戴丽冰治疗高泌乳素血症性不孕症经验总结

温蕊瑜 戴丽冰

（普洱市中医医院治未病科，云南普洱，665000）

高泌乳素血症（hyperprolactinemia，HPRL）是妇科常见的下丘脑垂体疾病，血清催乳素异常升高会降低子宫内膜容受性，抑制卵巢功能，继而诱发黄体功能不全，影响女性正常月经周期，出现排卵异常，导致女性出现不孕[1]，属于中医学“乳泣”“月经过少”“月经后期”“闭经”“不孕”等范畴，目前对于高泌乳素血症的治疗主要采取溴隐亭为主，但是该药具有非常多的毒副作用，术后并发症过多，很容易引起病情反复的特点。本人在戴丽冰老师的帮助和指导之下，对中医治疗高泌乳素血症有许多的经验，现将研究结果报告如下。

1 病因病机

戴丽冰老师认为，高泌乳素血症患者从九种体质而言，高泌乳素血症主要是患者主要以气郁体质为主，从八纲脏腑辨证而言属肝郁脾虚、肾气虚、冲任失调等症状，会产生大量的痰、瘀、火、火病理产物。

1.1 气郁体质为主

在课题组60例不孕症患者体质调查中，体质以气郁质、痰湿质、阳虚质为主，高泌乳素血症患者以气郁质为主，常表现为乳房及两胁部胀痛，常有胸闷的感觉，经常无缘无故叹气，心烦意乱，喉部经常有堵塞感或异物感，容易失眠，就诊于吾师的患者，不论有无经过溴隐亭等西药的治疗，先从调理气郁体质入手，中药予降泌汤疏肝健脾，祛瘀化痰为主，饮食上建议多吃薤白、海带、海藻、金橘、山楂、香橼等具有行气、解郁、消食、醒神的食物。睡前避免饮茶、咖啡等提神醒脑的饮料。另外，要多参加集体性的运动，解除自我封闭状态，并推荐普洱当地特色新鲜草本药根膳食：鲜夏枯草戈洛章巴迪鸭肉汤-新鲜夏枯草15g，新鲜戈洛章巴迪12朵、郁金30g，白芍30g，百合20g，陈皮15g，枸杞12g，鸭肉100g。其中戈洛章巴迪，傣药，性凉，味苦，清热祛火[2]，与新鲜夏枯草合用，可祛肝之郁火。

1.2 肝郁脾虚、肾气虚、冲任失调为重要因素

朱丹溪云：“主闭藏者，肾也；主疏泄者，肝也。”肝主气机，为肾开合之枢纽，肝藏于血，肾藏于精，精血相生，且女子阴性凝结，易于抑郁，肝气郁结。《胎产心法》记载：“肝经上冲，乳胀而溢。”故戴师认为高泌乳素血症性不孕症与肝之疏泄功能密切相关，疏泄不利，不能有规律的疏泄，精血不循常道下注血海为月经，反之随肝气逆乳即出现溢乳。该病多本虚标实，其中本虚以脾气虚、肾气虚为主，特别是脾阳和肾阳不足，标实以肝郁气滞为主。随着生活节奏的加快、生活压力的增加，情志不畅，气滞不畅郁于肝，久之则肝木过旺克脾土，易导致脾失健运，加之在脾气虚、肾气虚的基础上，肝木过旺，更加削弱脾气，无疑是雪上加霜。加之不喜运动，喜欢宅于室内，以及性观念的开放（性生活过早、频繁），出现只消耗，不养精蓄锐，故见脾阳和肾阳不足，脾肾阳虚不能鼓舞脾阴、肾阴的生化和滋长，冲任不能得以濡养，冲任失调，月事不下[3-4]。

1.3 瘀、痰、火为病理产物，且相互影响

“瘀”同“淤”，凝滞的意思。《说文解字》解释为“瘀，积血也”。女子以血为本，任脉通，太冲脉盛，血海充盈，由满而溢，则月事应时而下。吾师认为，肾虚，特别是肾阳不足，无以温煦，津不归常化，水液停留，为湿为痰，痰湿阻滞，胞脉不畅；肾阳不足，无力运行气血，气血瘀滞，壅阻冲任胞脉，正如王清任所云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”另一方面，痰湿粘滞，易阻遏气机，气停则血阻，日久成瘀，瘀血影响水湿的正常输布则聚而为痰，加之脾虚运化无力，水液内停，亦可酿生中焦之痰，痰瘀交互，阻滞胞宫、胞络，则致血清催乳素异常升高不孕。痰、瘀皆使脉络闭阻，气机不畅，气有余便是火，且以郁火为主，使胞宫、胞络失于濡养，影响肾、推动、滋养及肝疏泄，由此可见，病因病机错综复杂，因虚致瘀，痰瘀交互，虚实夹杂。

