经植皮术结合放疗治疗巨大头皮烧伤瘢痕癌1例

王 鹏,朱礼昆*,何永静,杨蔚琪,李妍寸心,田昕芮,彭程远,陈 雪,王继华*

(昆明医科大学第二附属医院整形外科，云南 昆明，650101）

1 病例报告

患者男，55岁，农民。因“头皮烧伤后瘢痕形成52年，破溃3年”于2019年6月4日10时52分入院。患者3岁时被火烧伤头皮，时未予任何治疗。三年前患处头皮因外伤后破溃流血，时未予特殊处理。后创面逐渐扩大，自行用烧伤湿润膏外用，病情无明显好转。患者平素身体健康，无特殊既往病史及家族史。体格检查：一般情况可，查体合作，全身浅表淋巴结未触及肿大。系统检查未见异常。专科检查：左侧额顶枕部见约20cm×15cm片状瘢痕，表面无毛发生长，瘢痕与周围皮肤平面基本平齐，质地较硬，瘢痕表面色素不均匀沉着或脱失，与正常头皮边界较清楚，左耳郭烧伤后部分缺失且紧贴头皮瘢痕。其中左侧顶枕部见一约18cm×11cm×2.5cm溃疡创面，溃疡基底粉红色，表面凹凸不平，犹如菜花状，表面黄白色坏死组织增生，伴恶臭，局部触痛明显，头皮紧贴颅骨（图1）。辅助检查：颅脑CT平扫+增强提示：1、颅脑平扫颅内未见明显异常；2、左侧顶部头皮见条状模糊影，邻近骨质破坏，部分颅骨缺如。脏器CT平扫+增强+血管X线计算机体层成像提示：1、左侧顶枕部头皮缺损区头皮肿块血流灌注增加；2、左下肢动脉CTA未见明显异常。肝胆脾胰双肾彩超未见明显异常。心电图及胸部正位片未见明显异常。实验室结果：血常规、尿常规、大便常规、生化全套、凝血功能、甲肝、乙肝、丙肝、戊肝、HIV、梅毒无异常。于2019年6月14日在全身麻醉下行“头皮肿物扩大切除术+坏死颅骨清除术+封闭负压引流术”，沿肿物外缘1.5cm设计切口，将肿物完整切除，可见肿物中央基底部浸润颅骨，呈外生性生长，与颅骨粘连严重。标本标记后送术中冰冻病理检查，提示：头皮高-中分化鳞状细胞癌，基底部见癌累及（图2），遂请神经外科医生协助部分坏死颅骨清除并打颅孔培养肉芽组织，术后予抗感染、止痛、营养对症支持等治疗。后于2019年7月5日在全身麻醉下“左大腿取皮植皮术枕部清创植皮部皮瓣转移修复术闭负压引流术”，术中见头顶枕部约1%新鲜肉芽组织，予扩创刮除肉芽组织表面水肿肉芽至纤维板层，淡碘伏、生理盐水反复冲洗创面，仔细电凝止血。在左大腿取约1.5%中厚皮，拉成网状皮植在肉芽创面上，沿骨质外露部分设计一大小适合皮瓣覆盖外露骨质，供瓣区拉拢缝合。植皮区用封闭负压引流装置加压包扎(负压维持在30-40mmHg之间)。供皮区凡士林纱布覆盖，加压包扎。植皮区皮片愈合良好（图3），患者办理出院，我们建议患者出院行局部放射治疗，并随访到患者出院后在外院肿瘤科做了32次局部放疗，放疗过程出现轻度不良反应（如脱发、食欲不佳等），现为放疗结束后6月余（图4），肿瘤侵犯的颅骨被消除，头皮疼痛明显缓解，偶尔服用塞来昔布止痛；放疗后颅骨部分缺损创面使用重组人表皮生长因子凝胶（生产厂家：桂林华诺威基因药业有限公司）结合微负压材料（生产厂家：广州市快康医疗器械有限公司）包扎处理。患者目前一般情况可，预后良好，未见复发，仍在随访中。

2 讨 论

头皮瘢痕组织经历了长期稳定的时期，一旦形成溃疡，它将迅速并逐渐转变为恶性肿瘤，潜在的恶性转化机制仍不清楚[1]。约1%-2%的烧伤瘢痕可能会恶变为烧伤瘢痕癌，也称马乔林(Marjolin)溃疡[2]，其最常见的组织学类型是鳞状细胞癌。瘢痕性鳞状细胞癌的预后较其他病因性鳞状细胞癌的预后更差。Sullivan[3]等回顾性分析了晚期皮肤鳞状细胞癌的治疗预后结果：发源于头皮、颈部的肿瘤患者总体生存率较差，根治性手术切除患者的生存率和复发率与单纯的软组织切除患者相似，且最终边缘呈阳性的患者预后较差。Pyne[4]等人研究发现，早期侵袭性鳞状细胞癌分化程度升高与高龄、男性、头部病变、肿瘤直径增大、侵犯深度增加有关。Dariusz[5]等人提出面对慢性创面时，医护人员应提高肿瘤的警觉性。

图1 术前照片（左侧：后面正视图；右侧：斜位视图）

图2 左侧图：术中标本；右侧图：头皮高中分化鳞状细胞癌病理像（HE×100）

图3 左侧图：植皮术后即刻；右侧图：术后10 天，皮片成活良好。

图4 患者放疗结束后6 月余，放疗效果明显，周围无毛发生长。

本例患者头皮烧伤后瘢痕形成52年，病史长，且主诉头皮奇痒难忍，手术切除愿望强烈，却因经济困难放弃复杂重建手术。近年来，虽然相关文献[6-8]不断报道了头皮烧伤瘢痕癌变为鳞状细胞癌的相关处理，但针对如此巨大创面的处理及预后报道少见，目前的治疗方法有手术扩大切除联合皮瓣或者植皮术、姑息治疗主要是放射治疗（radiation therapy，RT）。有学者报道[9-10]报道可钻孔培养肉芽组织或者应用人工真皮（皮耐克，日本）覆盖外露颅骨培养新鲜肉芽组织后，再进行植皮。国内学者[11]报道超大型瘢痕疙瘩切除后需要植皮修复，可在术前1天行RT，皮片成活后行第2次RT。然而，有研究[12]报道RT也是继发性癌症的危险因素。尽管存在辐射诱发癌的风险，但RT有助于该患者的生存。另外，头皮鳞状细胞癌植皮手术后接受局部放疗，颅骨被破坏后创面的处理文献报道较少。国外文献[13-14]报道皮肤再生模板结合真空负压（vacuumassisted closure，VAC）装置对那些曾经接受过手术或辅助放疗后创面愈合是有效的，并且也为姑息性治疗争取了时间。在此基础上，结合我科现有材料，我们应用人重组表皮因子凝胶结合微负压材料治疗放疗后的创面并嘱咐患者用围巾或帽子保护暴露在外的那部分头皮，避免阳光照射或者防止寒冷或突然的温度变化，疗效满意。总之，对怀疑恶变程度高的烧伤瘢痕或慢性创面时，需积极完善排外转移的检查，同时必须进行病理活检且考虑到鳞状细胞癌这种病理。