两种不同入路切开复位内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的疗效对比

陈明亮 周耀君 丁松 谷成毅 徐留海 周游

1 三峡大学附属仁和医院骨科（湖北宜昌443001）

2 湖北省远安县人民医院骨科（湖北远安444200）

跟骨骨折是常见的跗骨骨折之一，多由高处坠落伤所致[1]。关节外骨折或无明显移位的关节内骨折可采用保守治疗，跟骨骨折多为关节内移位性骨折[1]，且多伴有距下关节面塌陷，若治疗不当易遗留后遗症。对于关节内跟骨骨折目前多倾向于手术治疗，以恢复距下关节面的完整性及跟骨的解剖形状，可进行早期功能锻炼，避免术后创伤性关节炎的发生。目前，跟骨关节内骨折的治疗仍然存在争议。同传统的外侧“L”形切口切开复位内固定治疗跟骨骨折相比，微创手术逐渐得到认可，成为手术治疗跟骨关节内移位骨折的主流手术[2-4]。经跗骨窦切口入路有限切开复位内固定是临床常用的微创手术方法之一，主要适用于大多数Sanders分型为Ⅱ、Ⅲ型的骨折。Sanders分型基于三维CT 扫描，根据冠状位关节面粉碎程度进行分型，对临床上跟骨骨折的治疗选择具有重要价值[5]。本研究采用跗骨窦切口与外侧传统“L”形切口治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折，并对两组手术患者采取术后镇痛治疗，探讨不同手术入路的近期疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院2013年6月～2016年6月收治的60 例跟骨骨折患者，通过随机数字表法随机分为研究组（采用跗骨窦切口内固定术）和对照组（采用传统“L”形切口内固定术）。

纳入标准：（1）患者≥18 周岁；（2）Sanders 分型为Ⅱ、Ⅲ型的跟骨关节内骨折患者；（3）骨折不伴有开放性损伤；（4）随访周期至少达到6个月；（5）无糖尿病史患者。

排除标准：（1）患者＜18周岁；（2）Sanders分型为Ⅰ型的跟骨关节内骨折患者；（3）关节外的跟骨骨折；（4）骨折伴有开放性损伤；（5）随访周期未达到6个月；（6）不配合或不积极参与的患者。

研究组25 例（25 足），其中男20 例（20 足），女5 例（5 足），平均41.5 岁（19～55 岁）。对照组35 例（35 足），其中男32例（32足），女3例（3足），平均41.8岁（18～53岁）。拍摄跟骨轴位X 线片及CT 扫描，60 例（60 足）均为关节内骨折。根据CT按Sanders分型[5]：研究组Sanders Ⅱ型11 足，Sanders Ⅲ型14 足；对照组Sanders Ⅱ型15 足，Sanders Ⅲ型20 足。两组病例骨折分型无显著差异（P＞0.05）。

1.2 手术方法

研究组：术前常规X 线（图1A）和CT（图1B，C）检查，明确骨折移位情况。手术在止血带控制下进行，自外踝下方1～1.5 cm 至第4跖骨头连线做一斜行切口，长约4 cm。锐性切开至跗骨窦后，在腓骨长短肌腱下进行骨膜剥离显露出距下关节面（图1E）。克氏针撬拨复位关节骨折块，C 臂透视证实后，经皮给予2～3 枚克氏针临时固定。克氏针穿过外侧骨块，经载距突至对侧皮肤，跟骨结节处予以斯氏针牵引辅助复位。手法侧方挤压跟骨辅以撬拔复位以恢复其高度和宽度，复位满意后，将微型海马锁定钢板插入切口，固定骨折块（图1F）。冲洗创面，止血，置入负压引流管，注射利多卡因进行局部麻醉以降低患者术后疼痛感，清点器械纱布无误，通过纱布数量计算术中出血量，逐层缝合关闭切口，加压包扎（图1G）。术后第2天X线复查（图1D）。

图1 跗骨窦切口内固定术

对照组：术前常规X 线（图2A）和CT（图2B）检查，明确骨折移位情况。手术在止血带控制下进行，采用标准外侧传统“L”形切口，锐性全层切开皮肤及脂肪层直至跟骨骨膜下，不做分层解剖。在外踝、距骨及骰骨上，各钻入1枚直径2.0 mm的克氏针保护全层皮瓣，显露距下关节，直视下复位关节面并恢复跟骨解剖形状。C臂透视证实后，选用大小合适的跟骨锁定解剖钢板固定。固定完成后透视观察钢板及螺钉位置。注射利多卡因进行局部麻醉以降低患者术后的疼痛感，放置引流后，关闭切口，敷料包扎（图2D）。术后第2天X线复查（图1C）。

1.3 术后治疗

术后予以切口周围冰敷48 h，常规抬高患肢，每日术后切口常规换药，在引流量＜10 ml 或置入时间已达48小时后拔除引流管。患者术前一天使用丁丙诺啡透皮贴剂，术后继续使用，并做术前、术后疼痛VAS评分。

