经皮减张有限切开缝合术治疗急性跟腱断裂短期临床疗效观察

巫宗德 张强 刘峻宏 宁兴明

四川省骨科医院（成都610041）

急性闭合性跟腱断裂的治疗主要包括手术治疗和非手术治疗。非手术治疗存在再断裂率较高、跟腱延长、肌力不足等并发症[1、2]。手术治疗主要包括开放性手术和微创手术。其中开放性手术的主要并发症是切口并发症，包括切口愈合不良、切口感染及术后粘连导致的关节僵硬[1、2]，而微创手术的特有并发症为一定比例的腓肠神经损伤[3、4]。为了降低开放性手术常见的切口愈合障碍和微创手术特有的腓肠神经损伤，作者研究设计了经皮减张有限切开缝合术治疗急性闭合性跟腱断裂。本文采用回顾性研究方法，回顾经皮减张有限切开缝合术治疗新鲜闭合性跟腱断裂的疗效，总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：有外伤史，病程小于2 周，踝关节跟腱周围轻中度肿胀，跟腱可触及明显凹陷，张力消失，捏小腿三头肌试验阳性。通过以上查体可以临床诊断跟腱断裂。跟腱彩色多普勒超声检查和（或）核磁共振检查可辅助确诊。排除标准：病程超过2周、开放性跟腱断裂、止点性跟腱断裂者予以排除。

回顾我科从2011年1月至2018年7月，采用经皮减张有限切开缝合术治疗且随访到的急性闭合性跟腱断裂患者176 例，其中男161 例，女15 例；年龄最小18岁，最大64岁，平均年龄35.6 ± 7.2岁；左侧109例，右侧67例。

1.2 手术方法

采取全麻+神经阻滞麻醉，患者俯卧位（屈膝约30度，踝关节跖屈），术前划线标记（见图1），便于术后缝合。常规消毒铺巾，术中使用止血带。术者触及跟腱凹陷点（跟腱断端），以此为中心，自跟腱正中偏外侧作长约3～5 cm弧形切口，逐层切开皮肤及浅筋膜层，注意观察腓肠神经走向，再切开深筋膜，显露观察撕裂的腱围及马尾状的跟腱断端、撕裂的脂肪垫（见图2）。缝合脂肪垫（见图3），再初步整理卷曲回缩的跟腱断端。然后在近断端上3～5 cm 的内外侧及腱止点上0.5～1 cm 的内外侧各取长约1 cm 切口。分别经近端及远端小切口借助导针分别穿入不可吸收肌腱缝线减张（泰科5号线各1根），并借助导针将减张线引导至断端备用。然后缝合撕裂的深层脂肪垫，再次整理吻合断裂的跟腱纤维（见图4）。此后在膝关节微屈，踝关节跖屈状态下将之前准备好的减张肌腱线分别在跟腱断端内外侧（腱围内）打结以维持踝关节足够跖屈（通常为跖屈位20°～25°）。打结后触摸跟腱延续性，观察张力，捏小腿三头肌试验阴性后再被动背伸踝关节至90°检查跟腱缝合后的强度及踝关节被动活动度，确认跟腱稳定性足够后，再次整理断端纤维，仔细缝合腱围（见图5）、深筋膜、皮下、皮肤等各层组织（见图6），无菌辅料包扎。再次检查确认跟腱张力（见图7）。

图1 术前标记示意

图2 跟腱马尾状断裂，脂肪垫撕裂

图4 整理肌腱束，经皮减张

图5 缝合修补腱围

图6 关闭伤口，两端小切口为经皮减张切口

图7 术后跟腱张力状态示意

1.3 术后康复

术后采用支具保护踝关节跖屈20°～25° 位（不超过膝关节）。术后48 h起，伤口疼痛缓解后，指导患者短时佩戴跟腱靴（垫高3 cm 以上）坐位负重。术后1～2 周去除支具，术后2 周左右垫跟站立（3 cm）。术后3周左右垫跟行走（3 cm）。术后6～7周恢复正常行走。术后3月左右无痛慢跑。

1.4 评价方法

统计手术时间、切口长短、切口并发症（切口愈合障碍、切口感染、腓肠神经损伤）、踝关节背伸障碍等。统计负重和行走时间点。术前、术后6个月，采用美国足踝外科协会（AOFAS）踝与后足功能评分；术后6 个月采用Arner-Lindholm 疗效评定标准评价。

1.5 统计学方法

运用SPSS 20.0统计软件包进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示；术前术后功能评分比较采用配对t检验。检验水准a=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术时间55.4 ± 8.7 min；切口长度4.5 ± 1.2 cm；切口愈合不良3例。无腓肠神经损伤。术后1月内意外跌倒致患侧跟腱再断裂3例。无术后背伸障碍。

