带蒂颏下动脉岛状瓣在头颈癌术后缺损修复中的临床应用

杨涛 王艳 魏建华 雷德林 杨耀武 杨霞 金伟 张春谊

头颈癌术后缺损的修复重建，既要考虑功能的重建，又要兼顾形态的恢复，目前，利用血管化游离组织皮瓣修复该缺损是最重要方法之一，但此类手术操作技术难度大，手术时间长，患者住院时间及手术成本也随之增加，另外，手术需开辟多个术区。近几十年来，口腔颌面部缺损后修复重建的模式发生了改变，各种带蒂组织皮瓣仍发挥重要作用，尤其是带蒂颏下动脉岛状瓣。1993 年，Martin等[1]学者首次报道了带蒂颏下动脉岛状瓣(submental artery island flap，SMAIF)，并先后报道了其制备方法、制备要点及适应证等，1995 年，吴耀煌等[2]将SMAIF引入国内，并在国内广泛应用，该皮瓣以颏下动、静脉为血管蒂[3]，并以颏下区及颌下区软组织作为软组织供体，Martin团队认为颏下动脉岛状瓣与头颈部受区的颜色、形态和组织的纹理等均十分匹配[4]，具有良好的肤色匹配性，既能满足功能重建，又能满足头颈部缺损修复重建的美学要求，因该皮瓣有较宽松的旋转弧度，皮瓣可延伸至同侧面颊部及口咽部[5]，可基本满足头颈癌术后临近缺损的修复。然而SMAIF在修复面颈癌术后临近缺损时，颈部淋巴结转移是值得注意的重要问题[6]。本文通过总结54 例颏下岛状瓣修复头颈癌术后临近缺损的患者资料，讨论SMAIF的制备要点、修复后疗效、优缺点及前景等进行总结等，为临床医师提供一定的帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010 年6 月～2019 年6 月因肿瘤就诊并接受SMAIF修复临近缺损的54 例患者，所有患者病例记录完善，术前B超提示患者颈部淋巴结均无转移，男35 例，女20 例，年龄40～78 岁，平均年龄(57.5±10.4) 岁。所有患者均行肿瘤扩大切除并同期行颈淋巴结清扫。根据缺损区缺损范围确定皮瓣的制备大小，皮瓣制备最大面积为4.5 cm×15 cm，最小面积为3. 5 cm×5.5 cm(表 1)。

表 1 患者基本资料

1.2 手术制备过程

以顺行瓣为例(图 1～2)：患者取仰卧位，头稍后仰，插管全麻显效后，头颈部消毒、铺单，口内消毒，咽腔填塞。开口器开口后，沿肿瘤外1～2 cm正常组织内设计肿瘤切除边界，以此为参照，设计SMAIF的切取大小；根据肿瘤切除后缺损面积设计皮瓣的切口，沿设计切口局部浸润麻醉，切开皮肤、皮下、颈阔肌深面，自切口下缘前份切开至对侧下颌舌骨肌、二腹肌前腹肌肉表面，紧邻肌肉表面将皮瓣及附属组织一并抬起，至同侧二腹肌时将同侧二腹肌前腹切断，并将同侧二腹肌前腹及周围附属组织一并包括在内。手术过程中将面动脉主干自颌下腺沟内解剖并保护好，解剖颌下腺后份时将面动、静脉解剖并保护好，然后仔细解剖并直视下保护好颏下动、静脉。解剖颌下腺前份，牵拉下颌舌骨肌后缘向前，保护好舌神经，结扎颌下腺导管，将同侧颌下腺、脂肪结缔组织及颈部淋巴结一并摘除。

