多种教学法在神经病学临床见习中的应用

2020-12-04董子梅李志宏

大理大学学报 2020年4期

董子梅，李志宏

（大理大学第四附属医院神经内一科，云南楚雄 675000）

神经病学是一门研究神经系统疾病和骨骼肌疾病的临床医学学科。因其复杂、抽象的神经解剖以及逻辑性特别强的“定位定性”临床诊断方式，让医学生们望而却步。学生普遍反映课程难度大，学生的学习兴趣不高，教师教学难度大，故而使神经病学教学工作陷入被动局面〔1〕。怎样才能将复杂、抽象的理论知识和复杂多变的临床症状有机地结合，帮助学生克服畏难情绪，激发学生学习的兴趣，一直是神经病学教学的重点和难点。

目前，我院神经病学教学课程设置，由课堂理论教学和临床见习组成。神经病学临床病人及病种众多，教材编写内容丰富，但现有的课程、课时安排非常紧凑，教学量非常大。因而，在课堂理论教学中，大部分任课教师多采用传统讲授式教学法（lecture-based learning，LBL）。其以教师为主体，以讲课为中心，采取大班全程“灌输式”的教学方法来向学生传授医学知识。对于面向本科生的神经病学临床教学来说，LBL的优点在于可以为学生提供一个整体的知识框架，把知识系统连贯地传授给学生，且对学生基本能力要求不高，比较适合基础知识及学习能力参差不齐的学生群体。但是该教学法的不足之处在于：学生被动学习，学习兴趣不高，学科界限分明，不利于培养学生知识整合的能力，忽略了对医学生能力和人文的培养〔2〕。

因而，作为课堂教学的有效补充，神经病学的见习教学需充分发挥小组教学方式灵活的优势。怎样才能在见习教学中充分调动学生的主观能动性，一直是教学工作者思考的问题，并且对不同的教学方法做了大量的探讨和实践。目前在医学教育中较为流行的教学方法有：以问题为中心教学法（problem-based learning，PBL）、案例教学法（cased-based learning，CBL）、以团队为基础教学法（team-based learning，TBL）。现对3种教学方法进行比较，旨在探讨更为适宜的神经病学见习教学方法，以提高教学质量。

1 PBL

PBL是美国神经病学教授Barrows于1968年首次提出的“以学生为中心，以问题和质询为基础的整合性、合作性和反复性的学习方法”，是目前较为流行的一种教学方法，是当前国际医学教育教学创新改革的主流〔3〕。PBL是以学生为中心的教学方式，以小组学习为其特点。教师在PBL过程中仅充当促进者和引导者，其提出的问题是基于现实世界的真实场景，能够激发学生学习的热情。学生通过自我学习的方法获取新知识。通过对问题的思考、分析、查找资料，将医学基础知识与临床知识有机的结合，加强了对知识的理解、记忆和应用，调动了学生主动学习的积极性〔4〕。但PBL教学法费时费力，学生和教师均需花费大量的时间和精力做前期准备。而现有课程设置的计划学时数、教师自身能力和数量、学生学习习惯、学习条件、图书馆资料及上网条件等都不同程度地制约着PBL教学法的有效开展〔5〕。

2 CBL

CBL起源于美国哈佛法学院，是一种以案例为基础的学习模式。在医学领域，案例教学法是在临床教师的指导下，针对某一典型临床病例展开〔6〕。授课前，临床教师根据教学内容及教学大纲要求，精心准备临床典型病例，并设计一系列临床问题。学生模拟医生的身份，带着问题去接触患者，对患者进行病史采集和体格检查，并运用所学知识，结合病例认真思考。随后，在教师的引导下进行多阶段的讨论，鼓励学生各抒己见、集思广益，教师在其中做适当的启发、点拨、质疑，把学习活动引向深入。讨论结束后，由学生试着组织、归纳，得出初步结论。最后，教师做总结归纳，加深学生对该疾病的认识。案例教学法是通过一个具体的、真实的案例来向学生呈现一种疾病的特征。引导学生综合运用多学科知识来推理、分析实际临床问题，有利于培养学生的临床实践能力。相比于PBL教学模式，CBL教学法则更加符合医学教育自身的特点。其以真实的案例为切入点，更形象、生动，能更好地调动学生求知欲，有助于培养学生分析和处理临床实际问题的能力。但存在知识面狭窄，不能形成完整的疾病知识体系。大量的研究表明，在培养学生主动学习能力和临床技能方面，PBL与CBL相结合的教学方法优于单一的PBL教学法或CBL教学法〔7-8〕。但其对教师的素质、时间和精力要求更高，同时也要求学生具备较高的基础理论水平。

3 TBL

TBL是由美国Oklahoma大学的Larry KMichaelsen等学者于2002年命名的一种教学模式〔9〕。2009年才开始被国内教学团队所引入，是一种有助于促进学习者团队协作精神，注重人的创造性、灵活性与实践特点的新型成人教学模式。由教师提前确定教学内容和要点，学生组建团队，根据教学内容和要点进行课前阅读和准备；课堂教学时间用于进行个人测试、小组测试和应用性练习。TBL的核心价值是团队，学生通过在团队学习中分工合作、相互信任、相互鼓励、资源共享、沟通交流、头脑风暴、取长补短，提高了学生的逻辑思维、团结协作、沟通表达、医学人文以及资料检索等综合能力〔10〕。TBL是在PBL基础上发展起来的一种新型成人教学模式〔11〕，与PBL相似，都是以学生为中心，均以问题为导向，通过自主学习来解决临床实际问题。但在TBL教学中，老师可根据学生的情况画圈组队，注重团队合作，成员之间互帮互学，带动基础薄弱的学生参与互动。增加了学生的自信，帮助学生克服畏难情绪，特别适用于才刚刚开始接触神经病学的医学生。

4 实践案例

目前，我院神经病学见习教学采用小组教学法，每个教学小组由6～7名学生组成。每次的教学活动仅针对教学小组成员开展。较高的师生比例，为PBL、CBL、TBL教学法的开展提供了先决条件。以肌无力为例，运动障碍为神经系统疾病最常见的临床症状。理论教学中，教师可先行使用LBL教学法，从运动系统的组成、解剖结构及生理功能、病损表现及定位诊断三方面逐一对运动障碍相关内容进行系统讲解。而临床见习教学中则可采用PBL、CBL、TBL多模式相整合的教学法。首先，在课前将一个四肢进行性无力患者的简要病史资料提前分发给教学小组成员。小组成员针对这个病案分工协作，进行前期资料查询、相互讨论。通过这一过程，各小组成员均对肌无力相关基础知识有了一定的理论铺垫。见习开始时，教师根据教学要点对学生进行测试，了解学生对教学要点的掌握程度。随后，学生带着之前讨论中提出的诸多疑问去接触患者，去补充询问病史（起病年龄、进展演变、个人家族史等），进行体格检查（肌容积、肌力、肌张力、反射等），并查阅患者辅助检查资料（血生化、肌电图、肌活检、肌肉核磁共振检查等）。然后，在教师的引导下进行多阶段的组内讨论。使该病例的定位诊断从“运动系统→周围神经、肌肉系统→肌肉”逐一推进。并根据患者缓慢进行性加重的病程、常隐遗传家族史、升高的肌酶谱、肌电图的肌源性损害表现、肌肉坏死、再生与脂肪、结缔组织增生并存的病理表现、肌肉变性的核磁共振检查表现，定性诊断考虑为进行性肌营养不良。最后，教师在总结该疾病特点的同时，告知学生该患者已行基因检测。学生与教师一起在后续的教学课程中持续追踪检测结果、印证讨论结论。