早期与择期PCI 手术对急性心肌梗死患者的影响

陈敬杰

（河南省人民医院血管外科 郑州450003）

急性心肌梗死（AMI）是常见于心血管内科的危重症疾病之一，具有发病快、预后差、致死率高的特点。有研究表明，于发病早期采取经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可有效重建患者心肌血运、改善心功能、复苏心脏功能[1]。目前，临床上对于错过“最佳时间窗”的患者是否可行急诊PCI 临床尚无定论，故本研究对比分析早期与择期PCI 对AMI 患者心功能、心率变异性（HRV）及再入院率的影响，旨在为临床治疗AMI 选择更优时间提供理论参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017 年12 月～2019年12 月收治的81 例AMI 患者的临床资料，按手术时间分为早期组43 例与择期组38 例。早期组男25例，女18 例；年龄29～57 岁，平均（40.14±6.56）岁。择期组男22 例，女16 例；年龄26～66 岁，平均（41.27±5.33）岁。两组患者一般资料比较，无明显差异（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中AMI 的诊断标准[2]；术后完成6 个月随访；临床资料完整；发病3 h 内入院。排除标准：合并肝、肾器官功能障碍者；凝血功能障碍者；合并其他心脏疾病者；合并恶性肿瘤者。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 早期组给予硫酸氢氯吡格雷（国药准字H20123116）75 mg、阿司匹林肠溶片（国药准字H43021808）100～200 mg。造影检查，明确梗死血管部位，进行PCI 手术。术后给予阿司匹林肠溶片300 mg/次，1 次/d，氯吡格雷75 mg/次，1 次/d。择期组给予低分子量肝素钙注射液（国药准字H19990079）1 ml/次，2 次/d，于治疗7～14 d 后进行PCI 手术，手术操作同早期组。

1.3 观测指标 （1）于发病后1 个月、6 个月时采用记录仪心率变异性软件测量两组患者24 h HRV 时域指标，RR 间期大于50 ms 百分数（PNN50）、相邻见期均方差（rMSSD）、连续RR 间期标准差（SDNN）、平均5 min RR 间期标准差（SDANN）。（2）于发病后1 个月、6 个月采用多普勒超声诊断仪进行心脏检查左室收缩末期容量指数（LVESVI）、左心室射血分数（LVEF）、 舒张末期容量指数（LVEDVI）。（3）以电话、门诊或邮件随访的方式统计两组患者发病后6 个月内非计划再住院率。

1.4 统计学分析 采用SPSS26.0 软件进行数据分析。计量资料用（±s）表示，行t检验；计数资料用%表示，行χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组HRV 时域指标比较 两组发病后6 个月时的PNN50、rMSSD、SDNN、SDANN 水平均高于发病后1 个月时，差异具有统计学意义（P＜0.05）；且早期组发病后1 个月、发病6 个月时的PNN50、rMSSD、SDNN、SDANN 水平均高于择期组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组HRV 时域指标比较（±s）

表1 两组HRV 时域指标比较（±s）

注：与发病后1 个月时比较，*P＜0.05。

SDANN（ms）发病后1 个月 发病后6 个月早期组择期组组别 n PNN50（%）发病后1 个月 发病后6 个月rMSSD（ms）发病后1 个月 发病后6 个月SDNN（ms）发病后1 个月 发病后6 个月43 38 tP 8.67±1.33 6.57±1.33 7.092 0.000 10.48±1.27*7.89±1.87*3.554 0.001 30.79±3.82 24.54±6.11 5.587 0.000 32.05±1.45*27.49±2.85*9.232 0.000 108.58±19.85 90.12±22.89 3.887 0.000 119.11±17.74*107.04±21.18*2.791 0.007 99.42±10.87 87.74±20.41 3.267 0.002 109.22±14.75*100.63±20.54*2.180 0.032

2.2 两组心功能指标比较 两组发病后6 个月时LVEF 水平均高于发病后1 个月时，且早期组高于择期组，差异有统计学意义（P＜0.05）；早期组发病后6 个月时LVESVI、LVEDVI 水平均低于发病后1个月时，且低于择期组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而择期组发病后6 个月时LVESVI、LVEDVI水平高于发病后1 个月时，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组心功能指标比较（±s）

表2 两组心功能指标比较（±s）

注：与发病后1 个月时比较，*P＜0.05。

LVEDVI（ml/m2）发病后1 个月 发病后6 个月早期组择期组组别 n LVEF（%）发病后1 个月 发病后6 个月LVESVI（ml/m2）发病后1 个月 发病后6 个月43 38 tP 47.12±4.01 46.99±4.52 0.137 0.891 55.22±4.37*49.22±4.29*6.220 0.000 36.85±11.65 37.04±15.22 0.063 0.950 31.24±8.69*43.68±10.36*5.876 0.003 68.85±10.10 69.33±13.58 0.182 0.856 63.18±9.77*76.84±12.47*5.519 0.000

2.3 两组发病后6 个月内非计划再住院率比较早期组发病后6 个月内非计划性再住院1 例（2.33%）；择期组发病后6 个月内非计划性再住院3例（7.89%）。两组再入院率比较无明显差异（P＞0.05）。

3 讨论

AMI 的主要发病机理为冠状动脉闭塞所引起的心肌供血困难，导致心肌细胞由于缺氧、缺血而出现坏死[3～4]。PCI 可开通闭塞的冠状动脉，使心肌血供增加，心功能改善。临床上普遍认为于AMI 发生6～12 h 内执行PCI 手术具有较好的疗效，但有研究表明，对于梗死时间超过24 h，但小于30 d 的AMI患者采取择期PCI 依旧可以实现较好的再灌注，但发病后不同时期的PCI 会对AMI 患者的心功能、HRV 及再入院率产生影响[5～6]。

HRV 反应窦性心律不齐的程度，其实质为评估迷走神经与心脏交感神经的平衡性与张力，从而判断是否会发生心血管类疾病。AMI 患者因心肌细胞缺血时间过长导致坏死，诱发心脏自主神经失调、降低迷走神经活性，增加交感神经活性，HRV 下降[7]。本研究早期组HRV 时域指标均高于择期组，提示及时采取PCI 可有效改善患者HRV，择期采取PCI也可以改善HRV 但其疗效不如及时手术。择期PCI患者血管重建较晚，发病后1 个月时心室重建并不明显，发病后6 个月时心室重建较为明显，交感神经与迷走神经得以恢复。早期PCI 患者由于及时开通堵塞血管，及时灌注心肌血管，降低梗死范围，有效恢复交感神经与迷走神经，从而提高HRV 时域指标。

AMI 患者的预后主要取决于心功能与左室重建[8～9]。本研究结果表明，早期组相较择期组LVEDVI 与LVESVI 均更低，LVEF 更高，提示早期PCI 可以有效改善AMI 患者的心功能。由于早期PCI 再灌注导致梗死壁心肌的厚度与僵硬度增加，抑制左室容量扩大，使患者LVEDVI 与LVESVI 降低，同时加速肌球蛋白复合物的钙激活，使LVEF 提升，从而降低病变程度。择期PCI 后依旧可以重建血运，恢复心肌收缩能力，改善左心功能，但由于无法及时缩小梗死区域、复苏坏死心肌，导致患者心肌功能受到影响。两组患者发病后6 个月内的再入院率比较无明显差异（P＞0.05），且均处于较低水平，说明两种手术方式均可有效控制AMI 患者术后再入院治疗，具有良好的临床疗效，效果相当。

综上所述，早期与择期PCI 手术均可有效控制AMI 患者病情，改善其心功能及心率变异性，但早期PCI 效果更优。