改良前臂皮瓣在头颈部缺损修复中的应用

李萌 杜洪明 武和明 宋海洋 罗亚东 马虞楠 吴煜农 袁冶 宋晓萌 丁旭

头颈部肿瘤、感染、外伤等因素常引起较大的颌面部软组织缺损[1]，皮瓣移植是常用的修复软组织缺损的方式[2]，外科医生有多种类型的皮瓣可选择用来修复头颈部软组织缺损，例如股前外侧皮瓣、前臂皮瓣、胸大肌皮瓣、腓肠动脉穿支皮瓣等。前臂皮瓣在软组织修复中有多种优势，其皮瓣存活率高，姜晓钟等研究中采用110例前臂游离皮瓣修复颌面部组织缺损，术后成功率96.4%[3]；此外前臂皮瓣血管蒂较长且解剖位置恒定，皮瓣易制备，桡动脉、头静脉与头颈部的吻合血管直径相似，术中两队合作等[4]，使得前臂皮瓣依旧是头颈部肿瘤切除后软组织缺损的经典修复方式。但它也有很多缺点，例如术后前臂供区疤痕大，影响美观，延迟愈合，感觉异常等[5-6]。目前皮瓣供区的并发症发病率较高以及供区疤痕是困扰外科医生主要难题，据文献报道有多种方式可关闭前臂皮瓣供区缺损，例如荷包缝合[7]，皮肤扩张[8]，人工皮片植入[9]等。这些改良方式都集中在关闭前臂供区创口，但Ahmed等[10]则报道了一种针对纵向延长切口的改良前臂皮瓣修复方式，通过2 个1.5 cm的横切口暴露桡动脉和并行分支来获取前臂皮瓣血管蒂。本研究的目的是介绍一种无需要纵向延长切口来暴露并且获取血管蒂的改良前臂皮瓣修复方式，术中通过超声刀制备一个皮下隧道来获取5～8 cm长的血管蒂，由于无需延长切口，可以很大程度减少神经损伤和前臂供皮区的疤痕。本研究回顾9 例采用改良前臂皮瓣修复头颈部缺损的病例，评估其对供区功能和美观的影响。

1 资料与方法

1.1 病例资料

纳入2015 年11 月～2017 年6 月于南京医科大学附属口腔医院口腔颌面外科就诊的9 例接受改良前臂修复的头颈部肿瘤患者，男性5 例，女性4 例，平均年龄56.33 岁(从41～72 岁)。包含舌癌4 例，颊癌3 例，口底癌2 例。所有患者均接受口头和书面告知，患者知情同意，本研究取得当地的伦理机构批准。表 1显示患者基本信息和手术信息。

表 1 患者基本信息、诊断和手术相关信息

1.2 手术方法

患者仰卧位，采用全麻麻醉方式，手术由同一组手术医师进行，在原发病灶和颈淋巴结清扫后，根据头颈部软组织缺损大小设计前臂皮瓣大小。所有前臂皮瓣均取自非惯用区，常规止血带驱血后，按照亚甲蓝标记逐层切开皮肤及皮下组织，结扎桡动静脉与头静脉远心端，在肌膜表面用超声刀逐步分离至前臂的浅肌群肌膜，分离桡动静脉深面，将其与深部组织分离，术中小血管均用超声刀切凝止血，然后通过超声刀从皮瓣远心端于皮下组织表面钝性分离形成5～8 cm左右皮下隧道来暴露血管蒂和旁支血管，皮下隧道长度需可获取足够长度的血管蒂，注意在获取血管蒂过程中用超声刀切凝穿支血管止血。松开止血带，检查皮瓣血运状况，超声刀处理出血点，皮瓣准备完成后断蒂。获取前臂皮瓣后，在腹部取全厚皮瓣覆盖供皮区。

1.3 评估

收集术后1 周、1 月、3 月、6 月的随访结果，通过手腕运动，是否存在感觉异常，和疤痕度这三方面来评估改良前臂皮瓣对供区美观和功能的影响。手腕的运动是通过4 种运动方式评估，包括手指平伸，握拳，腕部旋上和腕部旋下弯曲，患者被要求在无任何限制条件下最大程度做出以上4 种动作。每位患者自主完成调查问卷评估前臂术区美观度(0-10范围，0代表完全不美观，10代表很满意)，和供区感觉异常情况。

2 结 果

9 例患者(5 例男性，4 例女性)接受改良前臂皮瓣修复方式，平均年龄56.82 岁(41～72 岁)。66%患者有吸烟史，21%有高血压，平均随访时间36 个月(6 月～78 个月)。

