中药外敷结合运动疗法治疗膝关节内侧副韧带损伤的临床疗效观察

张挥武 刘蓓 赵大仁 罗小兵 张世明

四川省骨科医院运动医学科（成都610041）

膝关节内侧副韧带（medial collateral ligament，MCL）损伤是常见的膝关节筋伤，除了急性损伤外，临床上还常见陈旧性损伤。内侧副韧带损伤急性期损伤组织周围水肿、充血，后期韧带软组织周围增生、粘连，若伤后未得到及时恰当的治疗，最终迁延成陈旧性损伤，出现股骨或胫骨内侧髁韧带起止点处瘢痕粘连，较大程度影响膝关节功能活动。本人通过师承张世明教授，学习运用老师对膝关节内侧副韧带损伤辨证施治的理念与方法，精准把握适应证，采用郑氏伤科中药外敷加运动疗法治疗膝关节内侧副韧带损伤，取得良好效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月1 日至2019年12月31 日在四川省骨科医院运动创伤门诊治疗的膝关节内侧副韧带损伤患者作为研究对象。

诊断标准：参照《中医病症诊断疗效标准》［1］诊断标准：（1）明确的膝关节外伤史；（2）膝关节内侧疼痛、肿胀；（3）局部压痛，压痛点位于股骨内上髁或胫骨内髁的下缘；（4）外翻应力试验阳性；（5）X 线片检查：在膝外翻应力下拍摄正位片，内侧关节间隙增宽或轻度错位，或撕脱性骨折。必要时行膝关节MRI检查，可显示内侧副韧带损伤程度、部位，以及是否合并关节内其他结构损伤。根据美国医学会运动医学委员会出版的《运动损伤的标准命名法》（Standard Nomenclature of Athletic Injuries），将MCL 损伤分为3 度，即：Ⅰ度（轻度）损伤为出现少量韧带纤维撕裂，伴局部压痛，并无关节失稳；Ⅱ度（中度）损伤为韧带纤维部分断裂，伴有轻中度关节失稳；Ⅲ度（重度）损伤为韧带纤维完全断裂，关节显著失稳［2］。

纳入标准：符合上述诊断标准，病情为中度者。

排除标准：（1）韧带损伤程度为Ⅲ度，或韧带断端嵌入关节间隙，或断裂部位为胫骨止点［3］，或伴有前交叉韧带等关节内重要结构损伤者；（2）1 个月内有激素使用史，有手术史或关节镜治疗史者；（3）膝关节有明显器质性畸形或神经开放性损伤史者；（4）合并心脑血管、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病患者；（5）伴认知障碍或精神病患者；（6）患有出血倾向疾病的患者以及晕血者、血管瘤患者；（7）对外用中药过敏者。

剔除病例标准：（1）出现严重不良事件，不能继续完成治疗者；（2）研究过程中出现严重合并疾病影响研究完成者；（3）受试者依从性较差，未按医嘱进行规范的治疗者；（4）影响疗效及安全性判断者，如无法判断疗效、资料不全等。

根据上述诊断、纳入、排除标准，最终39例膝关节MCL 中度损伤患者纳入本研究。其中，男性20 例，女性19 例；年龄平均40.12 ± 14.24 岁；左侧22 例，右侧17 例；受伤时间18 小时到24 个月，其中新伤（≤14 天）12例，陈旧性损伤（＞14天）27例；从致伤原因来看，18例为运动损伤，2例为撞伤，8例为扭伤，1例为踢伤，10例为其他伤。

1.2 治疗方法

按伤科三期辨证，对39名膝关节内侧副韧带损伤患者采用中药外敷和运动疗法综合治疗，分别详细记录患者治疗疗程并观察其疗效。

首先确定疾病分期：急性期（伤后2周以内）、中期（2周～4周）、后期（4周～6周）。根据疾病处于不同的阶段采取相应的治疗方式：

1.2.1 急性期

（1）局部冷疗、加压包扎制动、抬高伤肢休息。伤后24～48 小时，冷疗时间一般每次以10～15 分钟为宜，每日2～3 次。48 小时后局部皮温高、红肿疼痛明显的，可酌情使用冷疗。（2）用手法顺势拔伸牵引整复关节错缝，使其复合，关节通利。再根据受伤具体部位、严重程度用拇指理顺或拨正复平伤损或断裂之韧带、筋膜等组织［4］，使分离、卷曲、挛缩的韧带纤维靠拢、平顺，手法只做1 次，不宜多做。伤部不宜作粗暴的强力按摩手法，以免加重组织损伤、出血肿胀。（3）局部用二黄新伤止痛软膏加大黄粉外敷，以凉血活血、消肿止痛，每日1 次，1 次8～12 小时。（4）患膝屈曲20°位超踝长钢托固定制动，保持受伤组织不受牵张为宜，以利组织修复。（5）配合股四头肌静力收缩和踝泵练习，训练中避免膝外翻的动作，每日2～3 次，每次至少30个。