2 立法特色

2.1 疏肝脾虚，祛瘀化痰，体质调理；育肾填精，调理冲任，培元促孕

叶天士在《临证指南医案》记载：“女子以肝为先天”，戴丽冰老师临证善取通法，认为治疗本病可以采用通、调相结合的方法。通则疏肝理气，祛瘀化痰，调则调理气郁体质，健脾益气，育肾填精。戴师提出对于此类月经延期或停闭，忌急切图功，妄事攻伐，当以通为先，调为主，以免闭门留寇。疏肝理气，祛瘀化痰可使全身气机畅通，胞脉无壅滞之堵，脾气、肾精充盛则经水生化有源，月水能按时以下，疏肝理气，祛瘀化痰，调则调理气郁体质，健脾益气，育肾填精，活血化瘀，确保卵子快速突破卵巢白膜，保证患者的卵子顺利排出，有效减轻体重，纠正患者体内的激素环境，最终使得患者月经功能恢复正常，保证患者受孕几率提高。经调方能种子，结合西医学来看，补肾能助卵子生长发育，疏肝理气、活血通络可使卵子成功突破增厚的卵巢白膜顺利排出，化痰祛湿则能减轻体重，以使患者体内异常的激素环境得到一定的纠正，通条相合最终使患者月经恢复正常，成功受孕[5-8]。

2.2 详查细辨，阶段用药，调经促孕

在辨证论治的基础上，以调理气郁体质为前提，月经来潮后按经前补阳，经时活血养血，经后补阴阶段性调理冲任，种子首重调经，助孕首重调经。根据月经周期不同阶段的气血变化进行加减用药。①经后期（月经周期第5～10d），此期经水适净，精血耗伤，血海空虚待修复，按中医阴阳辩证应属于阴的阶段。应以滋补肾阴（血）而养冲任为主，同时兼顾肾气，②排卵前期（月经周期第11～14d），此期是阴转入阳的过渡阶段。为了适应阴阳消长，并由阴转阳的突变需要，治疗上继续使阴精（血）充足并达到一定的水平外，酌情加入益肾助阳及调气活血之品，以阳施阴化，静中求动，通过补气，调冲任，使“天癸”旺盛，为阳气活动旺盛的时期，治疗要考虑以阳为主的特点，肾为水火之脏，“静则藏，动则泄”，治虽着重于阳，但宜于水中补火、阴中求阳，才能使阴阳达到正常水平的平衡。③经前期（月经周期第25～28d），此期为阳转入阴的阶段。治宜因势利导，以通为主，活血化瘀，引血下行[9-10]。种子首重调经，助孕首重调经。根据月经周期的不同阶段以及气血的变化情况，可以适当的加减，例如在经期的第5～10d左右，由于精水试镜精血耗伤严重属于阴的阶段，为此必须要滋阴补肾，如果在月经周期的第11～14d排卵前期阶段转入为了确保阴阳消长，避免阴转阳的突变效果，可继续使用。如果阴精充足，酌情加入益肾助阳，调理患者的气血。补气，调冲任，使“天癸”旺盛，而在经期的第25～28d左右，此阶段由阳转入阴，所以应该因势利导活血化瘀，引血下行。

2.3 身心合一，同步疏导，交接合时

在治疗不孕不育时，通过服用药物能够改善患者的体质，但与此同时也必须加强心理辅导，只有做到身心同治才能够提高治疗效果，在临诊的过程中，医生必须采取和蔼可亲的态度，对患者的病情进行细心的询问，体贴关怀患者，消除患者的焦虑情绪，并且为患者树立正确的治疗自信心，保证心情舒畅，在开具处方之后要加强对患者的叮嘱，避免患者过度运动，出现心情烦闷等情况，此外还应该帮助患者与家属进行正确的沟通，获得家属的支持。在治疗期间要养成合理的作息制度，除经期外每日测量基础体温，观察白带性状，如果基础体温上升，白带拉丝则必须及时同房，确保成功受孕[11-13]。

3 选方用药

3.1 第一阶段-降泌方（基础方）

醋柴胡、赤芍、白芍、当归、丹参、茯苓、炒白术、薄荷、薏苡仁、炒麦芽、黄芩、马蹄香、胆南星、水蛭。主疏肝健脾，化痰祛瘀，选用醋制柴胡因其能引药入肝经，配合中成药复方美登木片增强疏肝解郁之效。治法治法：气郁体质调理，治宜因势利导，以通为主，活血化瘀，引血下行。

