约纳斯论现代医疗的伦理边界

雒 少 锋

(陕西师范大学 马克思主义学院，陕西 西安 710119)

德国哲学家汉斯·约纳斯(Hans Jonas)是海德格尔四大弟子之一，他提出的“责任伦理学”成就了他独创性哲学家的地位。正如倪梁康所指出的，约纳斯的责任伦理也受到一定的批评，其中最重要的批评是约纳斯的责任伦理学在现代人工智能发展的时代已经过时，而且未来人类的灭亡很可能不是由人类对自然的毁灭造成的，而是由人工智能造成的，即“人工智能战胜人类智能，人工意识取代人类意识”[1]，约纳斯的生态伦理学已经无法应对这一现实问题。很显然，批评意见是将约纳斯的责任伦理等同于生态伦理学，但事实并非如此。责任伦理是具有普遍原则的伦理学说，约纳斯就曾将其应用到生物学和医学中，而医疗责任的讨论对于未来人工智能的发展具有一定的启迪，即约纳斯对于医疗边界的讨论同样可以作为人类对于自身智力边界反思的一个路径。

一、生存抑或幸福：医疗存在的边界

医疗问题中，约纳斯最关心医疗与死亡的关系，特别是对脑死亡有深入的反思。约纳斯的质问来自1968年由哈佛医学院发表的脑死亡定义的报告。脑死亡是对死亡新的定义，指包括脑干在内的全脑功能丧失不可逆转的状态。现在世界上90多个国家已经认可脑死亡，并且一些国家已经将其纳入法律认定中。脑死亡之前的死亡标准是心肺死亡，指心脏跳动和呼吸停止。随着现代医疗技术的不断进步，人的心跳和呼吸如果停止，可以在心脏起搏器、人工呼吸机的帮助下，继续维持一段时间，也就是心肺停止成为可逆的。而且，心脏移植技术表明，心脏停止跳动与人的生命并非同一。如此，心肺死亡定义不再能描述死亡状态，这就需要新的死亡认定标准，而脑死亡正是在此情形下出现的界定。

这些事实或许对约纳斯来说并不重要，他也并不追问脑死亡本身的合理与否，他只是在质疑，既然我们现在对于生死的界限还未确定，就以一种定义(这种定义包括心肺死亡以及以后可能的各种新的定义)的方式来确认，这有可能会带给临终者暴力，尽管这种暴力还不能确切地说是什么。就像约纳斯对技术的质疑那样，现代技术从来不能确定未来的善恶，“关键在于，恰恰是技术的福祉(我们越来越依赖它)包含着变为祸端的威胁；技术所固有的无节制倾向使威胁成为迫在眉睫的事”[2]31。

约纳斯对脑死亡的定义存在争议，乃是反对脑死亡与器官移植之间的目的性约定，这其中包含了追求最大多数人幸福的功利主义倾向。尽管他没有明确反对器官移植，但是反对在判定了脑死亡却仍在用呼吸机维持人体运行状况下进行的器官移植。他怀疑这尚在运行中的身体是否还有痛苦的意识，在解剖时受到最后的创伤。约纳斯承认这只是猜测，但是从一种理性的怀疑来说，我们只能将肉体的这种运作向有生命的一边推测，而不是相反。更为重要的是，约纳斯的主张来自他所坚持的有机整体的自然观。脑死亡是以人的意识活动为中心的生命认知观，将身体看成是大脑的工具，是与脑相分离的低等的存在物。因此，脑死亡延续了传统的心灵与肉体二元论的模式。约纳斯从生命有机整体来关照我们的整个自然界，认为从低等动物到人类不断的进化过程中，人类发展出了意识，但是并不能把意识作为与整体生命相背离的存在者。甚至人也只是作为全体生命的一部分，而人体与大脑在生命的层面上是平等的。所以，那还在机器推动下运行的肉体，并不能无视为非生命。“在大脑活动无法挽回地失去时，人们不应该阻止自然跟随而来的其余机体的死亡”。[2]192然而，医疗总是被认为与生命站在一起，不断地挽回生命是医生的天职。人们将死亡看成是某种外在的力量让生命终止了，如疾病、车祸、火灾，如果不是这些原因，人的寿命似乎可以更长。而且，医疗保健、预防学、器官的移植等技术的发展，鼓励了人们在这方面的想象。人们如果对其他技术发展的威胁有所警惕，那么对医疗技术的进步则很少表示反对。医疗的发展总是为了生命而努力，这既是人道的，也是合乎社会发展利益的。正是基于这样的理念，人们对约纳斯的态度已经出现诸多反驳。约纳斯当然对此已经了然，他也认识到整个现代社会已经倾向于在生命领域的不断改善，“简言之，促进进步”〔2〕95。然而，在约纳斯看来，这违背了医疗的本来职分，也就是医疗越出了自己的伦理边界。为了清晰地描述这一越界，约纳斯对比了一般技术和医疗技术的区别。一般技术改变对象是为了增加一些新的人工对象，而这些对象通常也是服务于技术之外的目的。而医疗却并非要增加新的，只是将身体恢复到原来的自然状态，或者接近自然状态。然而，现代医疗被赋予更多的要求，如为了外表美丽的整形技术，使得医术成为追求幸福的手段。由此，现代医疗成为一个选用性的，而非一种必需。“医学越来越背负了一种义务：以其特有的方式防止特有的幸福面临受惩罚的威胁，防止技术进步的普遍成功产生矛盾的心理。”[2]121医疗将公共利益纳入自身的义务，就使得医疗不再是个体伦理维度，而要为整个人类负责。

