舒芬太尼和依托咪酯麻醉对高龄患者麻醉效果、术后认知功能及应激反应的影响

赵欣

（河南省灵宝市第二人民医院疼痛科 灵宝472500）

手术创伤可兴奋下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴及交感-肾上腺髓质系统，刺激神经系统和内分泌系统，引发机体产生一系列应激反应。适度的应激反应可刺激机体提高防御功能以抵御侵害，过度的应激反应则导致机体重要脏器功能损伤，高龄患者机体功能处在不同程度的衰退状态，过度应激易增加围术期风险，增加不良事件发生率，不利于患者手术顺利进行及术后康复[1～3]。因此，给予安全有效的麻醉药物，在维持有效麻醉的同时减轻患者应激反应具有重要的临床意义。本研究以我院行手术治疗的100 例高龄患者为研究对象，旨在比较分析舒芬太尼和依托咪酯麻醉对高龄患者麻醉效果、术后认知功能及应激反应的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018 年3 月～2020 年3月行手术治疗的100 例高龄患者为研究对象，按随机数字表法分为对照组和观察组，各50 例。观察组男31 例，女19 例；年龄75～84 岁，平均年龄（79.60±6.40）岁；体质量指数（BMI）19.52～25.41 kg/m2，平均（22.71±1.06）kg/m2；腹部手术21 例、骨科手术29 例。对照组男30 例，女20 例；年龄76～83岁，平均年龄（79.55±6.32）岁；BMI19.51～25.40 kg/m2，平均（22.74±1.10）kg/m2；腹部手术21 例、骨科手术29 例。两组患者性别、年龄、体质量指数、手术部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入组标准 纳入标准：明确诊断且符合手术指征；为择期手术；患者意识清楚，沟通理解能力正常，受教育程度在6 年以上。排除标准：合并高血压且血压未得到有效控制者；存在肝、肾功能异常者；近期使用过镇痛药物者；对研究用药存在既往过敏史者；合并免疫系统疾病者。

1.3 治疗方法 完善术前准备，观察组患者麻醉诱导依次静脉注射咪达唑仑（国药准字H20143222）0.04 mg/kg、依托咪酯（国药准字H32022999）0.3 mg/kg、罗库溴铵（国药准字H20183264）0.6 mg/kg，观察脑电双频谱指数低于60 后给予喉罩通气，麻醉维持给予维库溴铵（国药准字H19991116）60～80（μg·kg）/h、丙泊酚（国药准字H20123138）血浆靶浓度2 mg/L、瑞芬太尼（国药准字H20113508）5 ng/kg。对照组患者麻醉诱导依次给予微量泵静脉泵入舒芬太尼（国药准字H20054171）3 ng/kg、瑞芬太尼2 ng/kg，静脉注射罗库溴铵0.6 mg/kg，观察脑电双频谱指数低于60 后给予喉罩通气，麻醉维持给予维库溴铵60～80（μg·kg）/h、舒芬太尼0.15（mg·kg）/h、瑞芬太尼3 ng/kg、丙泊酚血浆靶浓度2 mg/L。

1.4 观察指标 （1）两组麻醉效果比较。包括麻醉起效时间、麻醉维持时间、术后完全清醒时间。（2）两组术后认知功能及认知功能障碍发生率比较。采用MMSE 简易精神状态量表进行评估认知功能，低于术前评分2 分，但在24 分及以上，可以认为患者认知功能有所下降，评分在24 分以下则可认为存在认知功能障碍。（3）两组应激反应水平比较。抽取两组入室、拔管后30 min 外周静脉血，采用高压液相色谱-电化学检测法测定去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素（E）水平。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件分析数据，计数资料以率表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，组间采用t检验，重复测量采用重复测量方差分析；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉效果比较 观察组麻醉起效时间短于对照组，维持时间长于对照组，术后完全清醒时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组麻醉效果比较（min，±s）

表1 两组麻醉效果比较（min，±s）

组别 n 麻醉起效时间 麻醉维持时间 术后完全清醒时间对照组观察组50 50 t P 3.43±0.87 1.25±0.12 17.523＜0.05 121.65±12.01 137.40±11.92 6.581＜0.05 27.97±1.02 12.76±1.48 59.835＜0.05

2.2 两组术后认知功能及认知功能障碍发生率比较 术前两组认知功能评分观察组（29.24±5.04）分，对照组（29.27±5.10）分，差异无统计学意义（t=0.029，P＞0.05）；术后1 d 观察组（27.75±4.78）分，对照组（24.17±4.82）分，差异有统计意义（t=3.729，P＜0.05）。术后1 d 观察组未发生认知功能障碍，认知功能障碍发生率为0.00%（0/50），对照组认知功能障碍发生率为10.00%（5/50），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组NE、E 水平比较 入室时两组NE、E 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；拔管后30 min 两组NE、E 水平均较入室时升高，但观察组NE、E 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组NE、E 水平比较（mg/ml，±s）

表2 两组NE、E 水平比较（mg/ml，±s）

拔管后30 min NE E对照组观察组组别 n 入室时NE E 50 50 t P 364.24±25.79 365.02±24.37 0.155＞0.05 88.41±19.15 88.63±20.03 0.056＞0.05 590.82±21.63 507.96±18.43 21.429 0.000 149.87±15.60 113.64±17.82 11.228 0.000

3 讨论

高龄患者由于全身器官、组织细胞退行性改变，在进行手术治疗时需严格进行麻醉管理，尽量维持高龄患者适合的血压及心律，注意防止缺氧或二氧化碳潴留、血压异常波动、水电解质紊乱、儿茶酚胺增高等因素诱发心律失常[4～5]。此外，高龄患者胸肺顺应性相对较差，麻醉诱导及维持药物量掌握难度较高，在诱导期及清醒期更易出现血流动力学波动，诱发各种并发症及意外发生，加上老年患者机体内脂肪比例相对较高，脂溶性麻醉药分布容积相对较大，且肝、肾对药物的代谢能力降低，可延长药物半衰期，影响术后苏醒[6]。

认知功能是人类高级神经活动，包括学习、语言、运动、推理等。手术和麻醉刺激易诱发认知功能障碍（POCD），可能与手术创伤、麻醉药物等造成机体应激反应的产生，导致NE、E 等血浆应激激素水平上升及机体出现炎症性非特异性免疫反应，破坏机体内环境稳定，激发免疫级联反应，促进炎症介质大量分泌和释放，增加认知功能障碍发生风险[7]。认知功能障碍一般术后4 d 内发生，临床表现为意识、认知、精神运动异常等，也包括焦虑、人格变化、精神错乱等，严重影响患者日常生活及认知、社交能力，增加患者和家庭负担[8]。

本研究结果显示，观察组麻醉效果、术后认知功能优于对照组，且应激反应水平低于对照组（P＜0.05），表明依托咪酯麻醉对高龄手术患者相对更加安全。原因为依托咪酯是咪唑类衍生物，与其他临床常用麻醉混合使用不会产生沉淀，静脉给药后迅速进入血流丰富的器官和大脑，且半衰期较短，稳定分布容积为2.2～4.5，在血浆内可被酯酶迅速水解失去活性，肝脏清除率高达18～25 ml/（kg×min），且对心血管系统影响轻微，常规剂量对血流动力学指标影响不大，可有效保持血流动力学的稳定性，待血药浓度降至250 时患者即可苏醒。综上所述，依托咪酯麻醉用于高龄手术患者较舒芬太尼更具有一定安全性。