皮下心型缝合在前次瘢痕形成剖宫产术中的应用

戚婷婷，贾媛媛，李晓琼，吴兆晴

（淮安市妇幼保健院产科，江苏 淮安，223002）

切口瘢痕是外科手术后常见病和多发病，影响美观，严重者引起活动功能障碍。近年来江苏省的剖宫产率有下降趋势，但是仍高达48.8%[1]，因而剖宫产术后腹部瘢痕形成很常见。虽然剖宫产术形成的瘢痕在下腹部，多不导致患者的功能障碍，但严重影响腹部美观，给孕龄妇女带来心理困扰。因此，剖宫产术后腹部瘢痕的防治及对前次手术产生腹部瘢痕的修复是产科医师在剖宫产手术中应该关注的内容之一。现代科学技术及医学美容技术均有稳定的发展，对皮肤瘢痕的的形成原因有新的认识，对皮肤瘢痕的防治策略采用预防为主，术后治疗为辅。在手术中采用减少切口局部张力，减少成切口周围纤维细胞增生，预防皮肤瘢痕形成，术后采取相应措施(药物、激光以及放疗等)干预瘢痕的形成及增生，但对于皮肤瘢痕防治的效果各有差异［2］。2018年在中国实用妇科与产科杂志上发布的剖宫产术缝合技术及材料选择专家共识提出：剖宫产术中皮肤缝合的目标是通过合理的缝合使皮肤瘢痕形成减小，减少不适且切口美观。指南中亦提出切口局部张力导致瘢痕形成重要原因，采用减张缝合手段可减小创面局部张力，是抑制瘢痕增生手段之一［3］。随着我国生育政策的调整，再次剖宫产手术病例增加。对于因前次剖宫产手术已形成腹部瘢痕的患者再次剖宫产手术时，期望产科医师能够去除前次手术瘢痕，且避免此次手术产生新的瘢痕。我科对56例观察组瘢痕子宫再次剖宫产的患者采用皮下心型减张缝合，56例对照组瘢痕子宫再次剖宫产的患者采用间断缝合，随访术后瘢痕愈合情况至手术后12月，根据温哥华瘢痕量表［4］进行瘢痕评定比较，观察临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

自 2018年4月至2019年4月，对来我科行瘢痕子宫再次妊娠行二次剖宫产术的患者112例，年龄25～38岁，纳入标准：①瘢痕子宫要求再次剖宫产终止妊娠，②均为单胎足月妊娠。排除标准：①合并糖尿病、妊娠期高血压等影响本研究结果的相关慢性疾病者；②合并严重肝、肾功能障碍、凝血功能障碍者；③精神异常，无法正常沟通者。两组患者临床资料，年龄、孕周、体重指数、瘢痕长度、皮下脂肪厚度进行组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术前根据温哥华评分量表对前次剖宫产瘢痕评分后进行组间比较，两组间均无统计学差异，具有可比性（见表1）。剖宫产术时梭形切除患者原有腹部瘢痕及部分皮下脂肪形成梯形切口，观察组患者采用皮下心型缝合技术缝合皮下脂肪，对照组采用间断缝合技术缝合皮下脂肪，定期追踪对比术后瘢痕形成情况，随访至术后12 月。

1.2 方 法

1.2.1 心型缝合方法本研究均采用 2－0 含抗菌剂的可吸收缝线（商品名VICRYL Plus，材质Polyglactin910,缝线上含抗菌物质三氯生）皮下缝合，缝合时针尖朝上，由近腹直肌鞘的皮下脂肪进针向真皮下悬挂，并进入真皮，缝线在真皮内呈弓状走形，弓的顶点，定点高度不超过真皮乳头层的中层，然后由真皮与皮下交界处的出针，对侧皮缘缝合与此正好相反(见图 1)，皮肤采用皮内缝合或者皮肤吻合器间断缝合，5～7d 天拆线［5］。

1.2.2 间断缝合方法采用 2－0 含抗菌剂的可吸收缝线，缝合时针尖朝下，由靠近真皮下方进针向下贯穿整个脂肪层至腹直肌前鞘上方出针，再从对侧切口腹直肌鞘上方进针向上贯穿脂肪层靠近真皮层下方出针，打结缝合(见图 1)，皮肤采用皮内缝合或者皮肤吻合器间断缝合，5～7 d 天拆线。