医疗责任的转变意味着个体生死必然要受到社会的干预，个体的死亡成为一个社会的公共事件。病人的死亡总想被延缓，以防发生“过早”的死亡。约纳斯希望死者能够从人工的胁迫中解放，在生命最后回到自然。“我们的后代有权要求我们要为他们留下一个未被抢劫一空的地球。他们不要求新的奇迹疗法。如果我们破坏了他们在地球上的份额，我们就对他们犯了罪。”[2]97相反，我们没有研制出一种特效药或者对某种绝症的治愈方法，也不会由此对后代抱有罪过感。我们未做的并不亏欠，但是要做的可能贻害无穷。约纳斯对技术抱有前技术时代的愿望，医疗只是作为我们生存的必须技术，我们不必以医疗的发展快慢来衡量社会的好坏，人们应该接受自然的生老病死，这应该是现代医疗的存在边界。

二、人抑或肉体：医疗关切的边界

当一个重症患者不愿再接受医疗给自己带来肉体上的折磨，医生能否同意这一要求？如果同意，这无疑是任凭病人死去，医生似乎也就违背了他挽救生命的义务。如果他不同意，他又凭什么可以强制病人治疗？是否让病人多活一段时间就比病人自然死亡更为仁慈？这些诘难包含了两种不同的伦理原则：一种是尊重个体生命意志的伦理原则，另一种是要求个体承担社会责任的伦理原则。这样两种伦理原则在通往生的道路上并无冲突，但在指向死亡时却不能相容，因个体(医生和病人都面临着相同的伦理困境)选择死亡与其肩负的社会责任发生冲突。不过，通常人们推崇后一伦理原则，认为医疗需要施加救助，即便最终病人死去，人们觉得已经尽力为之，在结果上更好，这也是一种功利主义的倾向。但约纳斯从第一伦理原则出发，质疑医疗中延缓死亡的目的究竟是什么？在约纳斯看来，当医生在竭力挽救重症病人的过程中，医疗只是关切肉体机能是否延续，但是医疗应该关切病人作为真实的存在者对痛苦的感受以及选择的意志。基于此，约纳斯探问，当病人活着的社会义务已经结束，医疗是否还有权决定病人的死亡。

为此，约纳斯列举了两个例子：一个是身处癌症晚期清醒、受罪的病人；另一个是身处不可逆的昏迷中永远无法苏醒的病人。前一个例子中，病人能够自己决断是否继续治疗，而如果不治疗可能导致快速死亡。病人在此决断的依据实际上来自医生的诊断，但是医生应该告诉病人实情吗？在医疗中，人们认为医生善意的欺骗是好的，这样可能有利于病人的康复。但是这要求医生能够判断出欺骗对于病人的治疗是有益的，而且受到欢迎。而当需要病人作出决断时，约纳斯认为医生就应该说出全部的真相，“归根结底，病人的自主权应该受到尊重，因此不应该通过欺骗而使之丧失作出他自己最熟悉的选择，只要事情关涉选择——除非病人愿意被欺骗”[2]207。把决断权交给病人，是死亡将在他身上实现时，他能独自面对死亡，就像拥有独自生存的权利那样。因为死亡也是一个人完整生命历程的一部分。如果医生告知临终者真相，而临终者做出放弃治疗的决定，那么医疗就尊重了病人的死亡权，而这一尊重的态度恰是医疗尽到了伦理责任。尽管在此处境下，医疗感到没有全力挽救病人，但是约纳斯所要说明的正是，医疗应该看到其所面对的是一个有自由选择权的人，而不是一具需要修补的肉体。尊重一个完整的人，这是现代医疗关切的边界。不过，当病人在此过程中仍然受到疾病的折磨极为痛苦，医生能否接受病人的请求，帮助他加速死亡呢？在约纳斯看来，加速死亡不是医生的道德要求，但减轻病人的痛苦是必要的。如果在减轻病痛的过程中有加速死亡的副作用，医生同样要告知病人，得到他们的肯定才能实施这样的医疗。而且，从功利主义的计算来看，如果镇痛的确缩短了病人的寿命，但是寿命质的所得要大于量的损失，这种行为仍然是好的。病人的自主权得到尊重，也是对于病人人格的尊重。当然，这是对清醒的病人来说。

