超声引导下腹横筋膜平面神经阻滞用于腹膜透析置管术的效果观察
2020-12-07罗莹嘉梁健卓银芳李皇清
罗莹嘉,梁健,卓银芳,李皇清
(梅州市中医医院 麻醉科,广东 梅州 514071)
腹膜透析置管术为临床常用的终末期肾脏疾病替代治疗方式之一。局部浸润麻醉、全身麻醉为常用的麻醉方法,局部浸润麻醉较难提供完善的镇痛、镇静作用,患者术中常常疼痛难忍,严重者可引起心理状态改变;而气管内插管全身麻醉虽可提供完善镇静、镇痛,但终末期肾脏疾病患者因肾脏功能衰竭,药物代谢速率明显减慢,常引起不良反应增加、苏醒延迟等,一定程度上增加了患者的围手术期风险[1-3]。
腹横肌平面阻滞为临床新兴的神经阻滞技术,该技术将麻醉药注入至腹横肌平面,可提供相应阻滞区域肌松、镇痛。随着腹横肌平面阻滞技术的广泛应用,目前临床应用已较为成熟[4-5]。此外超声引导行神经阻滞优势明显,其定位精准、阻滞效果佳。本研究将40 例需行腹膜透析术置管患者进行研究,旨在探讨超声引导下腹横筋膜平面神经阻滞麻醉效果,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2018 年1 月至2019 年10 月梅州市中医医院收治的40 例肾功能衰竭患者,根据采用麻醉方式的不同分为观察组和对照组,每组20 例。纳入标准:①符合腹膜透析置管术治疗指证;②患者及其家属知情同意。排除标准:①美国麻醉医师协会分级V 级;②腹膜功能严重损伤及穿刺处皮肤破损、感染。本研究通过医院伦理委员会批准。两组性别、年龄、体重指数(BMI)及不同原发疾病类型等临床资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。
1.2 方法
1.2.1 对照组 采用插管全身麻醉:插管前诱导用药,咪达唑仑0.05 mg/kg,丙泊酚1.0~1.5 mg/kg,舒芬太尼0.3 μg/kg,顺阿曲库铵0.10~0.15 mg/kg;气管内插管后控制呼吸,继以3.0~8.0 mg/(kg·h)微泵泵注丙泊酚、0.05~0.20 μg/(kg·min)微泵泵注瑞芬太尼及间断静注顺阿曲库铵维持麻醉深度。
表1 两组临床资料比较
1.2.2 观察组 采用超声引导下腹横筋膜平面阻滞麻醉:选取右侧肋缘腋前线处行腹横肌平面阻滞,采用超声仪和高频探头(6~13 MHz)检查注药点,常规消毒皮肤,穿刺部位局部麻醉,使用超声引导平面内技术;用18 G 静脉穿刺针针芯在超声引导下穿刺至注药点即腹内斜肌和腹横肌间的筋膜层,注入生理盐水1 mL,证明生理盐水在筋膜层扩散,随后注入局部麻醉药20 mL(1%利多卡因+0.5%罗哌卡因),注药过程中注意观察药液扩散情况。注药完毕,退出穿刺针。比较两组血流动力学指标,如血压、心率、血管活性药物使用总量及不良反应发生率。
1.3 统计学方法
数据分析采用SPSS 13.0 统计软件。计量资料以均数±标准差()表示,比较用t检验;计数资料以率(%)表示,比较用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组不同时间点的平均动脉压、心率比较
观察组T1、T2、T3、T4及T5不同时间点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)水平高于对照组,且对照组T1、T2、T3、T4及T5不同时间点的MAP、HR 波动水平低于T0时间点(P<0.05)。可见观察组给予药物后血流动力学更稳定,对患者影响更小。见表2。
表2 两组不同时间点的MAP、HR 比较 (n=20,)
表2 两组不同时间点的MAP、HR 比较 (n=20,)
注:1)与对照组,比较P<0.05;2)与同组T0比较,P<0.05。
2.2 两组血管活性药物使用量比较
观察组麻黄素及阿托品用药总量低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组血管活性药物使用量比较 (n=20,,mg)
表3 两组血管活性药物使用量比较 (n=20,,mg)
2.3 两组不良反应发生率情况
观察组不良反应发生率低于对照组,差异有统计学意义(χ2=8.640,P=0.003)。见表4。
表4 两组不良反应发生率情况 [n=20,n(%)]
3 讨论
目前,临床常用腹膜透析置管方式主要有盲穿法、外科直视手术切开法、腹腔镜下置管术等方法。其中,盲穿法因肠穿孔等并发症发生率高已较为少用;腹腔镜下置管术对术者技术及器械要求高,部分医院尚未普及;而外科直视手术切开法因具有操作简单、并发症低等优势,广泛应用于临床[6-7]。需行腹膜透析置管术的患者因肾功能衰竭、麻醉风险大,对麻醉医师要求高,以往局部麻醉限于效果临床已较为少用,全身麻醉常因药物用量及苏醒延迟等不良反应的增加等而增加围手术期风险。
2001 年首次提出髂嵴、腹外斜肌后缘及背阔肌前缘间区域(即Petit 三角),认为将局部麻醉药物注射至此区域可将腹横肌平面阻滞而产生较佳腹壁镇痛、镇静效果[8-9]。解剖学分析,腹壁肌层由腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌组成,而前腹壁皮肤、腹壁壁层由下胸部6 对胸神经及第1 对腰神经支配,神经前支离开椎间孔后传入侧腹壁的肌肉组织形成腹横肌浅面[10]。Petit 三角则作为较易识别、触摸的标志点,将局部麻醉药注射至此三角可同时阻滞神经侧支以达到阻滞前腹壁感觉目的,使手术得以成功实施[11-12]。
以往盲探法穿刺虽可达到一定效果,但部分患者阻滞并不完善。随着超声技术的广泛应用,超神引导下行神经阻滞可行并逐渐应用。国外学者于2007 年应用超声引导下完成腹横肌平面阻滞,同时报道指出因个体化不同存在解剖学变异,单纯依靠突破干评估穿刺位置并不准确,而超声引导下则可达到直视下完成操作目的[13-15]。本研究中,观察组采取超声引导下腹横筋膜平面神经阻滞用于腹膜透析置管术与对照组全身麻醉比较,结果表明血流动力学更为平稳,且辅助用药更少、效果更佳,与前述较为一致。笔者研究过程中利用超声完成神经阻滞具有多方面优势,超声引导下类似于直视下操作,可观察针尖所至位置及药液注射部位及范围,并可及时调整,以达到更佳的效果。本研究仍存在不足之处,如作为小样本单中心研究,纳入病例数较少,且缺乏术后镇痛观察指标,以后在研究中将进一步总结。
综上所述,超声引导下腹横筋膜平面神经阻滞麻醉应用于腹膜透析置管术效果较佳,且安全有效。