1.3 疗效评价方法和指标

按照温哥华瘢痕量表(Vancouver scar scale，VSS)及根据视觉模拟评分(VAS)在术后1个月、3个月、6个月和12个月评估手术瘢痕。评估人员根据VSS采用四组参数（柔韧性，厚度，血管和色素沉着）对瘢痕进行评估和评分，该量表总分 15 分，评分越高表示瘢痕越严重；利用SPSS18.0软件，t-检验比较两组间各参数的组间差异，P值＜0.05被认为具有统计学差异。

2 结果

112 例患者，随访至12月，根据温哥华瘢痕量表，进行瘢痕评定，采用皮下脂肪心型美容缝合的患者腹部瘢痕温哥华评分在术后1月、术后3月、术后6月、术后12月均低于观察组，术后1月、术后3月、术后6个月、术后12月观察组与对照组皮肤瘢痕的温哥华评分组间差异均具有统计学意义（表2），由此可见采用皮下脂肪心型美容缝合的患者瘢痕愈合好，满意高，典型病例资料见 (图3：图片资料已获得病人的知情同意)。

表1 一般资料比较

图1：心型美容缝合及间断缝合示意图

表2 :观察组及对照组术前至术后12 月的VSS 评分

图3 典型案例瘢痕形态a 术前，b 术后1 个月，c 术后3 个月、d 术后12 个月

3 讨 论

目前瘢痕的形成原因仍不明确，因而瘢痕的防治工作相对困难，各种治疗方法均难获得非常满意的效果，但是仍有手术者采用特殊缝合技术、物理及药物等方法防治瘢痕形成［6-8］。瘢痕一旦形成，即使采用目前最精细的手术方法，也不能完全消除。因此在首次剖宫产时，手术者缝合皮肤时，采用特殊缝合及结合药物，可使皮肤切口达到良好的愈合效果［9-10］。但是随着我国生育政策的调整，再次剖宫产手术病例增加，患者对卫生服务需求也发生了相应的改变［11］；对于因前次剖宫产手术已形成腹部瘢痕的患者，对腹部瘢痕美观度有迫切的要求。因此在二次剖宫产时，患者期望产科医师能够去除前次手术造成的皮肤瘢痕，且避免此次手术产生新的瘢痕。研究表明瘢痕的形成与患者的一般情况，切口的部位、切口方向、局部皮肤张力，真皮组织损伤程度、伤口局部血运情况以及缝合材料的选择都有直接关系，且有细胞因子参与瘢痕形成［12-13］。因此在对前次手术形成腹部瘢痕的产妇，进行再次剖宫产时，手术医师可采用相关的措施使腹部瘢痕得到一定程度的改善腹部切口愈合情况，提高产妇满意度及自我认同。采用心型缝合时，可吸收线环内缝合了较多的真皮及皮下组织，使皮肤切口周围的张力由点线变成一面，减少切口周围的成纤维细胞增生；且真皮层的减张着力点与切口存在一定距离，切口周围组织的血液循环影响减小，保证皮肤快速有效愈合;另外，心型美容缝合的线结位于皮下脂肪下方，减少异物对切口真皮层的刺激，从而有效的减少瘢痕形成，因此在面部伤口缝合中有广泛应用。唐大清等对初次剖宫产的产妇进行研究证实皮下美容缝合技术用于剖宫产能够减轻术后切口疼痛程度，抑制术后切口瘢痕增生，减轻缝线反应，拆线后瘢痕情况更轻微，可获得更好的美容效果［14-15］。但是对于腹部瘢痕已经形成的经产妇对再次手术时对腹部瘢痕愈合情况需求更为强烈，希望通过再次手术改善腹部瘢痕。本研究探讨对于因前次剖宫产手术已形成腹部瘢痕的患者再次行剖宫产术时，通过手术切除原有的腹部瘢痕增生组织，后采用皮下脂肪及真皮组织心型美容缝合，减少切口周围皮肤张力，减少线结刺激，腹部瘢痕的愈合情况，与对照组相比，其瘢痕愈合效果理想，瘢痕增生小，达到了改善原有腹部瘢痕。瘢痕在术后数年仍在增生塑形，且目前对术后瘢痕形成观察期大都在术后一年内［16］，因此需要中长期的随访评估瘢痕愈合情况。综上所述，心型缝合对腹部切口起到减张作用，术后切口减张效果好，再次愈合时瘢痕不明显，腹部外观明显改善，效果理想，患者满意，值得进一步在再次剖宫产产妇再次手术时广泛推广。