对于第二种情况来说，那些处于不可逆的昏迷中的人，有可能已经判定为脑死亡的病人，他们的自由意志已经不复存在，他人成为决定其生命是否被延缓的代理人。此时，他人究竟该如何抉择？对于健康的人来说，继续活下去是正当的选择，他们将自己的意志赋予病人，愿意为病人的生命延续做最后的努力。此外，他们还为人之感情和社会的规范所羁绊，如作为病人的家属不能在感情上接受必死的事实，或许不同意停止人工维持生命的手段；医生如果放弃治疗，也显得医术失败；法律上为了防止医生故意导致死亡，也要求对预防性措施的缺失负责。但是约纳斯认为，病人此时以意志丧失的状况显示了必死的决断，这时“可以停止那些维持生命的特殊手段，这是应该的——为了病人的意愿，人们应该允许病人死亡。中止人工维持不是许可性的(可以)，而是义务性的(应该)”[2]215-216。约纳斯进一步呼吁道：“使生命之火保持燃烧，而不是保持其灰烬在闪烁，就是医学真正的使命，尽管他还要小心这种闪耀。”[2]219在这种状况下，约纳斯仍然坚持认为医疗的责任是救人，而不是救助肉体。

综上所述，约纳斯认为医疗的边界也就是医疗的责任，即医疗应该做什么。尽管这种边界的解说与现代人对医疗的期许并不一致，而且在《技术、医学与伦理学——责任原理的实践》(简称《责任原理》)这本书中，约纳斯的观点有时给人以武断的感觉，他似乎更多的是如此主张，而少细密的逻辑推理。不过，正如这本书的书名所显示的，其是对他的责任原理的应用。而要深入理解约纳斯对于医疗两重边界的学理论证，就需要回溯到他在《责任原理》一书中对于人类的生存责任和为了人的理念的本体论责任的论证。

三、医疗两重伦理边界设定的根据

约纳斯的责任伦理学，也被称为“未来伦理学”，因为这是一种面向未来而不是过去或当前的伦理学。在此伦理学中，约纳斯提出了两个律令，“简洁地说就是：为了人类生存的责任位于所有责任之首，‘人类的生存’就是指在世界上必须有人生活着，他们生活得好是第二律令”[3]128。因而，人类的生存比幸福具有优先性。这也是约纳斯将生存作为医疗存在边界的根据。生存确实是所有生物其他追求的基础，无人否认其重要地位，但这只是一个生物学事实，并不能直接推出生存就是最值得追求的对象或善。有时人们宁愿死也不愿意失去某些更重要的东西，说明生存似乎并不具有伦理上的优先性。约纳斯承认“是”不能推出“应当”，所以他将生存作为伦理上的首要律令，就绝不是从生物学意义上论述。

约纳斯比较了存在和非存在与善的关系，“存在本身就是‘善’的，因为虚无(nothingness)跟它无法比较，因此无论何种存在，在本质上都‘应该’优先于它的对立(不是‘相反’)面虚无”[3]61。由此证明：存在即善，生存也就是善，成为值得追求的对象。但是，值得追求只是一种诱人的动因，并不意味着一种责任，即应该或必须追求。约纳斯的目标是生存应该追求，这是人的责任。为此，他进一步考察了目的概念，区分了两种目的：一种是作为主体设定的目的，另一种则是客体本身作为目的。约纳斯认为后者才是真正的目的，前者奠基于后者，因为人们只有知道什么是善的，才会将其设定为行动的目的。由此推出两个结论：一是，目的即善，因为所追求的目的不过是对善的再次实现；二是，善是客观存在的，因为善如果不是客观的，那么就无法作为目的被追求。客体作为目的在约纳斯那里就是自然，以及自然所产生的生命。因为“生命是大自然中最高的存在, 自然借此进一步显示存在的自我肯定”[4]，即一种“不得不存在”(having-to-be)的肯定，它“是存在的最高目的和价值体现，也是拥有伦理责任的全新的现实基础”[5]。故生存不仅是善的，而且是人应当追求的责任，这就为生存作为医疗存在的边界提供了充分的根据。

