肛肠疾病问答

文/中日医院肛肠科一部主任医师 范学顺

导致直肠脱垂的原因有哪些

之前我们已经介绍了直肠黏膜内脱垂的一般情况，内脱垂只是黏膜藏在直肠内没有暴露在肛外。而真正的直肠脱出是我们肉眼能够看到的直肠黏膜或含有直肠肌层的环状外翻。那么，为什么正常组织会离开原位而脱出呢？多年来，医学专家们一直在探索发病原因。归纳起来主要认为与人体解剖因素、腹压增高、盆底组织缺陷(包括先天发育不良)、消瘦等因素有关。

1.解剖学因素在婴幼儿期，由于脊柱腰骶部弯曲和骨盆倾斜度尚未形成，骶骨与脊柱处于同一垂直线上(成人脊柱腰弯向前，骶弯向后)，直肠与骶骨曲几乎垂直，因而当小儿腹泻、便秘时，腹部压力增大，极易导致直肠脱出，待发育成熟后，随着骶骨弯曲的逐渐形成，直肠脱出有可能自愈。所以，小儿的直肠脱垂基本上是黏膜脱出，不存在整个直肠脱出的问题。正因为小儿的直肠脱垂容易自愈，因而国内绝大多数肛肠专业工作者不主张对3 岁以下的幼儿进行手术。

2.多次妊娠与分娩妇女在妊娠期间，由于受孕激素影响，盆底软组织张力下降，盆底肌肉容易松弛，不能很好地固定直肠于正常位置，随着胎儿逐渐增大，腹压升高，直肠较容易受到压力作用而下移。另外，分娩时也会导致盆底肌的损伤或神经损伤，也是直肠脱垂的因素之一。尤其是多产妇，患直肠脱垂的风险更高，个别患者除有直肠脱垂外，尚有子宫脱垂的可能。

3.各种因素导致腹压增高某些慢性咳嗽、气喘、长期便秘、长期腹泻的患者，以及长期负重远行(如搬运工)等，都可引起腹压增高，甚至高出正常腹压的4倍。由于高腹压使盆底肌超负荷，引起盆底肌与直肠连接处松弛、裂孔增大，导致直肠脱出肛门外。

4.体质衰弱或营养不良年老体弱或久病体虚、营养不良者，由于肛门直肠周围大量脂肪被消耗，导致直肠支撑力下降。另外，营养不良还可导致盆底肌与肛周括约肌功能减弱，张力下降，整个盆底失去对直肠支持固定作用，也会引起直肠脱出，这种情况临床并不少见。

当然，长期内痔或直肠末端息肉脱出，由于其反复牵拉，经年累月也会导致部分或完全性直肠脱垂。所以，对于一些肛门脱垂性疾病，无论是否已经引起直肠脱出，均应该早期治疗，以达到防微杜渐的目的。

直肠脱垂与痔疮脱出有何不同

我们在门诊经常会遇到这样的患者，他们常常误把痔疮脱出当成直肠脱垂，并称自己有“脱肛”的毛病。殊不知脱肛就是直肠脱垂，只是中医称为脱肛，西医称为直肠脱垂，称谓不同而已。实际上，直肠脱垂与痔疮脱出有很大区别。

1.痔疮脱出由于各痔核间多有明显分界，痔核黏膜常充血，且由于痔核区黏膜为移行上皮(直肠黏膜柱状上皮与肛管皮肤鳞状上皮之间过渡区)，颜色多为紫红色。又因脱出的痔核内有曲张的血管团，故其表面有时呈桑葚状。

而直肠脱垂在早期多为直肠黏膜脱出，或半环或全周，肿物无明显界限，表面呈粉红色，有时出现环状皱褶。到后期如为直肠全层(包括肌层)脱出，则很难看到肿物出现皱褶，而是呈锥状或柱状的肿物脱出。