坐位负重时间点为术后3 ± 0.5天，垫跟负重时间点为术后12 ± 4.5 天，垫跟行走时间点为术后22 ±3.2天。

术后半年，AOFAS 踝与后足功能评分为91.1 ±7.3 分，与术前评分（59.5 ± 9.7）比较差异有统计学意义（P＜0.05）。术后半年，Arner-Lindholm 疗效评定标准评价，优166例、良10例，优秀率94.3%。所有病例均能正常生活与工作，其中120例（68.2%）恢复运动。

3 讨论

急性闭合性跟腱断裂的手术治疗主要包括开放性手术和微创手术。开放手术主要采用Bunnell 缝合[5]、Kessler缝合[6]、Krackow缝合[7]，以及肌腱瓣[8、9]、自体或异体肌腱[10、11]甚至聚酯胶带[12]等生物材料以及特殊的纽扣固定技术[13]、锚钉缝合术[14-16]来加强缝合强度。Meta分析结果显示手术治疗显著降低跟腱再断率（P＜0.05），但手术并发症发生率也明显增高（P＜0.05）[17-19]。开放性手术存在伤口愈合障碍/感染、瘢痕粘连、组织（异物）排异风险。为了降低开放性手术的伤口并发症，诸多学者报道了各类微创手术或经皮手术，腓肠神经损伤是微创或者经皮术式难以避免的特有并发症[3、4、17-19]。经皮减张有限切开缝合术的设计主要是为了降低开放性手术的伤口并发症和微创或经皮手术的腓肠神经损伤。

经皮减张有限切开缝合术的设计与优势。本研究采用有限切开的方法，虽为直接切开，但切口小，设计主切口3～5 cm，足以暴露断端，能够显露马尾状跟腱及断裂的腱围，缩短了切口，降低了切口并发症。且根据跟腱皮肤血供特点，腱正中偏外侧区血供较丰富，降低了切口愈合不良的风险。为了增强缝合强度，既往学者们提出了肌腱瓣[20-21]、自体或异体肌腱[10，22]辅助加强，但是本研究结果显示，采用经皮减张有限切开缝合术，跟腱愈合后并无再断裂发生，可见急性跟腱断裂并无必要辅助加强缝合, 经皮减张有限切开缝合术可减少供区损害或移植物或植入物的使用。

近些年来微创理念日益发展，小切口或经皮缝合越发成为急性跟腱断裂的主流手术方式。使用跟腱龙[23-26]为代表的辅助设备存在设备昂贵的缺点，增加了患者经济负担。同时经皮微创技术无法规避常见的腓肠神经损伤。有限切开法能够保护腓肠神经：通过正中偏外侧，切口可直视下观察或探查到腓肠神经，明确其走行后可避免经皮小切口损伤神经。同时，腓肠神经位于深浅筋膜之间，经皮减张线在深筋膜内引导，不在同一解剖层次，同样有助于避免损伤腓肠神经。

更重要的是经皮微创手术并没有对断端的腱纤维进行有效吻合或缝合，不利于早期快速康复计划的实施。经皮减张有限切开缝合术将断裂的跟腱纤维精确吻合，对撕裂的脂肪垫和腱围进行缝合，实现了损伤组织的解剖学修复，有利于组织愈合，为术后早期功能锻炼提供了良好的解剖学基础。经皮减张通过远近两端肌腱缝线经皮穿刺引导，避免大切口损伤肌腱周围组织的同时，跟腱断端有了减张线的保护，抗拉力强度更高，为术后早期功能锻炼提供了良好的生物力学基础，该术式更有利于早期快速康复。

手术治疗跟腱断裂的目的是在避免或者减少手术并发症的同时早期康复，尽早重返运动。经皮减张有限切开缝合术后48 h起，患者可在指导下坐位佩戴跟腱靴短时负重（垫高3 cm 以上），术后1～2 周去除支具。术后2 周起垫跟站立（3 cm）。术后3 周左右跟腱靴保护下行走，逐渐降低足跟垫高度。术后6～8周恢复日常活动。患者术后3月左右，可完成单腿提踵、慢跑。经皮减张缝合保护断端，给断端愈合修复以更稳定的力学环境，跟腱强度增加，更利于早期康复计划的实施，便于患者更早地负重。

综上，经皮减张有限切开缝合术治疗急性闭合性跟腱断裂具有并发症少、康复早，临床效果好等特点。

4 利益冲突

没有利益冲突，作者均不对本稿件中提及的任何产品、设备或药物有经济利益。