相较于医疗的存在边界，医疗的关切边界根据更为复杂。关切边界的讨论纠缠着两种伦理原则：一种是尊重个体自由意志的原则，另一种是担负社会责任的原则。个体自由与社会责任在死亡问题上充满了张力。为了消解这一张力，约纳斯通过主观价值和客观价值与责任的关联，区分出两类责任。一类是主观责任或形式责任，即人们认为我们之所以对某事负责是由我们主动意向做某事，我们是导致其结果的原因。这种责任的设定，建立在主体的主动性意识中。另一类是客观责任或实质责任，责任的发生与我们是否故意无关，而只与我们是否参与到一个责任结构整体中有关。换句话说，这种责任关系是从一个预先确定的关系结构中被规定好的，个体被动地处于这种关系结构中就应当担负相应的责任。所以，约纳斯指出：“现在，‘真正值得努力’应该是指努力的对象是善的，它独立于我的倾向之外。恰恰是这一点使它成了‘应该’的源泉，由此它向主体提出了要求，在这种情况下主体实现或保持善是一个具体问题。”[3]109

这一责任视角的转向乃是约纳斯责任伦理学说的特殊之处，也就是说个体在做出选择的时候，他有顾及整体目的的责任；同时，这一整体效益不是强制个体的外在要求，而是呼唤个体予以关切的客观目的。如此，就消解了尊重个体自由意志与承担社会责任之间的伦理张力。换言之，在这种客观责任中，已经融摄了以上两个原则：一方面，整体关系结构作为责任的来源体现了社会责任的要求；另一方面，整体中的个体责任正是担负他者的自由选择。后一方面是约纳斯论证的核心。在约纳斯的责任伦理中，整体规定着部分，同时部分关切着整体。部分对整体的关切表现为对其他部分的关联责任的负担。正如约纳斯在论述人与人自然的关系时所说的那样：“人类一个显著的特性就是能够独立地承认将自身与其他生物关联起来的责任关系，而这是基于人类内在地参与到共同的生命现象的关系动态中。”[6]即便生命可以作为我的目的，但是人类是否就必须将一切生命视为目的，并且对其安危负责。

约纳斯认为，自然界的生命物虽然很可能与我们所做的具体事务无关，但我们的行为却会影响到他们的安危，那么我们就要为之负责。约纳斯曾举例说，如同一个大巴车司机因为心情不好而不认真开车，这对于自己的生命是漠不关心，但是对于乘客则是不负责任。换言之，生命的存在能够天然作为目的，乃是由我对其负有责任确立的。在这个例子中，乘客的安危虽然不一定成为司机的主观目的，他可能想到的是赚钱而非乘客的安危，但是因为司机毕竟主宰着乘客的安危，因而乘客的生命存在本身就成为司机开车负责的目的。约纳斯让客体成为人承担责任的源泉，并不是简单的调整视角，而是建立在目的与责任关系结构的颠倒之中。也就是说，司机的责任与其主观动机无关，仅与开车这件事有关联。而这种从整体结构中确定个体责任的伦理视角构成了约纳斯责任伦理的独特之处。基于此，约纳斯在讨论医疗边界的问题时，并不对医生个体的伦理责任进行反思，而是对于整个医疗重新反思，因个体的行动很大程度上受制于到现代医疗制度。

根据责任伦理的发生机理，可以清晰地看到，责任不是主体自主设定的，而是被给予的。那种能够给予责任关系的对象也不是具有强制力的对象，而是没有任何强制力的弱者，“只有活着的处于基本困境与脆弱之中的个体，才能成为责任的对象”[3]127。这种责任关系来自一个独特的视角，正如有学者所指出的，“与传统的责任概念相比，约纳斯的责任概念反映了一种‘非交互性关系’(Ein Nicht-reziprokes Verhaeltnis)”[7]。这种责任原型就是亲子关系。如同父母对孩子的教养义务一样，除非孩子具有了独立性，否则这种责任不会终止。而这一情感能够发生的根源是亲子关系预先的确立，如果是陌生人之间，大人看见一个受苦的婴儿，那么所引发的更多是怜悯和爱，而非这种父母对子女的责任感。这也与前面约纳斯要将整体作为个体责任的原因或条件具有一致性。按照这一原理，在确定的医患关系中才会引发出医疗的边界问题。其中，病人是客体且是弱者，那么病人就呼唤责任，而医生由于具有医疗的权力就应当承担关怀病人的责任。由于责任是一种单向的关系，所以只有医生对病人负有责任，病人没有相反的责任。不仅如此，病人呼唤医生为之负责的表现恰是要医生担负起他的自我选择，而不是让医生将自身作为需要治疗的机体。