1.2.2 中期

（1）手法治疗宜对伤肢进行理筋、舒筋等手法。凡关节损伤有肿痛或红热肿痛者，切忌采用强力被动屈伸、扳拉、旋转等手法恢复功能，以防外伤性骨化性肌炎发生和功能障碍。（2）局部用旧伤活络软膏加黄芪、白芨粉外敷，以祛瘀生新、舒筋活血、和营止痛、续筋生肌。（3）功能锻炼在中期治疗十分重要。宜进行等长、等张相结合的练习，以增强肌力，减少粘连，促进功能恢复。直腿抬高肌力训练，患者仰卧位，健侧屈膝90°踩在床面，患侧膝关节伸直，踝关节背伸，股四头肌绷紧，下肢外旋30°，抬高患肢至足跟离开床面30cm，维持10S，再用10S时间缓慢放下患肢于床面，肌肉放松，为1 次，10 次1 组，上午3～5 组，下午3～5 组。患膝固定制动时间一般不超过4周，对于恢复较快的患者，可以在3 周左右去除固定，尽早开始关节活动度练习。中期须进行床旁弯腿练习，可在健侧肢体辅助下完成，循序渐进，逐渐增加至90°，每次10分钟，每天2次。训练过程中以不引起患处明显疼痛、发热、肿胀为度。这一阶段可在医生指导下，用支持带或支具保护下，扶双拐伤肢部分负重平地行走练习，以逐步恢复伤者本体感觉。

1.2.3 后期

（1）局部继续外用旧伤活络软膏加黄芪、白芨粉外敷；对于关节僵硬者，用芪藻软坚膏外敷，局部冷痛者酌加二乌粉、肉桂粉，局部灼热作痛者酌加丹皮、赤芍粉。每日1 次，1 次8～12 小时；（2）功能锻炼宜作抗阻性的等长和等张结合的练习，坚持积极主动和循序渐进的原则，以增强肌力、防止肌肉萎缩、减少粘连、促进功能恢复。同时继续加强床旁弯腿练习，循序渐进，逐渐增加至120°，每次10分钟，每天2次。训练过程中以不引起患处明显疼痛、发热、肿胀为度。在医生指导下，用支持带或支具保护下，伤肢负重平地行走练习，以逐步恢复本体感觉。

1.3 疗效评估

1.3.1 疼痛视觉模拟评分（VAS）

选用10 cm 直线进行VAS 评分，告知患者直线左端标记为无痛，右端标记为极度疼痛，让患者目测后标记出自己疼痛程度的相应位置［5］。

1.3.2 Lysholm膝关节功能评分

该评分系统从跛行（0～5 分）、使用支撑物（0～5分）、交锁（0～15 分）、不稳定（0～25 分）、肿胀（0～10分）、上楼梯（0～10 分）、下蹲（0～5 分）、疼痛（0～25分）8 个方面进行膝关节功能评估［6］。总分0～100 分，得分越高代表膝关节功能越接近正常。

1.4 疗效评定标准

参照《中医病症诊断疗效标准》［1］制定本研究的疗效评定标准。痊愈：膝关节无疼痛，关节功能基本恢复正常，膝关节内侧副韧带张力试验阴性。好转：膝关节疼痛减轻，膝关节功能明显改善，内侧副韧带张力试验阴性。无效：膝关节疼痛存在，膝关节功能有障碍，内侧副韧带应力试验阳性。

1.5 安全性评价

详细记录诊疗期间可能出现的各种不良反应，并分析是否与干预措施有关。包括治疗过程中血压、心率、脉搏、呼吸等生命体征的监测，以及过敏反应等常见不良反应的记录。如治疗过程中出现明显不良反应，立即终止相关性治疗，给予相应的处置。

1.6 统计学处理

采用SPSS22.0分析软件进行统计学分析。计数资料采用百分比（%）表示；计量资料采用均数±标准差表示，治疗前后均值差异比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗后临床疗效

结果显示：患者治疗后总有效率为94.87%。见表1。

表1 患者治疗后临床疗效[n（%）]

2.2 患者治疗前后VAS、Lysholm 膝关节功能评分比较

结果显示：患者治疗后疼痛逐渐降低，膝关节功能逐渐恢复，VAS、Lysholm 膝关节功能评分与治疗前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2、表3。

