经阴道子宫输卵管四维超声造影诊断不孕症的临床价值

夏 茜，李玉兰，马红梅，陈海燕，刘 芳，刘蜻蜻*

（1.大理大学临床医学院，云南大理 671000；2.大理大学第一附属医院，云南大理 671000）

近年来，随着人们生活环境、饮食习惯改变等因素影响，不孕症的发病率正逐年上升。而不孕症的病因复杂多样，据相关研究统计表明〔1-3〕，女性不孕的首要原因为输卵管因素，其次是排卵因素、子宫因素、阴道疾病因素，其他因素相对所占比例较小。目前检查输卵管通畅性及宫腔病变常用的方法有输卵管通液术、X线子宫输卵管碘油造影（hysterosalpingography，HSG）、输卵管超声造影（hysterosalpingo-contrast-sonography，HyCoSy）和宫腹腔镜直视下输卵管通液术（金标准）〔4〕。TVS 4D-Hycosy（经阴道子宫输卵管四维超声造影）是近年来检查不孕症的一种无创性新方法，与金标准相比具有良好的符合率〔5-8〕。为了探讨TVS4D-Hycosy对不孕中输卵管情况及宫腔病变情况的诊断价值，回顾性分析了大理大学第一附属医院就诊的324例不孕症患者的临床资料。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2018年1月至2018年12月在大理大学第一附属医院诊断为不孕症患者324例，年龄21～40岁，不孕时间1～10年。检查前签署知情同意书。所有患者白带常规正常，均在月经干净后的3～7 d进行检查，且期间无性生活，排除内分泌异常、急性炎症、肿瘤及男性因素引起的不孕症等。

1.2试剂与仪器选用SonoVue造影剂（意大利Bracco公司），每瓶注入5 mL的0.9%氯化钠溶液摇匀，造影时用20 mL注射器抽取2 mL后再抽取0.9%氯化钠溶液18 mL稀释至20 mL。阿托品0.5 mg肌注。仪器采用日本东芝Aplio 500超声诊断仪，机械指数为0.14，频率为5.0～9.0 MHz。

1.3检查方法检查前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，患者取膀胱截石位，经阴道二维超声检查子宫与双侧附件区情况，用12#Foley导管行宫腔置管成功后，先注入0.9%氯化钠溶液1.5～2.0 mL至气囊管内，调整气囊位置，再经造影管向宫腔内注入0.9%氯化钠溶液5 mL，观察宫腔情况后回抽，在三维超声下进行输卵管定位，设置容积框，注入造影剂，在四维模式下观察造影剂在宫腔、输卵管的显影情况和在卵巢周围、肠管间的弥散情况，最后对图像进行分析和处理，检查后患者在候诊室休息30 min，如无不适可离开。半年后随访患者怀孕情况。

1.4输卵管通畅性诊断标准

1.4.1 输卵管通畅 注入造影剂时无明显压力，无反流，动态观察输卵管走行自然，卵巢周围及盆腔很快见造影剂溢出，造影剂在卵巢周围及盆腔弥散均匀〔9〕。

1.4.2 输卵管通而不畅 注入造影剂时有阻力，加压后能推进，停止加压出现少量反流；输卵管显影速度较慢，粗细不均，走行有弯曲、盘旋、成角等；卵巢周围、盆腔和子宫周围造影剂弥散不均匀〔9〕。

1.4.3 输卵管阻塞 注入造影剂时有阻力，加压后能推进，停止加压出现全部或大部分反流，宫腔形态饱满，宫角圆钝；输卵管不显示或小部分显示；卵巢周围及盆腔未见造影剂弥散〔9〕。

1.5宫腔病变诊断标准

1.5.1 子宫内膜息肉 宫腔注液后，可见向宫腔内凸起的附壁高回声结节，回声与内膜相似，基底附于内膜上，表面光滑。超声造影时造影剂充盈子宫腔，结节处充盈缺损。

1.5.2 宫腔黏连 宫腔注液后，宫腔形态不规则，内壁不光滑，宫腔内有密集点状、片状充盈缺损，部分呈“锯齿样”改变。超声造影时造影剂不能充盈宫腔，或部分充盈宫腔，内膜面不光整，呈“虫蚀样”充盈缺损，推入造影剂时患者有明显疼痛感。

1.5.3 黏膜下肌瘤 宫腔注液后，宫腔线弯曲变形，基底部内膜回声连续性中断，宫腔内可见类圆形或椭圆形稍低回声结节，边界清，形态规则，带蒂的肌瘤可脱入宫颈管内。超声造影时造影剂充盈子宫腔，结节处充盈缺损。

2 结果

2.1输卵管情况324例不孕症患者中，输卵管双侧通畅125例（38.6%），输卵管发生病变199例（61.4%），其中双侧堵塞46例，单侧堵塞127例，单侧或双侧通而不畅26例。

2.2宫腔病变情况324例不孕症患者中，宫腔病变共17例，其中子宫内膜息肉11例，宫腔黏连5例，黏膜下肌瘤1例。

2.3其他情况324例不孕症患者中，输卵管积液6例，宫颈黏连6例，子宫畸形2例（双子宫1例，完全性纵膈子宫1例），造影剂子宫肌层逆流37例。

2.4半年后怀孕情况324例不孕症患者半年后随访，怀孕93例（28.7%），其中自然怀孕76例，试管婴儿17例。

3 讨论

因近年来不孕症患者数目急剧增加，病因多样且复杂，其中输卵管因素和宫腔病变因素是不孕症病因中的两个主要因素，了解输卵管通畅性和宫腔病变情况是不孕症诊断及治疗的重要环节，因此不孕症患者及医生迫切需要一种能够准确判断输卵管通畅性及宫腔病变情况的检查方法。