尽管透过客观责任消解了两种伦理原则的冲突，特别是阐明了医疗尊重病人自主选择的根据，但在医疗中涉及诸多专业的知识和临床经验，病人透过感性体验难以确定什么是对自己真正的好，因此，让病人自主抉择很容易成为处于无知的任意。而且根据约纳斯对于存在与非存在的比较可知，他并不鼓励病人选择死亡，毕竟存在具有优先性。如此似乎有一种前后不一致之感。

如果不从约纳斯更为深层的责任伦理来进行理解，就很容易陷入这一误读。根据约纳斯的说明，自由选择是基于人的理念，故约纳斯强调尊重病人的选择，并不是鼓励病人选择死亡的具体行动。在约纳斯那里，选择与其说是任意的，不如说是必然的或“应当的”，选择不是基于个体的利害计算，而是来自一种“责任感”。“责任感”是一种主体对客体专注的情感，“我们坚决主张，正是这种情感而不是任何别的情感，才可以产生一种意志力(willingness)，通过我们的行动支持客体对存在的诉求”[3]116。在约纳斯看来，责任感有一种让人不得不如此行动的动力，否则会有一种内疚感隐隐作痛。约纳斯的“责任感”仿照康德的“敬重感”提出，不过意趣不同。敬重感可以导向伦理行为，但也可能不导向现实的行为，因为敬重感只是一种对崇高的感动，不具有约束性。相反，责任感是由客体发出，由之引发一种不得不做的约束性感受。

责任感的提出不仅消解了选择任意性的质疑，更重要的是阐明了个体自主选择的崇高性。基于此，责任也被称为“为了人的理念(the idea of man)的本体论责任 ”[3]57。因为“只有人的理念，才告诉我们为什么应该有人，以及他们应该怎样存在”[3]57-58。然而，理念只能思维而不可经验，对于现实中的人需要可经验的方式把握作为理念的人，从而促进行动。但对约纳斯来说，人的理念并不是抽象的观念，对于人的自主选择的尊重更不是抬高意识而贬低肉体。约纳斯恰恰反对意识与肉体的二元区分，他从生命的角度对人重新加以理解，即“生命是指‘物质’的生命，也就是活着的身体，有机存在物”[8]。正是这种一元有机的生命观让肉体具有尊严，因“生命的存在模式是通过行动获得自我保存；由对不存在积极地说‘不’，所有斗争的‘是’在此得到了加强；通过否定不存在，存在变成一种积极的关切，即不断的自我选择”[3]106。因此，病人的自主选择不是遵从理智的利害算计，不是意识对肉体机能保持与否的决断，而是基于实践性的行动对生存本身的肯定，这一肯定才是人的理念的本体论责任的表达。也正是在这个意义，病人的自主选择是必然的，而非任意的。与康德具有类似之处，约纳斯也通过这种绝对命令的方式展示了人之尊严。因此，医疗对于病人自主选择或生存行动的肯定正是对于人的关切，而且这种关切是以应当的责任被给予医生。正如约纳斯所说：“在这里，一个实际存在者唯一的存在对他人来说内在而又显明地包含着一种应该，即使大自然不运用有力的本能救助这应该或者独自承担起自己的任务，它也会如此。”[3]165相反，在一种无法直面作为理念的人的语境中，病人只是整个医疗的一个部分，不具有自主性和尊严可言，人在那里已经消解为机能的运作，病人的机体延续变成了实现另外一些目的的手段。因此，从何种维度看待人，决定了医疗关切边界的差别。

