动脉化静脉皮瓣修复手外伤的围手术期护理

宋美乐，邓 琪，柴洁洁

（焦作市第二人民医院，河南 焦作 454000）

手在人类活动中担任着重要角色，是人体功能最复杂的器官之一。手外伤，特别是手指外伤是外科常见损失之一。因手的解剖结构复发，神经、血管、韧带等丰富，在修复创面同时恢复手指正常功能挑战巨大[1]。动脉化静脉皮瓣作为特殊类型的皮瓣，通过将皮瓣静脉与受区动脉吻合建立血循环以供给皮瓣营养[2]，因其不牺牲动脉，厚薄适中，皮瓣可带肌腱、皮神经等，供区损害小，在手部特别是手指损失修复中具有较多优势。动脉化静脉皮瓣修复手外伤具有明显的临床特点，本研究回顾性分析我院75例患者的临床资料，总结护理经验及重点，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月～2020年1月于我院采用动脉化静脉皮瓣修复的手外伤患者75例作为研究对象。其中男47例，女28例，年龄19～62岁，平均（32.3±17.9）岁，急诊入院64例，愈合后创面缺损修复11例。受伤原因，机械碾压伤33例，重物砸伤17例，热力烫伤14例，切割伤7例，绞伤4例。损伤部位，手指背侧35例，指腹30例，手背部8例，手掌2例。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 手术方法

彻底清创，清除异物，剪除坏死组织。合并骨折者先用克氏钉固定，肌腱断裂者先缝合肌腱。于缺损处游离理想的动静脉神经，以供吻合。动脉以指固有动脉为首选，静脉以背静脉或指腹、掌侧静脉，神经以指固有神经或指背神经。制作创面缺损布样。

首选同侧前臂屈侧偏内或偏外作为供区。在不驱血的情况下上止血带。按布样1:1.1设计皮瓣。皮瓣须有两条并行静脉在纵行轴上均匀分布，内含有前臂皮神经内、外侧分支，皮神经须与一条静脉伴行。顺设计线切开皮肤至筋膜表面，自两边掀起皮瓣，辨别静脉及神经，剥离适当长度后分离。供区创面直接缝合。将皮瓣覆于缺损处重建血流循环。以一条静脉干远端端口与缺损去固有动脉近端吻合，另一条静脉干近端端口与指背或指腹、掌侧静脉远端端口吻合，此为顺行皮瓣。取一条静脉干近端端口与指固有动脉近端断口吻合，另一条静脉干远端断口与指背或指腹、掌侧静脉远端吻合。如指远端无血运，吻合动脉端的静脉远端需与指端指固有动脉远端断口吻合。将皮瓣前臂皮神经内侧前后支或外侧前支两端断口分别于指背固有神经或指背神经两端吻合。后逐层缝合皮肤。

1.3 护理方法

1.3.1 术前护理急诊入院多为突发事件，损失场景刺激患者产生恐慌情绪。接待患者应照顾患者情绪，尽力安抚。向患者仔细讲解相关知识，语速适当放缓。使其了解手术方案及效果，建立恢复信心，消除不良情绪，提高患者的治疗依从性。协助患者完成术前检查，排除手术禁忌。先作供皮区及受皮区皮肤准备，采用超声检测仪探查血管并标记血管位置及走行[3]。

1.3.2 术后一般护理术后继续给予必要的心理护理。加强与患者的沟通，鼓励患者主动反映问题，做好健康宣教。回答患者问题时语气温和，语速勿快，内容有重点，少用医学名词，多用能让患者接受的通俗语言。发动家属的影响力，消除患者的不良情绪，提高其治疗依从性。病房室温23-25℃，相对湿度50%～60%。术区包扎应适度。过紧容易发生动脉供血不足，过松则容易发生肿胀，均可引起血管危象[4]。术后给予烤灯照射治疗，烤灯60W，距离创面30～40cm，创面应用单层无菌纱布遮盖，每次不超过40分钟，视情况照射7～10d。术后忌烟忌酒。术后给予抗痉挛、抗血栓治疗，预防皮瓣坏死。患者术后须长时间卧床，故应防止便秘。饮食应忌辛辣，多食水果蔬菜、粗纤维饮食，练习使用床上便器。如发生便秘，则可顺时针方向按摩脐周及下腹部，促进排便。如仍无改善则给予口服果导片，或开塞露纳肛导泻。

1.3.3 体位护理术后患者需绝对卧床7d，患肢使用石膏托外固定以制动，并用枕头或其他软物抬高10～15cm，稍高于心脏水平，从而促进局部静脉回流，降低肿胀。禁止患侧卧位，以防皮瓣受压牵拉而发生缺血坏死[5]。

1.3.4 疼痛护理疼痛刺激不利于患者病情恢复，其可激发交感-肾上腺系统，释放儿茶酚胺、前列腺素等损伤因子，进而导致血管收缩痉挛，是血栓形成的危险因素。故术后可适当给予口服镇痛药。