表2 患者治疗前后VAS、Lysholm膝关节功能评分比较（ ± s）

表2 患者治疗前后VAS、Lysholm膝关节功能评分比较（ ± s）

* P＜0.05，与治疗前比较

项目治疗前治疗后VAS评分6.52 ± 1.06 2.11 ± 0.61*Lysholm膝关节功能评分23.85 ± 1.87 94.67 ± 1.92*

表3 治疗前后Lysholm膝关节功能中各项目评分比较（ ± s）

表3 治疗前后Lysholm膝关节功能中各项目评分比较（ ± s）

* P＜0.05，与治疗前比较

项目治疗前治疗后疼痛9.91±0.11 24.33±1.25*不稳定4.86±0.33 25.21±0.12*交锁1.83±0.62 14.75±1.17*肿胀2.12±0.11 7.48±1.91*跛行1.92±1.26 4.34±0.92*上楼梯0.41±0.17 9.61±1.19*下蹲0.59±0.17 4.23±1.25*使用支撑物2.12±0.12 4.19±1.40*

2.3 安全性分析

治疗过程中无患者出现药物过敏反应，治疗期间患者的生命体征平稳。

3 讨论

早期正确治疗和康复对内侧副韧带损伤患者膝关节功能的恢复十分重要。

在非手术治疗方面，主要包括手法、药物、动静结合。首先，手法理筋非常重要，急性期通过采用手法可以使卷曲、挛缩的韧带纤维平顺，韧带断端靠拢，局部再用棉垫加压包扎，利于修复。正如《医宗金鉴·正骨心法要旨》所说：夫手法者，谓以两手安置所伤之筋骨，使仍复于旧也。……故必素知其体相，识其部位，一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出。或拽之离而复合，或推之就而复位，……，筋之驰、纵、卷、挛、翻、转、离、合，虽在肉里，以手扪之，自悉其情，法之所施，使患者不知其苦，方称为手法也。

其次，在手法理筋的基础上，局部中药外敷能发挥消肿止痛，促进韧带修复的作用。膝关节内侧副韧带损伤属于中医“筋伤”范畴，膝关节内侧副韧带损伤后，“筋束骨”的功能受损，关节失稳；络脉受损，血溢脉外，瘀血留内，经络不通，为肿为痛。若伤后局部感受风寒湿邪，经络闭阻或筋失所养，可发生组织粘连变性、关节功能障碍，出现筋强、筋粗、筋结、筋萎等慢性损伤病变［7］。本研究根据伤科三期辨证，局部外用郑氏伤科制剂，效果显著。早期用二黄新伤止痛软膏加大黄粉外敷，以凉血活血、消肿止痛。中后期用旧伤活络软膏加黄芪、白芨粉外敷，以祛瘀生新、舒筋活血、和营止痛、续筋生肌。对于关节僵硬者，用芪藻软坚膏外敷，以软坚散结，通络止痛，局部冷痛者酌加二乌粉、肉桂粉，局部灼热作痛者酌加丹皮、赤芍粉。所谓“凡一切跌打损伤之证，专从血论”，因此活血化瘀、祛瘀生新的原则应贯穿于治疗的始终［7］。

此外，在整个治疗过程中把握好“动静结合”非常重要，在最初的2-4周，膝关节固定在屈曲20°位，利于血肿吸收和瘢痕组织修复，到3 周左右开始进行床旁弯腿练习以恢复关节活动度。在4-6周这一阶段因为韧带仍未完成基本修复，还是应避免韧带受到不良刺激和暴力牵拉。在不同的阶段采取“静”的同时要兼顾适宜的“动”，通过循序渐进的踝泵运动、股四头肌静力收缩练习、膝关节活动度练习，有助于水肿渗出的吸收，减轻疼痛；可改善膝关节的活动度，松解韧带粘连；通过屈伸肌群和内收外展肌群抗阻训练，闭链运动和开链运动练习，增强膝周肌肉力量，降低废用性肌萎缩的风险；增强肢体运动控制能力，促进本体感觉的恢复［4，8］。

在非手术治疗内侧副韧带损伤方面，绝大多数研究纳入病例为Ⅰ、Ⅱ度损伤，疗效也比较满意［9］。和本方案比较，其他方案大多采取了针灸、推拿、理疗等治疗方法，但在理筋手法、三期辨证用药、动静结合方面存在不足。本方案在对内侧副韧带损伤类型、严重程度和具体部位进行全面、客观、准确分析的基础上，精准实施理筋手法，使分离、卷曲、挛缩的韧带纤维靠拢、平顺，局部再用棉垫加压包扎，并根据三期辨证局部外敷中药，促进韧带组织修复。在整个治疗过程中高度重视“动静结合”，根据关节韧带损伤修复的病理生理过程，采取良好的固定和积极科学的运动疗法，既保障了韧带的良好修复，又能快速恢复关节活动度及伤肢的运动能力。

本研究结果表明，治疗后患者VAS 评分、Lysholm膝关节功能评分均得到改善，提示中药外敷结合运动疗法对膝关节内侧副韧带损伤的关节周围疼痛及膝关节整体功能有明显改善作用。