四、医疗两重伦理边界的关联

在探明了医疗两重伦理边界所蕴含的深层伦理根据之后，需要进一步考察它们之间的关联以及其在经验世界中的实现路径。正如上文已经说明的那样，医疗的第一重伦理边界是生存，其后的根据是非生物学意义上的生存责任；医疗的第二重伦理边界是对作为理念的人的关切或尊重，由此形成一种本体论责任。这样两重根据在约纳斯的责任伦理学中都属于理性所建构的原理，而与这两重根据关联的责任感则属于感性的情感。尽管前文只是将责任感与人的理念关联，但事实上，它也与生存责任关联。在约纳斯那里，责任感与整个责任原理相互关联。而这一关联正是我们考察医疗两重伦理边界关联的起点。

约纳斯认为，一种完备的伦理学形态必须同时阐明作为“应当”的理性的原理和感性的心理学基础，前者提供了“应当”的基本架构和根据，即通过理性对人类行为的考察，探究出何以如此行动的根据，同时对作为习俗的伦理行为进行批判性的矫正。尽管理性的辩护能够为人类确定如何行动是合理的，对于人们的伦理选择提供强大的逻辑支撑，但在理论性的伦理学阐明中，通常只是静态地陈述原理，却不具备促动个体必然按照这一合理路径行动的动力。而作为一门实践的学问，伦理学更需要提供行动的动力。约纳斯认为那种驱使个体将其想法付诸行动的根本动力恰是情感的作用，行为者通过一系列心理活动，特别是借助意志力驱动个体行动，进而在实践中回应理性的抉择。“这是说,伦理学有客观领域和主观领域,一个解决理性,另一个解决情感。”[3]110这样两个方面相辅相成，是一个完整伦理学说不可或缺的两部分。由此可知，约纳斯提出的“责任感”正是自觉地为责任原理提供坚实的情感基础，从而构建出完备的责任伦理学。

在约纳斯看来，他的责任感在伦理学史上具有开创性地位，“事实是责任观在过去的道德体系或伦理学的哲学理论中根本不起显著作用，因此，责任感在道德意志结构中就根本不具有情感价值：我已经阐明的那些很不同的情感，比如爱、敬畏等等，却具有这样的功能”[3]156。之所以责任感很少占据伦理学的重要位置，乃是过去的伦理学关注的多为当下的生活，希望寻求一种持久稳固的生活方式，对于未来世界的不确定则保持了一种听任命运或自然秩序摆布的超然态度。从另一个角度来说，古代乃至近代的伦理学都坚持了一种垂直的追求终极善的诉求，因而，伦理学并不关心现象界，乃至缺乏历史的维度。康德以降，才自觉地扭转这种伦理学视角，历史的进程或作为周遭环境对于个体伦理行动的价值得到关注。但即便如此，在约纳斯看来，康德的努力仍然不够：“外在的历史过程被赋予或承担了在柏拉图式的方案中那交给个体内在升华的东西；在这个进程的总体收益中个别主体的份额就像在所有的‘进步’模式中那样，在时间中由偶然的处境注定只能是微不足道的。然而，康德确实还是未能坚定地使历史进程成为这个理想的恰当工具。”[3]160从这一历史背景中，可以更为清晰地看到约纳斯的责任伦理学对传统伦理学思路的颠覆性意义，即他尝试把专注个体内在终极善的伦理学传统转到关注个体周遭境遇特别是作为不确定的未来世界的领域之中。

当然，关注不确定的未来世界的伦理学是应时代之境况而发生，而不是任意为之。“我们谈论的责任只是由于自然主体受到威胁才变得明显起来。以前谈论这样的事情是没有意义的。处于危险中的事物发出了它的呼声。”[3]178也就是说，在古代社会，由于人类对于自然物的控制没有像技术时代这样强大，人与自然处于一种相对和谐平衡的秩序之中，因而，外部世界没有作为人所要关照的对象。只有在现代，自然被技术不断地“征服”进而威胁到人类生存本身时，外部世界与人的关系才成为伦理学所要关注的新对象。正像约纳斯所说的，他的责任伦理学是基于处在危险中的事物对人发出的呼声，并对这一呼声的积极回应。不过，在约纳斯那里，这种求救的呼声并不是引起听者的同情和怜悯，而是唤起责任感。但此处的责任感不是人们事后为自己的过错负责，而是事前对于自己的行为将要面对的对象感到有责任，这也正是前文所提及的客观责任，其考虑的不是自己的行为与后果之间的因果，而是对作为客体的存在者负责。通过梳理责任原理的发生学基础，可以看到，一种特殊的关于责任的情感先于原理而出现，并构成了约纳斯责任伦理学的基础。沿着这条发生学的线索，才能揭示出医疗两重伦理边界如何关联在一起。

