拔除下颌近中阻生智齿中解除邻牙阻力的策略

屈鹏飞 杨威 贾志宇 赵云转 陈彪 张睿 范戌辉 岳磊 张文娟 张英怀

下颌近中阻生智齿拔除是口腔颌面外科最常见的复杂牙槽外科手术之一。下颌近中阻生智齿可引起冠周炎、食物嵌塞、颌面部间隙感染、邻牙牙周破坏、龋病等并发症，因此应尽早拔除。 但是因为其解剖结构复杂，位置隐蔽，部分甚至完全埋于颌骨内，拔除难度大[1]，而且可能造成术区软组织及相邻结构出现不同程度的损伤，导致疼痛、肿胀、开口受限等术后并发症，并给患者带来较强的畏惧心理[2]。解除智齿拔除的阻力是规避这些风险的关键步骤之一。智齿拔除的阻力主要有以下3 种：①软组织阻力；②邻牙阻力；③骨组织阻力，其中邻牙阻力的影响最大。邻牙的阻力的解除可采取分冠和去骨的方法[3]。本文就是主要分析如何采用切割分牙法来解除下颌近中阻生智齿拔除中邻牙的阻力。目前主要是利用45°仰角冲击式气动手机、外科专用切割钻及微创拔牙器械拔除阻生智齿，比以往传统的凿骨劈冠法创伤会小很多[4]，但是对近中阻生智齿的切割方法技巧目前未见报道，其具体设计方案还有待进一步商榷。2002 年，本研究根据下颌近中阻生智齿的类型，提出了几种不同的切割分牙方法，如斜切法、切割法、纵切法、联合切割法等[5]。

目前阻生牙(第三磨牙)的临床分类中，(pell和gregory)根据牙与下颌升支及第二磨牙的关系，进行了分类：第一类：下颌升支和第二磨牙远中面之间，有足够的间隙可以容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。第二类：升支与第二磨牙远中面间的间隙小，不能容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。第三类：阻生第三磨牙的全部或大部位于下颌升支内。

Pell和Gregory根据牙在骨内的深度，又将阻生牙分为：高位：牙的最高部位平行或高于平面。中位：牙的最高部位低于平面，但高于第二磨牙的牙颈部。低位：牙的最高部位低于第二磨牙的牙颈部。骨埋伏阻生(即牙全部被包埋于骨内)也属于此类[3]。随着技术的不断进步和经验的积累，对下颌近中阻生智齿切割分牙的方法有了更进一步的认识，主要根据临床工作中第一种分类方法的第二、三类情况，同时根据牙在骨内深度的不同，就下颌近中阻生智齿拔除中用切割分牙法解除邻牙阻力的策略谈一点体会。

1 病例及分组

选择 2016 年10 月～2018 年10 月在口腔颌面外科行双侧下颌近中位阻生智齿拔除的患者90 例， 其中男54 例、女36 例， 年龄19～42 岁， 均符合下颌智牙拔除标准：符合临床拔牙适应证且无禁忌证；术前开口度正常，所拔智牙冠周软组织无急性炎症，无松动；牙冠无大面积龋坏。 同一病人左右随机分为传统拔牙非设计组及切割份牙预设计组，两侧智齿分两次两周内拔出。 患者均同意参与本研究。记录2 组的手术时间(手术时间大于30 min为手术时间过长)。

2 方 法

2.1 切割的原则

在能够解除邻牙阻力的情况下，切割线越短(切割的牙体组织越少)越好。这样既省力，又缩短手术时间。切割分牙后，其脱位通道应略大于被脱位部分的牙的最大周径。分牙后，如果需要首先拔除牙冠部分，则该牙冠部分颊舌向观，应略呈不规则的倒梯形或倒锥形，即上大下小，以便于脱位。切割时，智齿舌侧及近中不必要完全切开，切割至釉质部分，用牙挺分开即可。这样可避免损伤舌侧及深部组织。

2.2 斜切法

斜切法是从咬合面向近中颈部方向作斜行切割的方法，主要适用于第二类阻生智齿：(升支与第二磨牙远中面间的间隙小，不能容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径)和近中阻生智齿位于高位的情况(牙的最高部位平行或高于平面)。此种情况的近中阻生智齿邻牙阻力较大，而根阻力不大。术中切割分牙后，先将远中部分拔除，再拔除近中部分。因为远中部分脱位时，有一个咬合面向上的旋转过程，待纵轴呈垂直位时，则完成脱位。在其旋转过程中的支点(a点)即智齿远中颈部外形高点的升支前缘处(如果骨组织覆盖智齿冠部，则需要沟槽状或楔形去骨至牙颈部)。在智齿近中颈部先拟定c点，即切割分牙后，智齿近中断开点。将c点与第二磨牙远中外形高点外作一连线，该线与智齿牙冠边缘相交处为d点，即切割的起始位置。应使a-c之间的距离略小于或略等于a点与c-d连线上任意一点的距离，其目的是解除分牙后远中部分脱位时智齿近中牙冠部分的阻力。上述三点确定后，可根据情况再次调整c点的位置，最终确定c点，c-d连线即为切割线。如不能做到a-c之间的距离小于a点与c-d连线之间的距离， 则可在切割时增加切割间隙的宽度或远中适当去骨，使支点向远中移位，则可以达到这一目的(图 1)。