供区缺损面积平均200 cm2(从150 cm2～350 cm2)(图 1)，平均血管蒂长度6 cm(5～8 cm)，供区缺损均完全覆盖(图 2)。3 例患者术后在前臂桡神经分布区域出现感觉异常，于术后6 月后均恢复。术后无患者出现前臂术区血肿。1 例患者术后供区出现感染，通过保守治疗达到二期愈合。术后6 月无患者叙述手部运动或者功能障碍(图 3)。患者对前臂供皮区美观度的主观评价调查问卷结果平均值8.66 分。

图 1 术前皮瓣设计

图 2 前臂皮瓣供区术后6 月

3 讨 论

前臂皮瓣是常用的修复头颈部肿瘤术后软组织缺损的修复方式，虽然近几年穿支皮瓣在软组织缺损修复中兴起，但是穿支血管解剖变异较多，术前术中可能需要彩色多普勒超声等辅助设备定位血管[11]，加上穿支血管较细，增加显微血管缝合难度等问题[12-13]，所以，前臂皮瓣在头颈部肿瘤术后软组织缺损修复中依然不可或缺。前臂皮瓣1981年由杨果凡等[14]提出，常规前臂皮瓣切除后前臂由于张力较大，一般无法直接拉拢缝合，需要在腹部取全厚皮瓣关闭前臂创面，且需要纵行的延长切口暴露血管蒂，术后遗留较大疤痕，影响美观，伤及神经风险较大，加上疤痕收缩影响手部运动。目前在文献中报道了多种关闭前臂供皮区缺损的方式，例如改良前臂全厚皮瓣[15]，改良半厚皮瓣[16]，皮肤扩张，局部皮瓣转移，交叉缝合[17]，人工皮片植入等。Gonzlez-García等[15]则介绍了一种通过局部三角形全厚皮瓣转移的方法修复缺损，避免了二次取皮，但是通过双曲线切口关闭供区缺损 ，遗留更多的疤痕，影响前臂美观。Byun等[18]介绍的人工皮片覆盖供区缺损虽然有较好美观效果，但需要双层皮片植入，供区缺损需6 周恢复，时间较长；皮肤扩张的方式由于皮肤扩张有限，有不到10%的可能性需要二次取皮，而且为了获得足够组织，往往需要较长切口，术后前臂遗留疤痕较多[19]。半厚皮瓣虽然是经典的方式，但是容易引起供区感觉异常，肌腱暴露，延迟愈合等问题[20]。 目前这些研究多集中在如何关闭前臂供皮区切口，很少有研究集中在获取前臂皮瓣血管蒂的纵行延长切口的改良上，Ahmed等[10]报道了一种以2 个1.5 cm左右的横切口代替前臂皮瓣的延长切口的改良手术方式，通过制备皮下隧道，可取出12～14 cm左右长的血管蒂。在本研究中，则完全不需要纵行延长切口获取血管蒂，在超声刀辅助下，分离肌肉、血管和周围组织，制备皮下隧道，获取足够长度的血管蒂，超声刀在手术中具有明显的优势，超声刀通过高频率的机械振动切断封闭直径不超过3 mm大小的血管，术中止血效果好，烟雾产生少，手术视野佳[21]。相比较于电刀高温对周围8～10 mm组织造成的损伤，超声刀只会对周围1～3 mm左右的组织造成损伤，因此超声刀切凝血管后，术后渗出明显减少，有利于术后伤口恢复[22]。近年来已经有超声刀用于游离皮瓣的制备，例如胸大肌皮瓣[23]、前臂皮瓣[24]等。本研究中用超声刀将桡动脉和头静脉与深部组织分离，在超声刀辅助下切凝营养肌肉的穿支血管止血，从皮瓣远心端于皮下组织表面钝性分离形成5～8 cm左右皮下隧道，最后可获取5～8 cm长的血管蒂，可适用于颊癌，舌癌，口底癌这类不需要过长血管蒂的肿瘤。本研究中介绍的改良前臂皮瓣由于不需要纵行延长切口，手术切口小，疤痕产生少，可大幅度减少对手部功能和前臂美观的影响。在术后患者通过调查问卷的自主评估中，10例患者对前臂术区疤痕评估分的平均值8.66(最低7 分，最高10 分)，3 例出现手部麻木的患者，在术后6 月均恢复。无一例出现延迟愈合。

图 3 术后6 月手部运动

4 结 论

本研究所介绍的改良前臂皮瓣是一种可靠的修复头颈部软组织缺损的修复方式，它既可以保留原有前臂皮瓣的优点，又可以减少对供区美观和功能的影响，可用于颊癌，口底癌，舌癌的修复，但是不适用于需要较长血管蒂的病例。但本研究目前所研究病例较少，后面将扩大病例数，进一步分析这种改良皮瓣对前臂功能和美观的影响。