1.3 制备要点

该皮瓣一般设计为椭圆形，上界为下颌骨下缘[1]，术中为保护面神经下颌缘支、术后美观及避免拉拢缝合伤口时下唇因过度牵拉而外翻，上界手术切口可适当下移至下颌骨下缘1～1.5 cm处[7]。皮瓣的下界及切取面积根据缺损大小及颈部软组织松弛情况而定，可用手指进行提捏试验进行进一步评估[8]。本课题组手术经验认为皮瓣的宽度在3～5 cm时，可较容易直接拉拢缝合伤口，皮瓣宽度超过5 cm时，需设计临近软组织滑行瓣关闭伤口。术中一般以颈中线或皮肤穿支点为中心设计皮瓣边界，皮瓣长度可从一侧下颌角下缘至对侧下颌角下缘[8]。术中如行颈淋巴结清扫，需延长或附加胸锁乳突肌前缘手术切口。术中解剖颌下腺底部及下缘时，无重要结构；解剖颌下腺前份时，皮瓣血管穿支有时会进入下颌舌骨肌深面，此为颏下动脉的下颌舌骨肌支，术中注意结扎。术中根据缺损大小，必要时可保留或去除颈阔肌[8,9-10]。该皮瓣可携带部分下颌骨，制作为复合骨筋膜皮瓣、骨肌瓣或骨肌皮瓣，用以修复上下颌骨、颧骨等骨缺损的修复[1-2]，术中应保留颏下动脉穿入下颌骨的骨膜穿支，切取部位为下颌骨底端骨质，可保护下牙槽神经。

1.4 皮瓣术后及随访

术后使用头孢曲松钠，静滴 2 g，2/d 3～5 d，鼻饲饮食3～5 d，给予患者兰索拉唑，静滴30 mg，2/d，3～5 d，用于预防应激性溃疡；拔出胃管后，给予患者高蛋白、低脂饮食。嘱患者头部制动并稍偏向患侧，以减小伤口张力，促进伤口愈合；鼓励患者尽早下地活动，以预防下肢静脉血栓的形成，尤其是年龄大于60 岁患者。伤口引流少于15～30 ml时，拔除负压引流。术后及时给予伤口双氧水+碘伏消毒护理，2/d，保持伤口清洁，促进伤口愈合。术后根据病理检查结果，对于颈部淋巴结为阳性或T3患者，建议患者术后1 月行放疗等综合治疗。术后1、3、6、12 月随访，行B超、增强CT或MRI、胸部CT检查，了解术后原发灶复发、颈部淋巴结转移及远处转移、口腔功能等情况。

2 结 果

2.1 术中情况

选取的54 例患者，均同期行颈淋巴结清扫术，46 例行I～III区清扫，8 例行I～IV区清扫。皮瓣制备时间为(60.5±23.5) min，出血量50～300 ml，术中均无输血。皮瓣最大面积为4.5 cm×15 cm，最小面积为3. 5 cm×5.5 cm。皮瓣修复头颈癌术后缺损，口底缺损6 例，舌体缺损21 例，牙龈缺损10 例，颊部缺损11 例，咽旁缺损2 例，眶下缺损1 例，下唇缺损1 例，上颌、腭缺损2 例(表 1)。

2.2 术后情况

患者术后抬头均无明显受限，运动自如，面神经均无损伤的症状，颏下及颌下区术后伤口隐蔽；口内缺损区修复区无明显瘢痕挛缩，无明显张口受限，舌体运动均正常。54 例患者，均一期愈合，1 例患者因口内外伤口相通，皮瓣出现部分坏死，后经过换药伤口完全愈合。患者住院时间为6～18 d，平均(8.1±10.4) d；术后病理检查颈部淋巴结转移5 例，其中颌下区转移3 例，颈深上淋巴结转移2 例。术后1、3、6、12、18 月行双侧颈部B超检查，1 例患者于术后4 月原发灶复发，1 例患者出现颌下区淋巴结转移，4 例患者出现远处转移并死亡，4 例死亡患者均未遵医嘱行术后放化疗。

图 1 病例展示1：右颊部高分化鳞癌

图 2 病例展示2：右舌缘高分化鳞癌

3 讨 论

头颈癌术后缺损的修复既要考虑颜面部功能重建，又要考虑美学修复效果。对于面积较小的缺损可采用游离皮片移植、临近组织瓣等方法修复缺损区[11]，对于缺损较大者，需采用血管化游离组织瓣对缺损区进行修复[12]。本科室近十年来，主要应用前臂皮瓣、股前外侧皮瓣、腓骨瓣、髂骨瓣等血管化游离皮瓣修复面颈部缺损，数量近1 200 例，成功率达95%以上，毋庸置疑，血管化带蒂游离组织瓣修复头颈部缺损已经成为主流皮瓣。但血管化带蒂游离组织瓣对操作医师的技术以及术后管理的要求十分严格，对于大多数医师来说此类手术仍然为高难度、高风险的手术。对患者而言，血管化带蒂游离组织瓣手术创伤大、术后感染率高、部分老年患者或有系统疾病患者无法耐受此类手术，而且患者术后头部制动至少72 h，增加了患者的不适感，术后应用抗凝药物，局部伤口禁忌加压，术后出血、呼吸道堵塞等潜在风险增加，也增加了围手术期管理困难。因此，血管化带蒂游离组织瓣需要经验丰富的医护团队及患者的高强度配合才能完成。