1.3.5 皮瓣护理皮瓣护理是本组患者的护理重点。护理人员不但要皮瓣进行全面、细致的观察，还须早期识别和恰当处理不良因素。皮瓣观察分为颜色、肿胀程度、温度及毛细血管充盈反应。大多数游离皮瓣术后血管危象发生于24h内，术后3d发生血管危象低于5%[6]。一般患者术后0.5-3h皮瓣有毛细血管反应，4～6h颜色变为红润。典型游离皮瓣坏死时表现为术后皮瓣即刻红润，数小时后开始肿胀、30h可达严重肿胀，皮色暗紫，出现血疱等，最终坏死。这种坏死原因为皮瓣内血液淤积，静脉回流障碍[7]。超过6h后皮瓣仍未变红润应告知医师处理。毛细血管充盈反应。用棉签压迫皮瓣，松开1～2s后皮瓣颜色转为红色。如反应速度加快，则可能存在回流不畅，如反应缓慢或消失则提示血液循环障碍。皮瓣温度一般与健侧皮肤温度低0.5～2℃，温度过低提示血运障碍、温度过高，并伴有疼痛症状，则提示感染。皮瓣术后48h内每30min观察1次，术后第48-72h每4h观察1次[8]。由深夜迷走神经兴奋性高，皮瓣内血运循环量减少，更容易发生血管危象，故应该重点留意。

1.3.6 并发症处理①皮瓣淤血肿胀，除抬高患肢等常规处理外，还可给予局部缝线拆线、增加引流等处理，但是不宜局部针刺放血。②皮瓣水疱，部分患者可见，分为局限性水疱和弥散性水疱。一般术后2-3d内出现，1周后开始逐渐消退。水疱一般为粟粒状，大小不一。较小水疱不用处理，待其自行消退即刻。水疱过大造成皮瓣张力过大者，可采用1ml无菌注射器抽吸，同时保证水疱表皮完整。③顽固性皮素瘙痒，较为少见，如发生可静脉滴注低分子右旋糖酐。④皮瓣感染则可采用生理盐水冲洗后放置引流管。

2 结果

75例患者术后0.5～3h皮瓣出现毛细血管反应，3.5～6h变红润。术后72h内出现弥漫性水疱3例，局部性水疱1例，均以粟粒样为主，偶见张力性水疱。术后3d内1例患者有轻度淤血、肿胀，于间断拆线、增加引流后好转，并加强换药，最后愈合。所有皮瓣存活。术后3个月随访皮瓣质地柔软，弹性好，耐磨，色泽与邻近组织相似，皮瓣两点辨别觉4-10mm。手指/手活动度可达到健侧75%～100%。

3 讨论

动脉化静脉皮瓣有别于传统皮瓣，属于一种非生理性皮瓣，直接由静脉系统关注，最终由静脉系统回流。动脉化静脉皮瓣供区丰富，可选择前臂掌侧或背侧，足部、小腿等部分，以前臂最为常见。有学者认为动脉化静脉皮瓣具有成活不稳定性[8]。动脉化静脉皮瓣一般性护理与一般生理性皮瓣大致相同[9]。但当其发生肿胀、淤血及水疱后，其防治性护理干预略有不同。赵彬等人将动脉化静脉皮瓣分为三种类型，包括正常型，水疱型和淤血肿胀型。水疱型皮瓣存在术后静脉回流不足，皮瓣灌注充足。动脉化后的静脉内压力明显增高，容易出现短时大量出血，而抗凝处理更促进这种情况发生。此外，水疱应尽量保持完成，水疱破损、表皮缺失后，局部皮肤可发生脱水、干燥，进而增加坏死缝线[10]。对于水疱较大者用无菌注射器抽吸后仍须保留水疱的完整[11]。淤血肿胀型皮瓣则以间断拆线、降低皮瓣张力、增加引流为主，但不宜使用针刺放血，以免造成持续出血。

本组患者的护理难点与重点为对血管危象的判断。了解动脉化静脉皮瓣吻合部位有助于皮瓣血管危象的判断[12]。皮瓣远端区皮肤远离血液穿支，血液供应相对较少，静脉回流阻力较大[13]。故当发生淤血肿胀时，此处最先变化，可作为早起预警症状。在静脉危象早期，因动脉供血尚存在，静脉回流障碍仅表现为皮瓣张力增高，皮瓣颜色、温度、毛细血管充盈时间与其他正常存活皮瓣差异不大。当怀疑静脉回流受阻存在时，可在皮瓣表面以及邻近正常皮肤，用18号针头分别刺血，对比血液颜色与流速[14]。可进一步判断。

此外，本组患者的围手术期护理中应重视心理护理。心理护理贯穿整个围手术期护理[15]。当患者发生损伤后，患者情绪主要慌张、恐惧，此时应尽量安抚，陪同及协助患者完善各项检查是有必要的。部分患者对治疗没有信心，此时可讲述成功案例，帮助患者建立治疗信心。术后患者情绪主要为烦躁，其原因为对病房陌生感、术后疼痛、固定体位等不适。此时除对患者不适感予以针对性处理外，还可尽量获得患者信任，患者讲话应耐心听，对于患者的问题应认真确定其真正目的，多角度询问，以进行更高效护理工作。术后皮瓣发生皮瓣淤血肿胀、水疱后更容易引起患者恐慌，此时应加强巡查次数。同时安慰患者，向患者讲解处理办法及预后，防止不良情绪影响患者预后。舒适护理即在患者住院期间尽量减轻患者病痛，在另一方面可提高患者体验，进而提高其治疗依从性。

综上所述，动脉化静脉皮瓣修复手外伤术后皮瓣观察护理为重点，了解皮瓣血运，掌握血管危象原理可获得更高的护理效率。