格林模式健康教育在肠造口患者社交回避与苦恼中的应用效果

吕会力 李付华 张苇 刘慧 孙甜甜 王舒 陈旭

郑州大学第二附属医院 郑州450014

结直肠癌是大肠黏膜上皮和腺体发生的恶性肿瘤，也是我国胃肠外科临床较为常见恶性肿瘤之一。约有1/3的患者在肿瘤切除术后需永久性肠造口，目前我国造口患者已近百万，且以每年10万的数目递增［1-3］。研究显示，恶性肿瘤病情与肠造口的特殊性，均可引发患者自身形象受损（活动和着装、排便形式、造口所需要饮食等）和心理障碍（焦虑、抑郁，及社会适应方面）等。不仅易产生病耻感等负性情绪、需对造口进行终身维护，而且患者还面对造口旁疝、造口回缩、造口周围皮炎等并发症风险［4-5］，对其身心健康、社会功能造成不同程度的负面影响。此外，患者由于缺乏疾病相关知识和自我照护知识，其社会适应水平降低，出现社交回避与苦恼，严重影响了其术后早期康复及生活质量。Lawrence WG创立的格林模式（Precede-Proceed），从多角度、多方向出发，结合心理、生物、社会等多个层次进行综合干预，强调在计划护理干预措施之前对其影响因素进行“诊断分析”，注重知识、信念和行为的改变［6］。近年来我们对45例肠造口患者的临床干预中，以格林模式理论为指导，从疾病、心理、社会等方面分析影响患者社交回避与苦恼的倾向、促成和强化因素，开展针对性护理干预措施，旨在为改善患者社交回避与苦恼状况制定切实可行的措施提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019-10—2020-06间我院普外科行直肠癌肠造口术的90例患者作为研究对象。纳入标准：（1）经术前及术后病理学检查确诊为直肠癌，符合根治术及肠造口术指征。（2）预期寿命＞6个月。（3）意识清晰、认知能力正常。（4）自愿参加本研究并签署治疗知情同意书。排除标准：（1）伴有肝、心、肾等重要脏器功能障碍者。（2）伴有严重造口并发症，导致肠造口不能正常使用者。（3）有精神疾病史的患者。采用随机数字表法将患者分为2组，各45例。干预组：男21例，女24例；年龄44～73岁，平均59.82岁。造口类型：回肠造口6例，横结肠造口21例，乙状结肠造口18例。文化程度：初中及以下学历24例，高中及中专11例，大专及以上10例。对照组：男22例，女23例；年龄45～72岁，平均61.89岁。造口类型：回肠造口8例，横结肠造口16例，乙状结肠造口21例。文化程度：初中及以下学历22例，高中及中专14例，大专及以上9例。2组患者基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组行常规造口健康教育 通过实物示范、发放宣传册、观看音像资料等方式，指导患者正确使用肛袋，保持造口周围皮肤清洁、干燥。说明更换肛袋时清洁周围皮肤、预防皮炎和皮肤溃烂和造口狭窄等方法和意义。告知术后活动、休息、饮食、营养、并发症预防知识，以及注意事项和复诊须知。

1.2.2 干预组在常规护理基础上实施格林模式健康教育 （1）对患者的认知水平及影响认知因素进行评估，筛选影响患者社交回避与苦恼的因素，并通过文献复习方式归纳为倾向、促成及强化因素［7-9］。①倾向因素：患者对造口适应性低和对造口袋松脱、泄漏与膨胀，以及造口自我照护的持续担心。在社交活动时，害怕别人会闻到粪便的味道，因而容易出现自卑心理，严重影响其参加社交活动的积极性。因此，应提升患者的造口自我护理知识和能力，促进其进行主动、动态的调整适应环境的行为方式。②促进因素：指导患者正确认识躯体形象、排便形式、饮食、活动等改变，降低病耻感，建立各项应对行为方式。③强化因素：重视社会支持，嘱家属协助患者多参与社会活动，逐渐降低社会隔离感。及时了解患者的心理状态，给予针对性鼓励与帮助。（2）基于格林模式健康教育改善患者社交回避与苦恼中的针对性干预。①倾向因素干预：出院时建立患者健康档案，向患者发放造口护理手册、造口护理包。出院后责任护士通过微信平台进行延续性护理，及时帮助患者巩固认识造口的观察要点与护理问题，纠正患者存在的错误认知及行为。监督患者造口袋更换、造口用品的选择等造口知识的掌握情况与使用的规范性。不定期举办视频会议，由造口师设置肠造口并发症的场景，协助患者提出处理方法，不断提高患者独立处理肠造口相关并发症的信念和能力。指导患者修饰外表、合理性生活、解决睡眠等积极应对方式［10］。鼓励患者在病情的基础上，适当参加工作和社交活动，以获得单位和社会团体的支持，发挥良好的社会支持作用，摆脱被歧视、贬低、疏远和回避、不被理解和接纳等自卑心理，从而增强疾病治疗的勇气和恢复社会正常社交的信念［11］。②促成因素的干预：责任护士动态评估患者情况，依据评估结果，以造口护理内容为导向，制定康复计划。包含运动、饮食、用药计划与情绪管理等。采取适宜沟通方式与其交流肠造口康复过程中需要注意的问题，鼓励患者勇于表达自己的真实情感与躯体症状，帮助临床医生快速识别患者心理痛苦相关问题，配合心理治疗师进行针对性干预。通过知识讲解、引导想象等方法帮助患者建立自我护理的信心，削弱病耻感，改变对疾病及造口的消极认知。③强化因素的干预：强调自我心理调节潜能在逆境应对中的作用。鼓励患者接受自身的心理状态和所处的环境。积极调整自身思维及情绪，提高对疾病的接纳程度，坚定回归社会的信念。④协同家属构建及强化家庭—社会支持体系，做好家属心理疏导：耐心解释造口的目的和护理方法，使家属认识到造口只要护理得当，几乎不影响患者的正常生活，以消除其自卑和病耻感，同患者一起积极参与社交。⑤其他：动态评估分析患者社会活动参与情况，及在活动中可能存在的问题，给予相关应对策略和心理干预。探讨患者自身优势以及可利用资源，帮助其发掘自身价值。多和患者交流其所擅长的知识，让其看到自己的内在优势和能力，提高自我认同感，逐渐降低社会隔离感［12］。