2.3 全牙冠垂直切割法

图 1 斜切法

该方法是从智齿牙冠远中面向近中面方向作与智齿长轴垂直的切割，主要用于主要适用于第二类阻生智齿：(升支与第二磨牙远中面间的间隙小，不能容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径)和近中阻生智齿位于水平中位的情况(牙的最高部位低于平面，但高于第二磨牙的牙颈部。)该法切割线的起始位置在智齿牙冠远中面外形高点与颈部之间，其具体位置根据牙冠近中面断开处的c点而定。切割设计：将第二磨牙牙冠远中面外形高点定为b点，智齿远中颈部外形高点的升支前缘处定为a点。根方部分脱位时，要通过b点与a点之间的脱位通道。这里需要a-c之间的距离应略小于a-b之间的距离，据此确定c点。然后从c点向上作一条与智齿长轴垂直的延长线，该线与近中面的交点向颈部移动1 mm，此处即为全牙冠垂直切割线的起始点(d点)。从该起始点到c点的连线为切割线(图 2)。术中切割分牙后，同样先将远中部分拔除，再拔除近中部分。

2.4 纵行切割法

该法是从智齿咬合面的中央向根分叉方向切割的方法。主要适用第二类阻生智齿：(升支与第二磨牙远中面间的间隙小，不能容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径)和近中阻生智齿位于高位且根分叉较大的情况(牙的最高部位平行或高于平面)。该法切割线的起始位置在智齿咬合面的中央(a点)，沿智齿长轴作颊舌向切割至接近根分叉(b点)。因此，自智齿咬合面的中央至根分叉的连线即为切割线。切割分牙后，分别拔除远中部分和近中部分，如有骨阻力，则行沟槽状或楔形去骨(图 3)。

图 2 全冠垂直切割法

图 3 纵行切割法

2.5 横切联合纵向切割法

该法是全牙冠横切法和纵向切割法结合运用的方法。主要适用于中低位近中水平阻生且根分叉较大的智齿拔除。首先按照全牙冠横切法确定切割线，分牙后拔除牙冠部分。然后，进行第二次切割。第二次切割的起始点在根方牙冠断面中央，自此至接近根分叉处即为第二次切割线，分牙后分别拔除远中和近中根。该方法确定牙冠切割线时做到上大下小即可，无需过多考虑脱位通道的大小问题，因为剩余冠根部分是分两部分拔除的(图 4)。

2.6 切割深度

智齿舌侧骨板很薄，且舌侧黏膜下有舌神经经过。另外，智齿下方为下齿槽神经管，在切割过程中，如将牙冠完全切开，一旦控制不准确，则有损伤血管和神经的风险。因此，切割时，仅将智齿远中及颊侧大部完全切割开，而近中和舌侧切割至釉质部分即可。此深度不易掌握，当切割至一定深度时，可用牙挺插入切割间隙中，轻转牙挺，牙体分开即可，如不能分开，则继续分次仔细切割，直至将牙冠分开。

2.7 随访及效果评价

手术结束时记录手术时间，于手术后第7天复诊或电话随访，记录2 次术后开口受限(1 周后凡不能放入三指者称为张口受限)的发生率及患者满意情况[6]。比较2 组手术时间大于60 min、张口度小于2横指和患者对手术满意的病例数。

图 4 横切联合纵向切割法

3 结 果

切割分牙预设计组手术时间远远小于传统拔牙非设计组(P<0.05)，传统拔牙非设计组术后开口受限的发生率较多(P<0.05)，切割分牙预设计组的满意度要远远高于传统拔牙非设计组(P<0.05)(图 5)。

图 5 2 组手术效果比较

4 讨 论

切割分牙法主要是解除下颌阻生智齿拔除中的邻牙阻力，在临床操作中具有明显的优点:①术前对智齿的阻力和困难有一个清晰的分析和预判断；②始终掌控着整个手术过程；③高速涡轮钻切割力强, 准确性好, 省时省力; 震动轻, 能消除患者对锤凿的恐惧心理, 特别是能减少或避免术中、术后并发症, 目前已在临床广泛应用[7-8]。胡开进等[9]指出，分牙是复杂的也是最不容易掌握的环节，术前良好的设计以及术中准确的操作是将牙齿又快又好地拔除的关键，不同的类型的牙齿，分牙方法也是不同的。本研究主要是根据曲面断层片等影像学资料，确定下颌近中阻生智齿的切割方法，切割线的位置，切割的方向，争取在切割线较短的情况下，一次性完成切割、分牙，从而能够解除邻牙阻力，缩短手术时间。

在临床实际工作中，一般根据影像学资料确定大致的切割线，但一定要结合临床检查，特别是要对切开翻瓣以后的实际情况进一步修正和确定切割线，并确定是否去骨和去骨量。在实际应用中也可能会出现判断误差或操作中出现偏差，可根据情况进行再次切割或多次切割。另外，智齿变异较大，上述方法不一定适用于所有阻生智齿的拔除。