1.4 观察指标与疗效评定标准

对比两组患者手术时间、术后并发症（皮瓣坏死、伤口感染、距下关节僵硬等）、术中出血量、手术切口长度、疼痛VAS 评分（术前及术后12 h、24 h、48 h、72 h），影像学资料（术前、术后及术后3个月的跟骨长度、宽度、高度，Böhler 角和Gissane 角[6]），采用Maryland 评分[7]及AOFAS评分[8]评价患者术后6个月的恢复情况。

图2 传统“L”形切口内固定术

1.5 统计学分析

采用SPSS18.0版软件分析处理，手术的相关指标、影像学指标、Maryland 评分和AOFAS 评分均以均数±标准差表示，并行t检验，检验水准α=0.05。病例骨折分型和术后并发症采用χ2检验，检验水平α=0.05。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中基本情况比较

研究组的平均手术时间、术中出血量、手术切口长度等基本情况均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术中基本情况比较（ ± s）

组别对照组（n=35）研究组（n=25）t值P值平均手术时间（min）81.74 ± 12.77 60.32 ± 5.09 8.97 0.001术中出血量（ml）57.28 ± 14.57 20.56 ± 4.50 14.00 0.001切口长度（cm）9.71 ± 1.71 5.71 ± 1.16 10.74 0.005

2.2 两组患者手术前后的影像学指标比较

两组患者术后跟骨长度、宽度、高度、Böhler 角、Gissane 角以及跟骨内翻角等各指标差异不显著（P＞0.05）。术后两组患者的各项指标均有改善，与术前相比差异显著（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术前后影像学指标比较（ ± s）

表2 两组患者手术前后影像学指标比较（ ± s）

* P＜0.05，与术前比较

组别跟骨长度（cm）跟骨宽度（cm）跟骨高度（cm）Böhler角（°）Gissane角（°）跟骨内翻角（°）对照组（n=35）术前70.48 ± 2.76 39.86 ± 3.07 34.29 ± 2.03 16.4 ± 4.2 92.97 ± 8.99 11.89 ± 1.90术后77.09 ± 3.67*31.24 ± 2.92*42.14 ± 4.04*28.44 ± 3.68*124.62 ± 5.92*2.83 ± 1.25*研究组（n=25）术前69.76 ± 2.74 40.16 ± 4.46 33.44 ± 3.06 14.6 ± 2.98 91.60 ± 6.03 11.72 ± 1.59术后76.8 ± 2.87*31.24 ± 2.92*42.48 ± 3.07*30.24 ± 3.77*126.52 ± 4.58*2.81 ± 1.22*

2.3 两组患者术后恢复情况比较

术后6 个月，研究组的AOFAS 评分和Maryland 评分分别为88.36 ± 2.63分和84.92 ± 2.46分；对照组的AOFAS评分和Maryland 评分分别为81.64 ± 3.15分和76.77 ± 4.17 分。两组患者在功能评分方面差异不显著（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术后6个月AOFAS评分和Maryland评分比较（ ± s）

表3 两组患者术后6个月AOFAS评分和Maryland评分比较（ ± s）

组别对照组（n=35）研究组（n=25）t值P值Maryland评分76.77 ± 4.17 81.64 ± 3.15－4.92 0.068 AOFAS评分84.92 ± 2.46 88.36 ± 2.63－5.15 0.978

2.4 两组患者术后并发症情况比较

研究组并发症发生率（12%）显著低于对照组（34%）（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后并发症情况比较[n（%）]

2.5 两组患者术后疼痛比较

两组患者在术前、术后都出现了不同程度的疼痛，两组患者术后12 小时VAS 评分低于术前1 天，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组与对照组术后12 h 和48 h的VAS评分具有显著性差异（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者术后VAS评分比较（ ± s）

表5 两组患者术后VAS评分比较（ ± s）

*P＜0.05，与术前比较；#P＜0.05，与对照组比较

组别对照组（n=35）研究组（n=25）术前1天8.37 ± 5.89 8.33 ± 5.91术后12 h 4.04 ± 0.64*3.12 ± 0.46*#24 h 3.16 ± 0.34*2.43 ± 0.28*48 h 2.34 ± 0.27*1.38 ± 0.47*#72 h 1.14 ± 0.27*0.73 ± 0.30*

3 讨论

跟骨骨折的处理一直是临床骨科医师面临的难题[9]。移位性的跟骨关节内骨折的治疗方法仍然存在争论，对于复杂的跟骨骨折来说，恢复距下关节平整和解剖复位存在一定难度，过度延长手术时间和大范围的伤口暴露会显著增加术后并发症的发生率。跟骨骨折的传统“L”形切口优势在于显露充分，提供了广阔的手术视野，为内固定的植入及骨折的复位提供了更多的便利。该入路的劣势在于术后并发症发生率较高，可达11%～25%[10-14]，主要包括伤口皮缘坏死、深部伤口感染等[15]。正是由于传统“L”形切口存在诸多问题，许多致力于处理关节内跟骨骨折和将软组织并发症最小化的替代技术正在飞速发展[16-18]。

