ICU 危重病患者血小板减少的临床处理

文丨吴小玉（宜宾市第二人民医院.四川大学华西医院宜宾医院）

血小板减少在临床上通常被定义为血小板计数＜100×109/L，是一种ICU 重症患者身上经常见到的一种疾病，甚至有50%以上的ICU 危重患者在住院的某个期间都会出现血小板减少的症状，有5%-20%的患者会进一步发展为重度血小板减少症状。作为一种ICU 危重患者正常生理变化的敏感指标，血小板减少症状甚至是影响ICU 危重患者死亡率增加的重要指标。

ICU 危重患者发生血小板减少的常见发生机制有血小板滞留增多、血小板生成减少、血小板消耗、血液稀释、假性血小板减少以及免疫介导的血小板破坏等等。有很多ICU 危重患者发生血小板减少的原因可能并不止单单一个，例如脓毒症导致的血小板减少，一方面是因为患者血小板生成减少造成，另一方面则是因为溶血素消耗以及破坏增加的情况。

对ICU 危重患者进行有效治疗的根本就是明确患者血小板计数下降的潜在原因。针对ICU 危重患者不同的血小板减少发病原因，对其应当选择的治疗方案也不相同。为了更加明确介绍ICU 危重患者血小板减少的临床处理方式，本文将列举几个真实的临床症状，研究不同情况下应当采取怎样的治疗措施来缓解和控制ICU 危重患者的血小板减少情况。

病例一：假性血小板减少症的处理

某一位男性67 岁患者，因为自身患上急性冠脉综合征而接受了紧急的经皮冠脉介入治疗，身体中植入了几枚支架，其中有一枚置于患者的左主干。在这种情况下，医生随后就是基于该患者肝素抗凝以及阿司匹林、替罗非班以及氯匹格雷等药物进行抗血小板聚集治疗。手术完成6 小时之后，患者出现了明显的血小板减少症状，没有明显的出血症状，但是患者存在大出血的风险因此需要进行ICU 继续治疗。

对该患者进行治疗的过程中需要面临以下几个问题：患者是否需要停用现在所使用的抗血小板药物，是否应当将患者的肝素停止，是否应当为患者进行血小板输入来预防患者出现出血的情况等。对患者进行检查未发现其有出血的，立即采用血涂片进行检测则显示出患者有大量的血小板聚集，因此确诊为假性血小板减少症状。随后将患者转入心内科接受下一步治疗。

患者所出现的这种症状通常都是由实验室中EDTA 也就是乙二胺四乙酸抗凝血所导致的血小板聚集。由于对患者采用自动细胞计数仪无法识别这种血小板，因此该患者的真实血小板计数被低估。大多数情况，对这种情况的患者可以通过测定枸橼酸盐血中正常的血小板来对患者的病症进行确诊，但是该患者正在接受拮抗剂进行治疗，枸橼酸盐血也有可能会出现假性血小板减少的症状。大量的临床案例表明，使用拮抗剂的患者出现过真性血小板减少的案例，也会出现假性血小板减少的症状，而且用任何的抗凝或者是抗血栓治疗都会增加急性支架内形成血栓的风险。因此，对于这种患者进行治疗应当在其停止药物使用的过程中就明确患者是真性血小板减少还是假性血小板减少。但是我们可以明确，真正因为使用拮抗剂而导致出现真性血小板减少的患者十分罕见，以此，通常将患者的拮抗剂停用就能够缓解患者的这种症状。

病例二：创伤

某一位18 岁女性患者因为在高空坠落导致多发伤，其中包括蛛网膜下腔出血、骨盆骨折、双侧血气胸等，因为患者出现失血性休克，所以需要尽早前往医院进行抢救。该患者表现为重度贫血，同时伴有明显的凝血功能障碍，但是患者的血小板计数正常。对该患者进行CT 检查，显示患者的腹膜后严重出血，盆腔血管破裂严重。患者在进行为时2 周的浓缩血小板输注治疗，但是在入院后的第一个7 小时内血小板计数呈现出明显的减少情况。

因为该患者因外伤性盆腔动脉出血需要使用出血动脉栓塞以及腹膜后填塞进行治疗，进而控制患者的出血情况。同时，因为该患者接受了大量的输血以及纤维蛋白原补充。在进行治疗的4 天之内，患者总共输注了10 个治疗量的浓缩血小板，同时大多数操作都属于侵袭性操作，血小板目标值不算稳定，但是经过介入治疗以及外科手术止血之后，血小板计数逐渐增加。

针对该患者的情况进行讨论，由于患者所受创伤而引起的凝血功能障碍以及因为大量输注红细胞和纤维蛋白原是导致ICU危重患者经常出现血小板减少的重要原因之一。针对该病例，血小板损耗情况严重都是由于患者受到严重的创伤导致的大出血以及凝血功能障碍。其次，血浆凝血因子的损耗、血液稀释、全身炎症、纤溶亢进都是因为患者接受了大量的输血以及输注血制品，并且因为患者休克导致的代谢性酸中毒加大了患者的出血情况。

对于一些有活动性出血的创伤性患者，对其输入单独的血小板并不能起到止血的作用，输注血小板作为过渡性治疗是这种消耗性凝血障碍的绝对适应症，这样才能够将患者的血小板计数维持在一定的目标值。目前医学上建议创伤患者输注血小板以维持血小板计数，持续出血或者是创伤性脑损伤患者输血维持血小板计数在健康的状态下。此外，纠正患者纤溶亢进可以使用氨甲环酸进行，对于创伤患者应当尽早使用为好。

以上就是关于ICU 危重患者血小板减少症状的临床处理措施，本文列举了两个不同类型的血小板减少患者的情况希望能够更加明确地讨论出不同情况下ICU 危重患者血小板减少症状的处理方式。