首先是医疗存在的边界，也就是生存的责任。生存相比于幸福，显然更倾向于自我保存和延续，而不是创造和进步。尽管约纳斯已经对生存做了理论论证，阐明了其作为善的优先性，但是这种理性的论证不过是将直观情感知识化的结果。根据约纳斯的说明，生存自身表象为人在预料到危险时自发的保留倾向，“如果不知道危险，我们就不知道该保留什么，以及为什么保留；这种知识来自于对该避免什么的洞察，而不是所有的逻辑和理论；这由先于知识而起作用的情感突变使我们意识到危险，并教我们理解这种价值，它的反理论性如此地影响了我们”[3]37。很显然，保留就是持续地存在，这正是生存的本意。因而，生存在一种直观情感中就显现为保留本身，至于具体保留什么，这已经是生存的内容，而为什么保留的思考则进入到原理的领域。约纳斯把这种保留的倾向也称为不愿意冒险的态度。这在医疗中表现得更为明显，“病人可能会死于有希望的根治疗法(radical cure)，因而人们甚至更喜欢有缺陷的姑息疗法(palliatives)，这种法则适用于整个人类的生命，尽管并不总是适用于个别病人”[3]50。因此，医疗中的生存边界无论如何具有一种绝对优先的地位，而这一情感倾向也成为约纳斯责任伦理学的基础。

其次是关切的边界，关切的发生来自对象本身。正如上文所言，引发责任的对象是弱者，而非强者，是患者而非医生。从责任感的发生学角度来看，“责任的对象显然是短暂的易逝者”[3]113，而不再是古典伦理学中让人产生强烈激情去追求的永恒之物。但正是这种脆弱、偶然、不安全的对象，以一种随时可能消逝的状态，引发了关切者没有任何试图占有对方而只是为其服务的责任感。在关切边界中，责任的对象不是一件事，“它对我而言却更是一个不可分享的‘他者’”[3]113，其本身处于中心位置，关切者在两方面承担着作为“他者”的对象之责任，“一是对托付给它的东西客观地负责，二是通过责任感的支持受情感约束”[3]119。这一视角更为清晰地展示出责任感与作为人的理念之本体论责任的关联。也就是说，人的理念的发生基础正是直观到纯粹的他者，而“‘他者’并不是什么无与伦比的更好的东西，而是凭着自己的权利只是它自身，没有这一点，他性(otherness)就会在我或它那方面被一种质的同化消磨掉”[3]113。换言之，当我们直观到他人时，他人是以其自身呈现给我，而不是作为一件事中的一个符号。只有他性在我们的体验中显现，责任感才会伴随而生。

约纳斯还特别指出这种不同类型的责任感消解了通常强者对弱者的恩赐姿态，而这正是责任感与过去一切以同情为基础的伦理学的重大区别。尽管二者都面对痛苦，但是同情不可避免地连带着强者的自豪感，以及伦理行动的任意性，因为基于同情的帮助是强者居高临下地给予，并且这是他们的自由权利，而不是履行的义务。同情的伦理行动根本上是在做事，解除弱者遭受的苦难，事实上并没有照面到弱者本人。相反，约纳斯的责任感正是把弱者从事中剥离出来，让人作为目的显现自身，而强者的恩赐心态则伴随着意识到“权力因自私而羞惭”[3]120而消解，强者的力量不再成为优越感的来源，从而直接引发类似纯粹的利他或服务于弱者的情感。这一情感对于实现尊重弱者是决定性的。如果处于同情的状态，强者也可以以放低姿态的方式去尊重弱者，但放低姿态本身也是一种恩赐，故在此境况下，无论如何难以实现真实的尊重。也是基于这样的语境，约纳斯在论及医疗对病人的尊重时，特别是把病人的自主选择权作为重要的尊重方式，对于未能真实领会到这种责任感的人来说非常不易理解，甚至会认为这种尊重不可能发生，或者只是约纳斯自己设想的理想状态。而只有在深入考察了责任感的发生历程和本质，阐明了人的理念的本体论责任是如何从他者的直观中发生的，才真正澄清了医疗尊重病人是如何可能的问题。

通过对医疗两重伦理边界的情感基础进行分析，可以看出责任感在时间上先于理性的责任原理，而且这种特殊的责任感是完全自发的，而不是从某种责任观念引发的。因而，责任感不是作为责任原理的附属，其本身具有独立的存在形态。相反，作为理性的原理也不只是对这种情感的知识化表达，而是要对整个责任行为的发生机理加以阐明。简言之，在逻辑次序上，原理作为背景先行规定了情感的存在方式；但在历时性次序上，责任感作为伦理行动的推动力先行显现，并将责任原理整体地铺展到经验世界。也就是说，责任感作为一种显现的经验不断被感知，而责任原理只是在此实践的整体发生之后才能被领悟。因此，原理始终以一种整体的方式存在，而情感则始终作为一种当下化的行动被感知。

