Angiojet治疗有溶栓禁忌证的下肢深静脉血栓患者的护理

李晓梅 李燕（通讯作者）

（南京医科大学附属南京医院介入血管科 江苏 南京 210006）

下肢深静脉血栓形成（lower extremity deep vein thrombosis，LEDVT）是静脉回流障碍性疾病，发病率逐年增高[1]。导管接触性溶栓治疗（CDT）是尽快清除血栓首选方法，但部分患者存在溶栓禁忌证，治疗棘手[2]。2017年11月—2019年6月，我院介入血管科采用Angiojet治疗有溶栓禁忌证的急性LEDVT患者21例，配合精心护理，效果满意，现汇报如下：

1.资料与方法

1.1 一般资料

纳入本研究的DVT患者男性13例，女性8例；年龄23～87（66.2±11.6）岁；发病至手术时间0.32～14（5.8±4.6）天；6例剖宫产术后2～4d，5例骨盆骨折术后3d，6例新发脑梗＜2周，4例患者年龄＞78岁。混合型血栓12例，中央型血栓9例；患者症状均表现为患肢疼痛、肿胀、肢体活动障碍，D-二聚体明显升高，并经下肢静脉造影确诊。

1.2 治疗方法

均行静脉造影评估血栓清除期间发生PE风险。其中2例骨盆骨折合并混合型血栓患者经右颈内静脉穿刺，其余19例患者均经健侧股静脉穿刺放置下腔静脉滤器，国产（Aegisy）滤器7枚，进口（Optease）滤器14枚。穿刺后置入6F鞘，亲水超滑导丝配合导管轻缓通过血栓部位，Power pulse模式下向血栓处全程缓慢喷射0.9%氯化钠溶液 100mL后转换为抽吸模式，将Solent导管沿导丝顺血流方向缓慢抽吸血栓（速度1～2mm/s，抽吸总量200～250ml），抽吸后即时造影了解血栓清除效果，对存在明显残余狭窄者静脉行球囊扩张，对狭窄仍＞50%者植入支架。术后均予低分子肝素钙4100U Q12H皮下注射抗凝治疗，出院后患者均口服利伐沙班（20mg/d）至少3个月序贯抗凝治疗。

2.结果

21例患者均一次成功完成吸栓、球囊扩张、植入支架等介入手术。有17例患者成功取出下腔静脉滤器，4例高龄患者主动放弃滤器取出。双侧腿围周径差由术前平均（7.77±1.56）cm改善至出院时平均（1.57±0.52）cm。

3.护理方法

3.1 肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）风险预防评估

许多学者认为PE和DVT是同一疾病的不同阶段[3]，国外报道约60%～70%DVT患者合并发生PE[4]。肺动脉栓塞预防措施是：①立即卧床，抬高患肢20～30厘米；②告知家属不可随意搬动患者，禁止按摩、热敷、挤压患肢，避免栓子脱落。③持续吸氧，心电监护监测生命体征及意识变化[5]；④观察有无胸闷、晕厥、呼吸困难等症状。所有患者均在入院6h内置入下腔静脉滤器，21例患者均未发生肺动脉栓塞。

3.2 抗凝护理

《下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识（第2版）》[6]指出，抗凝是VTE治疗的基础。本研究中患者无抗凝禁忌证[6]，21例患者均采用预灌式抗凝针剂抗凝治疗。根据患者体重，体重小于50kg，50～69kg，大于或等于70kg者分别给予0.3ml，0.4ml，0.6ml。完毕后告知注意事项：①注射过程中保持仰卧位，勿扭动身体。②注射部位禁忌按摩、热敷、理疗。③皮带、裤带保持宽松。④出现腹痛，牙龈、消化道、呼吸道出血；腹壁注射部位出现硬结、瘀斑、疼痛；局部或全身有过敏反应，如皮疹、发热、发冷、头晕、胸闷等及时告知医护人员。21例患者注射部位均未出现皮下血肿、疼痛、渗液、过敏反应等并发症。