跟骨骨折切开复位内固定手术成败的关键在于能否最大限度地减少术后并发症，促进患者的恢复进程，因为让患者重新投入到日常生活工作中才是检验跟骨骨折患者切开复位内固定手术成功的标准。跟骨骨折的手术技术日新月异，其中包括经皮固定技术、关节镜辅助技术、外固定技术以及内侧、后侧、外侧或者联合切口技术[19-21]。技术革新的最终目的是将骨折坚强地固定，同时将手术并发症的风险降到最低。术中处理软组织时应尽量做到锐性分离，最大程度减小对软组织的破坏；同时，术中也要避免使用电刀，术中所采取的诸多措施都是为了减少软组织的过度剥离，降低术后并发症的发生，降低术后发生皮缘坏死和伤口感染的发生概率。

两组患者术后影像学指标比较均无显著性差异，表明两种手术方式均可达到良好的复位效果，实验组虽然在手术切口长度上明显减小，但仍然可以在直视下对关节面进行解剖复位，理论上不会影响复位效果[22-24]。术后影像学分析从侧面反映实验组手术方案更加优于对照组。两组患者足部功能评分无显著性差异，即不管患者采用跗骨窦切开或者传统“L”形切口，其功能恢复情况基本一致。但是跗骨窦切口具有切口小、软组织剥离少、患者住院时间及恢复时间缩短的优点。因两组患者在围手术期使用相同的镇痛方案，故VAS 评分结果显示实验组患者术后疼痛感更轻，实验组手术效果更加明显。

Hospodar等[25]评估了16例获得连续随访的接受了跗骨窦切口治疗跟骨骨折的患者，未发生严重并发症。14 例患者后关节面的移位控制在2 mm 以内，12名患者在术后6 个月即重新开始投入工作。在Hospodar等的研究中，采用跗骨窦切口治疗的患者全部获得骨性愈合，只有2例发生了轻度的术后并发症[25]。本研究中研究组术后并发症总发生率为12%，其中皮瓣坏死、伤口感染、距下关节僵硬各1例。对照组术后并发症总发生率为34%，其中皮瓣坏死3例，伤口感染4例，距下关节僵硬5 例，两组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。

术后疼痛也是临床医师容易忽略的一个问题，术后疼痛管理是患者经历手术的重要组成部分。合理的术后疼痛管理对于临床医师来说依然是不小的挑战。术后疼痛不仅给患者心理和生理带来负面影响，而且会通过不同途径来影响神经系统、呼吸系统、循环系统、消化系统和骨骼系统，进而影响患者术后足部功能锻炼，不利于其功能恢复，降低手术治疗的远期疗效。临床上术后镇痛的方法多种多样，诸如冰敷、外用止痛栓、口服止痛药、静脉注射止痛药、外用止痛贴剂以及术后使用镇痛泵等，这些术后镇痛方法各有优缺点，止痛效果也参差不齐。本研究采用近年的热点镇痛方式——多模式镇痛，多模式镇痛是以小剂量、联用多种药物、多途径给药实施镇痛，在高效镇痛的同时较少副作用[26]。本研究所采取的镇痛方案为术前对实验组和对照组患者进行疼痛宣教及VAS 评分量表讲解培训，并为患者使用丁丙诺啡透皮贴剂，目的之一是消除患者的紧张情绪，二是为术后完成VAS 评分做准备。术中在关闭切口前在两组患者软组织周围注射一定量的罗哌卡因，然后逐层关闭切口。术后予以切口周围冰敷48 h，并在术后12 h、24 h、48 h、72 h 记录患者VAS评分。若患者诉疼痛感稍重，可联合使用双氯芬酸钠栓或者口服氨酚曲马多片。丁丙诺啡是一种半合成的阿片类止痛剂，具有高效镇痛、副作用小的特点[27，28]。等效剂量的丁丙诺啡镇痛效果是吗啡的75～100 倍[29-32]。本研究采用丁丙诺啡透皮贴剂作为患者术后镇痛的主要措施。患者术前1 天及术后12 h、24 h、48 h、72 h 的VAS 评分结果表明，使用多模式镇痛方案的患者疼痛症状明显减轻，对于术后锻炼也会更加配合。

综上所述，采用跗骨窦切口治疗跟骨骨折可以明显缩短手术时间，减少术中出血量，有利于降低术后并发症的发生率，减轻患者术后疼痛感，促进患者术后足部功能快速康复，较外侧传统“L”形切口入路内固定术具有更好的疗效；采用科学的术后疼痛管理可以有效减轻患者术后疼痛，有利于早期功能锻炼。