2.痔疮脱出体积相对小，有时仅为某个部位的痔核脱出，即使痔核全部脱出，其体积也不及直肠脱垂，尤其是后者伴有肌层脱垂时，脱出物的体积相对更大，有时脱出物长度可达16 厘米甚至更长。

3.痔核脱出常导致肛门紧缩或狭窄，直肠反复脱出反而肛门松弛。痔核脱出仅是黏膜下的肌腱断裂，不伴有肌层脱出。反复的痔核脱出由于慢性炎症刺激，原痔核组织出现纤维化，且常年的痔核脱出、水肿、炎症刺激，可导致肛门疼痛，肛门括约肌反复痉挛，最终在括约肌表层出现了纤维化增生，出现肛门变小、排便困难，一旦患者努挣，更容易导致痔核向外脱出，形成恶性循环。这就是临床上常见的未曾手术也会出现肛门轻度狭窄的原因。

直肠脱垂刚好相反，由于直肠的全层脱垂，经年累月最终将整个肛门括约肌群彻底“撑松”，这就好比弹簧反复牵拉，终有一天弹性也会大大减弱。当然，直肠脱垂若不加干预也会形成恶性循环。即直肠脱垂导致肛门括约肌松弛，而肛门括约肌松弛，张力减弱，肛管压力明显减小，不能对抗来自直肠的垂直压力，又导致了直肠脱垂的惯性脱出，所以手术应恢复肛门直肠的压力平衡，才能治愈本病。

直肠脱垂的传统治疗方法有哪些

1.黏膜下加直肠周围注射法该方法是中医的经典方法，通过在直肠黏膜下及直肠周围间隙注射硬化剂，达到局部无菌性炎症粘连，起到“固脱”的作用。实践证明，该方法虽简单易行，但容易复发，且在直肠周围间隙注射时无菌性操作要求极高，否则容易形成高位间隙内感染而形成脓肿。

2.经会阴肠管切除术该方法是将脱垂的肛管切除，然后分别行黏膜层、肌层、浆膜层缝合，虽然疗效安全可靠，但手术难度大，容易形成直肠狭窄。

3.开腹直肠悬吊术该方法是开腹后游离直肠，然后提高直肠，用网条围绕直肠并在骶骨中线筋膜缝合固定，防止直肠向下滑脱，手术彻底。缺点是手术难度大，费用昂贵。

治疗直肠脱垂的原则是什么

直肠脱垂在发病过程中主要存在三种病理改变：①直肠黏膜与基层固定不牢，黏膜反复脱出，表面发炎、充血甚至糜烂；②直肠黏膜向下脱垂又牵拉直肠，致使直肠周围的纤维膜破裂，引起直肠全层脱垂；③肛门长期受到直肠全层的外力扩张，肛门括约肌松弛无力，肛管压力下降，肛门周围的向心力、紧缩力明显下降，向心力不能对抗直肠的垂直压力，造成直肠脱垂的习惯性发作。因此，治疗直肠脱垂，既要解决直肠黏膜及肌层下脱的问题，又要解决肛门松弛无力的问题，只有通过两者力量平衡再建，才能最终治愈直肠脱垂。

如何利用平衡力学治疗直肠脱垂

1.通过间断、点状、环形结扎直肠黏膜，令直肠黏膜纵行缩短，内径变小。由于黏膜下广泛瘢痕固定，黏膜与肌层发生粘连，缩短的黏膜张力增加，给直肠肌层以向外支撑力，在缩短的黏膜与直肠固有筋膜之间固定了直肠肌层，使直肠全层不再脱出。

2.在肛门周围做多个与肛门呈放射状梭形切口，同时将相应部位直肠黏膜结扎，使肛管缩小，以对抗直肠的垂直压力，再用可吸收线在肛周皮下做紧缩术。

黏膜下结扎与肛周紧缩术相结合，可恢复肛周与直肠的力学平衡，疗效肯定，安全可靠，容易操作。