3.3 术前护理

3.3.1 心理护理 患肢肿胀、疼痛，肢体活动障碍会带给患者焦虑、恐惧情绪。护士应耐心讲解Angiojet血栓清除装置的操作方法，介绍成功病例，取得患者配合。

3.3.2 术前准备 完善血常规、凝血常规、电解质、肾功能及下肢B超、胸片、心电图、超声心动图等；测量双下肢周径（髌骨上缘15cm、髌骨下缘10cm），计算周径差，准确记录；使用非接触式红外线测温仪测量患肢末梢温度，观察患肢颜色及感觉。

3.4 吸栓中并发症的护理

3.4.1 局部肿胀、疼痛 抽吸血栓时高压盐水刺激血管壁周围神经末梢会导致部分患者出现治疗部位肿胀、疼痛，多为一过性表现，操作结束可缓解。护士应耐心倾听患者主诉，做好心理护理。本研究中患者对局部肿胀、疼痛均可以耐受。

3.4.2 心动过缓 其原因可能是AngioJet吸栓时导致红细胞破坏，细胞内钾、腺苷酸等物质释放入血引起一过性心动过缓[7]。密切观察患者生命体征变化，指导患者深呼吸、有效咳嗽，必要时遵医嘱静脉注射阿托品。本研究中1例高龄患者出现血压下降至78/56mmHg，迅速配合医生予多巴胺静脉推注后血压上升至121/78mmHg。

3.4.3 术中失血 AngioJet吸栓时有少量血液会随着血栓一起被抽吸出体外，造成血红蛋白量降低。故在抽吸时注意抽吸速度控制在1～2mm/s，在有血流的血栓病变中抽吸时间≤360s[8]。护士准确计算失血量，并提醒医生注意抽吸时间，术中与患者多沟通，询问感受。术后21例患者血红蛋白指标较基础下降5%。

3.5 术后护理

3.5.1 创伤性溶血的护理 由于红细胞在溶栓药物喷射，冲刷抽吸血栓形成的负压作用下遭到破坏，释放的血红蛋白通过肾脏排泄导致血红蛋白尿[9]。护理措施：①术前留置导尿并积极水化治疗；②术后密切观察尿液颜色、性状，准确记录每小时尿量，维持尿量在80～100ml/h；③每日静脉输注5%碳酸氢钠溶液以碱化尿液，及时记录尿液颜色、性状、转清时间；21例患者术后均出现血红蛋白尿，经积极水化治疗24h内尿色逐渐转清，顺利拔除尿管。

3.5.2 穿刺部位护理 由于围术期使用抗凝药物，沙袋滑落、压迫位置偏离穿刺点会造成穿刺部位出血形成血肿。我科研制了两种用于穿刺部位的工具。（1）改良型沙袋，获得国家新型实用专利（ZL201620108864.X），术后沙袋的中点对准股静脉穿刺处，沙袋的纵轴与腹股沟平行并辅以患肢制动。（2）颈部护托，获得国家新型实用专利（CN201020177094.7），用于颈静脉穿刺之后，患者感觉舒适并且利于护士观察穿刺部位。本研究中2例颈静脉穿刺、19例股静脉穿刺的患者穿刺部位均未发生出血、血肿。

3.6 出院指导

本研究中患者出院后均继续口服直接X抗因子抑制剂（利伐沙班）。指导患者在服药期间自我监测有无牙龈、消化道、呼吸道出血、皮肤有无淤斑或出血点。卧床期间行踝泵运动，注意劳逸结合。推荐所有患者术后穿弹力袜至少2年，以促进血液回流，预防静脉血栓复发。

4.结论

既往有溶栓禁忌证LEDVT患者治疗方法是下腔静脉滤器置入加基础抗凝治疗，PTS的发生率明显增加[10]。Angiojet血栓抽吸治疗有溶栓禁忌证LEDVT患者，护士以《抗凝剂皮下注射护理规范专家共识》为指导，规范护理行为，运用实用新型护理工具，配合围手术期精心护理措施，本研究中患者肢体肿胀、疼痛症状缓解，近期治疗效果明显，患者满意。