在阐明了责任原理与责任感的关系以及医疗两重伦理边界的情感基础之后，进而可以说明这两重伦理边界之间的关联。从表面看，医疗的两重伦理边界来自不同的情感基础，前者是基于恐惧或忧虑的情感，后者则是对于他者的责任感。然而，诱发责任感的他者之他性正是忧惧的来源，即他者身上表现出的脆弱正是引人恐惧或忧虑的原因。故忧惧之情与他者之他性在约纳斯那里必然成对出现，二者不能分割。所不同的是，生存的倾向起源于受忧惧者本人，而对他者的尊重则是从第三方的角度言之，他者只是作为客体而存在。而在责任伦理中，这两个方面恰好各自充当了一个伦理行为中的主体和客体。只不过，在约纳斯那里，责任感的发生不是主体先行，而是客体主动显现自身，进而唤起主体的负责行动。正如约纳斯所说：“首先产生了客体的‘应该存在’，其次是主体的应该行动，这主体因为他的权力而被要求关护客体。”[3]120很显然，前者对应于医疗的存在边界，后者对应于医疗的关切边界。因为按照前文所述，生存之所以被作为优先追求的对象是基于客体本身被作为目的，生存在此就显现为纯粹的客体。而在对人的尊重根据论证中，着重强调了医疗如何尊重病人的自主选择权，医疗恰是作为伦理行动的主体被赋予了一种责任。据此可进一步推出，存在边界先行于关切边界，关切边界奠基在存在边界之上。严格地说，二者在经验中总是作为一个完整的伦理行动而出现。也就是说，生存先行显现，并构成了医疗关切的对象，如此就将医疗两重边界的关系还原到其最为原初的经验中。虽然如此，约纳斯对医疗两重边界的区分，更清晰地展示了现代医疗中所遭遇的问题以及可能的解决路径。

此外，借助责任感与责任原理关系的梳理，也是为了从一种发生学的角度说明医疗两重伦理边界如何在经验世界中被实现。约纳斯认为不是一种理性而是情感给予了人们价值知识。故要真正理解责任原理并将其付诸实践，并非首先将这一理论进行推广，而是需要培养对未来忧虑或恐惧的情感，“一种新的教育感情，是我们正在探讨的伦理学的第二项基本职责”[3]39。这种情感之所以需要教育，乃是约纳斯的责任感来自现象学的直观。个体对他者负责的伦理意义是基于直观到“只有那种在意向中又超出意向的视域结构中”[9]的他者，即经验到超出我的总体化意向之外的异质性对象时才可能发生。正如我们看到一个可怜的人时，不是看到一个人遭受贫困，而应当看到一个遭受贫困的人本身。只有后者才是对他性的直观方式，由此责任感才真实地发生。由此观之，约纳斯的责任伦理学不仅是一种原理的阐明，而且具有方法论的价值。这对于现代医疗如何理解病人以及何以尊重病人提供了重要的实践路径。

五、结 语

约纳斯虽然较多地讨论了医生和病人的责任关系，但他最终要考察的还是影响着整个人类生活的现代医疗制度，不断探究其深层的伦理冲突以及化解之道。诚如汪行福所言：“约纳斯的绝对命令主要不是针对私人行为的,而是主要针对公共政策的,因而代表着一种新的绝对命令的类型。”[10]而约纳斯对于医疗技术的担忧，主要是担忧人类被技术奴役，他尝试提出一种保持生态平衡的深层逻辑。所以，约纳斯虽然以生存为人的首要责任，但是并不追求人的寿命的延长或永生。在约纳斯看来，人的有限性是人生意义的源泉，而人的永生对人存在的负面价值更大，更重要的是永生将打破世界的生死平衡。所以，即便在《责任原理》中，约纳斯也表达了对于现代技术延缓人类寿命的批评[3]27-29。而医疗中对于人的寿命的延长也是打破自然生死平衡的力量，由此才需要讨论医疗的边界问题。但这一理论对于现实的医疗的限制仍然有限，甚至与人们通常对待医疗的观念相反。因此，关于医疗的边界问题，在约纳斯责任伦理的思路之上，仍然有值得深入探究的价值。