与血管化带蒂游离组织瓣相比，SMAIF因其制备方法简单、供血可靠、制备时间短、术后出血、感染等并发症少等优点[13]，近十年，SMAIF逐步成为肿瘤术后缺损、先天畸形或创伤后缺损修复的常用皮瓣之一。1990 年，SMAIF首次被应用于面颈部缺损的修复，后多位学者[1]先后报道了其解剖结构、制备技巧、术后功能恢复及术后并发症等，SMAIF常被应用于无法耐受长时间手术的高龄、儿童、全身条件较差的患者，对患者而言既可以满足治疗疾病的需求，又可以降低手术费用。本组资料数据显示，皮瓣平均制备时间为(60.5±23.5) min，成功率100%，仅有1例糖尿病患者术后出现边缘局部感染，但皮瓣一期愈合，经换药后，局部边缘完全愈合。而且，术后对患者要求较低，患者可耐受并积极配合，同时，皮瓣的护理工作量及工作难度均大幅度降低。

SMAIF坏死为最严重的并发症，常见原因为静脉回流障碍[8]。颏下静脉回流系统[14]，根据颏下静脉与颏下动脉的位置关系主要有两种：①颏下静脉与颏下动脉在同一血管鞘内，密切相连，术中较易分辨，颏下静脉管径较细，出现率为75%；②另外一种为颏下静脉与颏下动脉不在同一血管鞘内，两者有约5～10 mm距离，术中容易疏漏，需仔细辨别，管径较粗，出现率100%，此类型颏下静脉主要回流方式为通过面前静脉回流至颈内静脉[8]，而少数病人可回流至颈外静脉或颈前静脉，经验不足者易误伤此类型回流静脉系统。二腹肌前腹深面为颏下血管系统终末支走形部位，术中根据需要保留二腹肌前腹，但存在一定争议。本实验资料数据显示54例患者未发现因静脉回流障碍引起皮瓣坏死。

SMAIF缺点主要有两点一是血管蒂长度有限，限制了皮瓣的修复范围，文献报道可采用逆行瓣，将面动脉远心端携带颏下动脉来延长其修复范围。SMAIF的另外一个缺点是淋巴结转移制约了该皮瓣的制备，尤其是I区淋巴结转移患者，在制备SMAIF时无法彻底清除I区淋巴结，术后出现颈淋巴结转移的可能性增加。原发灶位于口底区及舌后缘的癌症患者，淋巴结常转移至颌下区，而原发灶在舌前缘、下唇部位的患者淋巴结常转移至颏下区，腭部恶性肿瘤颈部淋巴结转移少见，所以SMAIF是腭部恶性肿瘤术后缺损的首选方法之一。术前需仔细排查颈部淋巴结转移情况，一般认为尽量选择颈淋巴结阴性患者[2]，近年来，越来越多学者认为SMAIF应用是安全可靠的[15-17]，Kramer等[18]认为SMAIF的应用不会导致颈部淋巴结转移的可能性，Aslam-Pervez等[19]认为I区淋巴结阳性患者，应用SMAIF也不会增加颈淋巴结转移的风险。本实验在制备SMAIF时，无论I区淋巴结有无转移，都尽量将颈部淋巴结、脂肪结缔组织清除干净，必要时尽量将皮瓣制备成颏下动脉穿支皮瓣，以减少术后颈淋巴结转移的可能性。术后根据病理检查结果建议患者行放疗，重点放疗部位有颌下区、颏下区、下颌骨内侧缘及口内外隧道相通部位。

总之，SMAIF因其血供可靠、制备方法简单、位置隐蔽、色性质匹配好、手术创伤小、术后功能恢复好等诸多优点，可广泛应用于头颈部癌术后临近缺损的修复，在临床上值得推广。