3.2 第二阶段-胶艾四物汤加减

当归、川芎、炒麦芽、炒黄柏、知母、炒白芍、艾叶、阿胶（炖化）、熟地黄、炒白术、醋香附。主活血养血。

治法：行经期间，治宜祛瘀生新，养血不留瘀，以防下次月经周期痛经。

3.3 第三阶段-归肾丸加减

熟地黄、山药、山茱萸、枸杞、盐杜仲、茯苓、当归、菟丝子、女贞子、墨旱莲、酒黄精、制首乌、牛膝。主滋阴养血，填精益肾。用法：月经来潮后第5d始用，此阶段，精血耗伤，血海空虚，待修复，同时服用调经促孕丸（北京同仁堂）1袋/次，2次/d，滋补肾阴（血）而养冲任为主。同时兼顾肾气。

3.4 第四阶段-毓麟珠加减

熟地黄、白芍、当归、川芎、茯苓、炒麦芽、党参、炒白术、菟丝子、鹿角霜、盐杜仲、肉桂、仙茅、淫羊藿，主健脾益肾，调理冲任。用法：排卵后至经前适时服用，此期是阴转入阳的过渡阶段。治疗要考虑以阳为主的特点，但宜于水中补火、阴中求阳，才能使阴阳达到正常水平的平衡。

4 特色用药

4.1 对症选特色药，疗效显著

代表药物：炒麦芽。戴师强调，在此病中无论是哪个阶段，均使用炒麦芽，麦芽中含有麦角类化合物能抑制催乳素的分泌，直到PRL降至正常，无溢乳，便可不用。

4.2 用药灵活，轻重自如

代表药物：熟地黄—生地黄，川椒—肉桂，水蛭6g，胆南星6g，炒麦芽 60g。

熟地黄平补肝肾，养血滋阴，甘而微温，入手足少阴、厥阴经，滋肾水，补真阴，生精血，但对于肝郁脾虚患者而言，熟地黄稍滋腻，活用味甘，微寒的生地黄替换，既可滋阴养血，又可防滋补之品碍脾胃运化。

麦芽回乳和催乳的双向作用关键取决于剂量大小的差异，即小剂量催乳，大剂量回乳，用于抑制乳汁分泌（回乳）用量应在30g以上，炒麦芽使用量均为60g。炒麦芽是消食药，正常人或病理性高催乳素血症服麦芽（200g）一日后，其血中催乳素基础浓度下降，催乳素释放反应显著抑制，大剂量服用也无不良反应[12-15]。

川椒，性辛、温，对于肝郁脾虚的患者来说，易助郁火，出现火上浇油的状况，戴师改用肉桂，辛、甘，6～8g，轻用，起引火归元之效。水蛭6g，胆南星6g，活血化瘀之力较强，高泌乳素血症患者以精血不足常见，此类药轻用，既要取其用，又要不伤正。她常说，用药如用兵，贵精而不在多，用药酌之又酌，力求药力适度，直达病所，中病即止。

4.3 擅于运用民族药物

戴师将普洱当地中草药如傣族药物戈洛章巴迪（鸡蛋花）、哈尼族药物马蹄香、彝药美登木别与降泌汤融合，收效佳。

戈洛章巴迪[2]，性凉，味苦，清热解毒，与完带汤合用治疗带下病，以增清热解毒之效；哈尼族药物马蹄香，性温，微苦，辛，擅于温中行气，消食健胃，常配合逍遥散疏肝理气健脾；彝药美登木，性温，苦，长于化瘀通络，与降泌汤配伍，增强疏肝理气之效。

5 跟师体会

戴丽冰老师强调，体质调理尤为重要，提倡“未病先防、既病防变、已病早治”的中医“治未病”核心理念，可以理解为三个方面，即未病先防，即病防变，病后防复。就高泌乳素血症而言，不是出现月经紊乱或是闭经才来调经，而是在月经紊乱之前根据个人的体质就开始调体质就开始调理体质，气郁质或阳虚质或痰湿质，有的只属于单一体质，有的属于兼夹体质，不论是哪一种，把体质调平和，阴衡阳谧，月经就会如期而至，这样才能掌握健康的主动权。

戴师还强调，切记既要遵循该病病机，更要精准实现“辨证论治”，辨什么？就是八纲辨证，八纲辨证中的阴阳是总纲，具体出发点是六个字：寒、热、虚、实、表、里。另外，中医治病讲究的是理、法、方、药。因证症选方，避免按症开药，只根据患者的症状进行分析，没有根据患者的具体病因进行判断。因为患者的症状非常复杂，在治疗的过程中也会产生许多的矛盾冲突，必须根据患者的实际病症状病机化，症进行分析，才能全面提高治疗效果。