术中控制性降压对颅脑肿瘤患者脑氧代谢及术后近期认知功能的影响

廉欢 任李靖 王慧霞

河南鹤壁市人民医院手术部 鹤壁 458030

急性等容血液稀释（acute normovolemic hemodilution，ANH）是一种新型血液保护方法，虽可减少血液中有形成分的丢失，但不能有效减少患者术中出血量和输血量。而异体输血易引发患者脑氧代谢紊乱，加重认知功能障碍。控制性降压是一种利用技术或药物的方式人为降低患者平均动脉压的手段。有研究显示其可有效降低患者术中重要器官缺血缺氧的发生，终止控制性降压后血压可迅速恢复至正常［1］。但其与ANH联合应用于颅脑手术中是否能有效改善患者动脉氧含量、促进认知功能等恢复，尚需进一步探讨。本研究通过探讨术中控制性降压对颅脑肿瘤患者脑氧代谢及术后近期认知功能的影响，为临床应用提供了依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会审批，患者及其家属均签署知情同意书。选取我院2019-03—2019-08间收治的95例择期行手术治疗的颅脑肿瘤患者为研究对象。纳入标准：（1）符合《临床诊疗指南-神经外科学分册（2006）》［2］中颅脑肿瘤诊断标准。（2）ASA≤Ⅳ级。（3）首次行颅脑肿瘤手术。排出标准：（1）心肺功能不全、糖尿病等患者。（2）长期使用抗凝药物者。（3）依从性差，不配合随访者。使用随机数字表法分为2组。对照组（47例）：男27例，女20例；年龄50～75岁，平均65.45岁。胶质瘤23例，垂体腺瘤10例，脑膜瘤9例，神经鞘瘤5例。观察组（48例）：男25例，女23例；年龄50～75岁，平均65.53岁。胶质瘤20例，垂体腺瘤13例，脑膜瘤10例，神经鞘瘤5例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 患者入室后建立双通道静脉通路，均实施全凭静脉麻醉诱导和全麻。对照组术中行常规ANH：根据患者术前血常规、红细胞比容及采集自体血液稀释目标Hct计算采集自体血液的量。采血过程中严格遵循无菌操作原则，将Hct预定为0.3，采集血液速度控制在20～30 mL/min。同时在另一条静脉通路输入采集自体血量约6%的羟乙基淀粉液。采血完毕后保存备用，保存时间＜6 h。观察组在对照组的基础上联合控制性降压方案：麻醉期间持续输注硝酸甘油注射液（广州白云山明兴制药有限公司，国药准字：44020569，规格：1 mL∶5 mg），以1.0μg·kg-1·min-1为初始计量，并以艾司洛尔注射液（齐鲁制药有限公司，国药准字：H19991059，规格：2 mL∶0.2 g）控制心率。在控制性降压过程中以降低基础血压的30%为标准。

1.3 观察指标 分别于麻醉诱导前（T1）、血液稀释后30 min（T2）、控制性降压后30 min（T3）、术毕（T4）时采集患者颈内静脉球部血和动脉血样，使用血气分析仪（手持式血液分析仪i-STAT 1 Portable Clinical Analyzer，300-G）测量患者动脉氧含量（CaO2）、颈内静脉氧含量（CjvO2）、动脉颈内静脉球部血氧差（Da-jvO2）和脑氧摄取率（CERO2）等氧代谢指标。采用简易精神状态量表（MMSE）评估患者术前及术后第1天、第3天、第7天的认知功能。MMSE包括定向力（10分）、语言能力（9分）、注意力和计算力（5分）、记忆力（3分）、回忆能力（3分），总分共30分。分值越高患者认知功能越好。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料用（±s）表示，使用重复测量的方差检验；计数资料用率或构成比表示，采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑氧代谢指标 2组患者的CaO2、CjvO2均在T2开始下降，但观察组T3、T4CaO2、CjvO2高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组动脉颈内Da-jvO2和CERO2差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组患者不同时间脑氧代谢指标比较（±s）

表1 2组患者不同时间脑氧代谢指标比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05

2.2 认知功能MMSE评分 2组患者术前和术后第7天的MMSE评分差异无统计学意义（P＞0.05）。2组术后第1天的MMSE评分均较术前降低，术后第3天和第7天均较术前升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后第1天和第3天观察组的MMSE评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者不同时间认知功能MMSE评分比较（±s，分）

表2 2组患者不同时间认知功能MMSE评分比较（±s，分）

注：与对照组比较，*P＞0.05，△P＜0.05

3 讨论

手术彻底切除是目前治疗颅脑肿瘤的最佳手段。但手术时间较长、创伤大，故术中常使用ANH，适度稀释血液，降低红细胞压积以减少对血液有形成分的影响。但易出现术中低供氧状态，影响脑氧代谢。控制性降压是指麻醉期间，在保证重要脏器供氧的前提下人为的降低平均动脉血压，减少术中出血量，避免重要器官的缺血缺氧的发生风险［3］。但其与ANH联合应用于颅脑肿瘤术中是否能有效改善患者脑氧代谢指标，尚需进一步研究证实。

控制性降压是指手术麻醉期间，在保证患者生命安全的前提下，使用药物或其他手段有目的使患者处于一种可控的低血压状态，待手术关键步骤结束时，降低药物用量直至停用，使血压迅速恢复。其可有效减少术中出血量和库存血输入量［4-5］。CaO2可有效反映动脉血含氧量，CjvO2反映颈内静脉血含氧量，Da-jvO2反映脑部氧耗与氧供的关系及摄氧能力，CERO2反映整个氧代谢和脑血流匹配情况。均是评估脑氧代谢的重要指标。

本研究中，观察组患者T3、T4时的CaO2、CjvO2高于对照组，2组Da-jvO2和CERO2差异无统计学意义。说明ANH联合控制性降压方案对患者CaO2、CjvO2影响小于ANH，但对摄氧能力、氧代谢和脑血流匹配情况与ANH无显著差别。表明控制性降压方案可直接降低术中失血量，减少因大量输入库存血引起的酸碱失衡和电解质代谢紊乱，从而有效保护脑的氧代谢。此外ANH在术中还可有效保护术中血液中有形成分，故对摄氧能力及氧代谢和脑血流匹配情况2组无显著差别［6-7］。

颅脑肿瘤患者术中因血液流动力学、颅内稳态发生改变及缺血缺氧，可导致术后发生认知功能障碍。本研究2组患者的MMSE在术后第1天较术前降低；库存血，术后第1天、第3天观察组高于对照组，术后第7天组间差异无统计学意义。说明ANH联合控制性降压方案应用于颅脑肿瘤手术患者，可有效改善患者术后近期认知功能，与刘炜［8］的研究结果一致。

综上所述，术中控制性降压能够提高颅脑肿瘤围术期患者CaO2、CjvO2水平，改善脑氧代谢，促进术后近期认知功能恢复。