目前检查输卵管通畅性及宫腔病变常用的方法有输卵管通液术、HSG、HyCoSy和宫腹腔镜直视下输卵管通液术。输卵管通液术因其盲目性基本已被淘汰，宫腹腔镜直视下输卵管通液术虽是金标准，因其有创性、价格昂贵、需住院等因素不作为首选检查，HSG虽然是近年来评价输卵管通畅性的主要方法，但因其有放射性、碘过敏患者不能使用的原因，部分患者不能接受及使用。4D-Hycosy则是在经历二维、三维超声造影后，克服以上缺点的同时实现了能够实时动态观察宫腔及输卵管的情况，且图像的信息量更大。

3.1输卵管情况本研究中324例不孕症患者输卵管病变率为61.4%，表明输卵管因素在不孕症原因中确实占有非常重要的地位。半年后随访，双侧输卵管不通的患者中，已育有孩子的基本已放弃，未育有孩子的选择做试管婴儿。单侧输卵管病变（堵塞和通而不畅）及双侧通畅的患者大部分选择检测排卵，少部分因患不孕症时间过长而选择做试管婴儿。由此可见充分评价输卵管的通畅性有助于临床不孕症的诊断以及为后续治疗方案的选择提供充分依据。

3.2宫腔病变情况宫腔病变17例患者中，11例子宫内膜息肉及1例黏膜下子宫肌瘤均行手术，造影结果均与病理结果相符合，且半年内自然怀孕4例。因此可以看出TVS4D-Hycosy对于宫腔内实质性病变情况的诊断符合率较高，而宫腔是受精卵着床及后续胚胎发育的重要场所，对此能够做出正确的诊断同样为后续的治疗指明了方向。

3.3其他情况324例不孕症患者在宫腔置管过程中发现宫颈黏连6例，均用探针扩开宫颈，半年内自然怀孕2例。不孕症的病因中，我们往往容易忽略了宫颈黏连的问题，宫颈黏连会导致精子与卵子无法相遇，继而引起不孕症的发生，因为妇检及传统的二维超声等检查无法发现宫颈是否黏连，特别是宫颈内口的黏连情况，但可以在TVS 4D-Hycosy宫腔置管的过程中发现，并且给予治疗，且方法简单，这是该检查方法诊断不孕症的又一收获。

子宫畸形2例（双子宫1例，完全性纵膈子宫1例），2例双侧输卵管均通畅，半年内均自然怀孕，双子宫患者目前已生产，完全性纵膈子宫患者目前孕约24周，由此可见子宫畸形仍可以自然怀孕。但子宫畸形类型不同，妊娠率及妊娠后发生不良结局的比例也不相同。纵膈子宫妇女大多数能正常生育，仅20%～25%妊娠失败；因双子宫的宫腔相对完整，特别是内膜发育完全的一般不影响妊娠；单角子宫原发不孕发生率最高（占15%），且生殖预后不良，试管婴儿成功率低；双角子宫由于子宫角发育异常，宫角部内膜功能不全和内腔狭窄，孕囊若着床于此处，容易发生妊娠不良结局〔10〕。

子宫肌层逆流是指造影剂在子宫肌层中出现，呈局限性或弥漫性，肌层内可见“云雾状”或“细网状”强回声。本研究中发生子宫肌层逆流发生率为11.4%（37/324），较以往相关报道相比较低（26.3%～42.9%）〔11-13〕，可能与操作人员吸取、总结前人经验后采用缓慢推注造影剂的方法后，宫腔压力不会急剧升高致子宫肌层逆流和忽略了细微的局限性肌层逆流以及宫旁静脉丛逆流有关。而该研究中使用的造影剂为经血行途径的造影剂，因此当造影剂逆流入血液后没有气体栓塞的风险发生，患者除感觉疼痛外，未出现严重不良反应及后遗症〔14〕。

综上分析，总结TVS4D-Hycos对诊断不孕症具有以下优点：（1）可以实时动态地观察输卵管的形态、走行、阻塞情况及具体病变部位等，并可贮存动态图片以便回顾性分析。（2）可以实时动态的观察宫腔的形状、大小、是否存在宫内病变，且能准确地判断子宫内膜息肉等病变的具体数目。（3）可以准确地判断输卵管积液的情况，并能够明确地与周围病变所形成的囊肿相鉴别。（4）在造影剂的推注及冲刷下，可以使部分通而不畅的输卵管得到疏通，变为通畅，具有一定的治疗作用。（5）对于子宫畸形的类型能够明确诊断。（6）在宫腔置管时发现宫颈黏连的患者，特别是宫颈内口的黏连，妇检及常规二维超声等方法无法发现，这时可以使用给针扩开宫颈的方法给予治疗。（7）无创性，检查过程中无创伤，且可以多次重复操作。（8）无辐射性，患者及医护人员均不会受到辐射的伤害。（9）术前均无需行过敏试验，过敏体质者也适用。（10）不良反应小，324例患者均未出现严重不良反应，而出现不同程度的腹痛症状均在休息30 min内自行缓解。

因此，TVS 4D-Hycosy是一种准确性高、无创、无辐射、不良反应小、可重复性强、安全性好且能够实时动态观察输卵管通畅性及宫腔情况的检查技术，同时具备诊断和治疗的双重作用，更易被患者所接受，值得在临床上广泛应用。