而压迫睾丸的报道，反而移植的皮片阴囊出现松弛［10］。连续追踪随访发现，皮片移植早期有挛缩迹象。随着时间延长,重建的阴囊松弛下垂,外观逐渐接近正常,12个月后外形与正常无差别,性生活不受影响；精液质量分析提示患者的生精功能恢复正常［2］。但以往游离植皮修复阴囊也有局限性。皮片成活对植皮床要求高，创面不能存在明显污染及感染；在创面上缝合固定皮片困难，皮片受力不均，皮片漂浮易坏死；若包扎固定不妥善,皮片易积血、积液，从而导致皮片悬空得不到营养而成活不良，进而导致瘢痕挛缩、外观不良等并发症。我们通过延期行阴囊重建以及应用VSD负压吸引装置等对策应对以上问题。

就诊较晚或感染的病例，睾丸和精索被大量肉芽组织覆盖，精索逐渐回缩，睾丸也因纤维收缩而变硬，常因创面凹凸不平，移植皮片与受区不能紧密吻合而移植失败；同时在肉芽组织上游离植皮，皮片常常出现严重的挛缩导致局部变形或压迫睾丸［9］；大面积撕脱伤或创面污染严重的病例，常因阴囊皮肤微循环血管网破坏致皮片新生血运建立欠佳、局部感染而致皮片坏死［11］。因此对于大面积撕脱伤或伤后就诊较晚,创面污染严重及周围组织挫伤严重的病例，积极修复也难免术后坏死感染，不宜一期行阴囊成形术,而应根据具体情况,一期清创外用VSD负压吸引装置促进植皮床新生肉芽生长,延期行阴囊重建术。这也是给创面一个“缓冲”的时间。由于创伤早期组织坏死界限不明显,一期可暂将可疑变性组织保留，为二期手术时保留尽可能多的植皮床，为皮片成活提供更多的血供。本研究应用VSD负压吸引装置，通过负压将泡沫敷料与移植皮片紧密贴合，形成真空封闭式负压环境，有效固定皮片并保持其均匀受力，利于皮片成活。同时负压吸引及时将渗血渗液及炎性渗出物充分引流，避免了皮下积血、积液的发生，有利于新生肉芽组织的生长，加速创面愈合。另外采用 VSD负压封闭引流技术可有效改善局部血供，减少细菌定植，为皮片成活提供了保证[12]。

总之,在选择应用何种方式修复阴囊皮肤撕脱伤时,要结合患者年龄、生育情况、创面特点综合考虑。对于大面积撕脱伤或伤后就诊较晚、创面污染严重及周围组织挫伤严重的有生育需求的病例，只要阴囊残留的筋膜组织可以将睾丸及精索组织完全包埋,可首选二期全厚皮片游离移植联合VSD负压吸引技术覆盖创面，重建阴囊。

但本研究仍有局限性，研究病例较少，具体方法和疗效仍需在实践中探讨，如负压吸引装置负压值的选择。负压值较大易造成压力性损伤[13]，导致皮片缺血坏死；负压值较小时则无法良好固定皮片，不能充分引流渗出液，皮片易发生坏死。