1.3 观察指标 分别于干预前与干预后3个月进行问卷调查。（1）社交回避与苦恼量表（SADS）［13］：该量表包括社交回避、苦恼2个维度，共28个条目。内容效度为0.92，各条目一致性0.85～0.90，单条目评分1～5分。总分得分越高表示社交回避与苦恼越重。②医学应对问卷（Medical coping modes ques-tionnaire，MCMQ）［14］：包括面对、回避、屈服3个维度，共20个条目。维度得分越高，越趋向于选择该应对方式。此量表具有良好信效度，使用广泛。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 20.0软件进行分析处理。计量资料采用均数±标准差描述，计数资料以频数和构成比描述；组间的差别采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义

2 结果

2.1 干预前后社交回避与苦恼得分 干预后，干预组患者社交回避与苦恼各维度得分显著低于对照组，即患者社交回避与苦恼水平明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 干预前后应对方式得分比较 干预后干预组患者面对得分较对照组明显升高，回避、屈服得分较对照组明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 2组患者干预前后社交回避与苦恼得分比较

表2 2组患者干预前后应对方式得分比较

3 讨论

肠造口术后患者由于心理负担重、家庭尊严受损，信息需求增加和对未来生活担忧等因素，易出现抑郁、悲观、自我形象接受不良等负性情绪，不愿在医护人员甚至家人面前暴露自己的真实情感，从而产生严重焦虑症和社交恐怖症等［15-17］。因此，临床干预中不仅要满足肠造口患者的生理适应、自理能力的提升，更要关注患者的心理需求和社会适应水平。黄美雪等［18-19］对肠造口患者社会适应影响因素的研究显示，患者的造口接受程度、造口自护能力、造口知识认知度、社会支持程度是其重要影响因素，表明造口可严重影响患者的社会交往活动和人际关系。

本研究采用格林模式健康教育，对影响患者社交回避与苦恼的倾向、促成和强化因素三方面进行干预。结果显示，干预后干预组患者可更好地正确面对疾病，社交回避与苦恼水平明显低于对照组。本研究除做好肠造口护理知识等常规教育外，基于格林模式在实施健康教育的过程中还开展：（1）引导患者从思想上转变为健康行动者，强调排便通道的改变对其消化功能及生活无影响，减轻其心理压力，使其正确认识躯体形象、排便形式、饮食及活动的改变，坚定康复信念，促进造口接受程度。提高了肠造口患者的自我护理能力、环境适应能力。（2）重视患者的社会支持状况，促进其多参与社会活动，降低社会隔离感。及时了解患者的心理状态，给予针对性鼓励与帮助。（3）在整个实施过程中对应用效果进行评价，保证干预过程更加全面、系统和连续等。本研究结果显示：干预组干预后患者社交回避与苦恼问卷各个维度以及总分均优于对照组，与倪美琴等［20］的研究结果相近。应用效果肯定。

综上所述，格林模式中倾向因素是患者做出健康行为的基础，促成因素是患者落实健康行为的条件，强化因素是患者坚持健康行为的关键。开展格林模式健康教育有助于提高肠造口患者社交信心与适应能力，改善患者社交回避及苦恼的感受。由于本研究样本量较小，且目前国内格林模式在健康教育中的应用尚处于初期阶段，因此，如何将其正确、科学地应用于我国医疗临床工作中，尚需进一步探索。