1 例胸主动脉瘤隔绝术后并发内漏采用TEVAR 联合原位开窗术治疗患者的护理

章骥韬 来青青

（浙江大学医学院附属第二医院 浙江 杭州 310009）

胸主动脉瘤主要是因为胸主动脉壁的异常所导致的一种疾病，由于先天性或者后天的因素可能导致患者血管壁局部表现为薄弱、张力减退的情况，在血流的不断冲击下就可能会形成异常扩张或膨出的情况[1]。在主动脉腔内隔绝术后可能会产生内漏等并发症，相关数据显示其发生率介于0%～38.2%之间[2]。具体来讲内漏是因为主动脉覆膜支架未能够彻底的隔绝假腔，导致血液仍然会流入到假腔中。胸主动脉腔内修复术是目前临床上治疗主动脉疾病使用最为普遍的一种方法，其优点主要有时间短、出血少以及创伤小[3]。主动脉弓上分支血管重建技术在近年来的得到了全面的发展。从理论层面上来讲原位开窗技术不会使得解剖结构和血流动力学发生改变，其主要是指主动脉覆膜支架释放并覆盖弓上分支动脉后，会出现靶器官缺血的时间窗口，此时采用合适的方法和手段，以分支动脉为入路，在覆膜处并破坏覆膜材料，这样就能够形成开“窗”，方便导丝的导入操作。在完成以上的操作之后沿着导丝分别将球囊扩张窗眼导入，同时采用分支支架机械固定，这样就能够使分支动脉血流恢复。TEVAR 联合原位开窗技术的运用是目前最为主流的方法之一。本例患者成功实施临时腔内血液转流辅助下实施TEVAR 联合原位开窗术，术后通过加强病情观察，连续性和整体照护，患者在术后住院22 天进行康复之后出院。

1.病例简介

患者，男性，64 岁，因“胸主动脉瘤腔内隔绝术后2 年余”于2018 年5 月23 日入院。患者2 年前因“胸主动脉瘤”于当地医院行胸主动脉腔内隔绝+左侧锁骨下动脉、左侧颈部动脉结扎术+左右颈总动脉搭桥术+颈总、锁骨下动脉搭桥术。手术顺利，出院后患者一般情况可，没有发现胸闷气急，不存在畏寒发热，同时也没有表现出恶心呕吐的症状。患者本次入院行术后复诊，CT 全动脉造影提示“胸主动脉瘤术后复查，主动脉弓-降主动脉上段见支架植入，周边可见团片状低密度血栓形成，主动脉弓周边较大，约127×120mm，内见少许点片状高密度影，未见明显造影剂填充，为求进一步治疗门诊以“胸主动脉瘤腔内隔绝术后”收住入院。查体：患者的神志清晰，精神较好，同时各项生命体征相对平稳，胸腹部无异常体征。心脏超声提示“1、升主动脉、主动脉弓及左侧颈总动脉支架植入术后，升主动脉及主动脉弓旁巨大血肿；2、右颈总动脉开口于左颈总动脉”；颈部CT 血管成像：“双侧颈总动脉见血管搭桥。颈动脉硬化伴多发钙化斑，管腔轻度狭窄”。完善各项术前准备后，于6 月4日全麻下行“主动脉造影+胸主动脉假性动脉腔内隔绝术+头臂干动脉球囊扩张+支架植入术”，术中行不停跳体外循环（由左侧髂动脉转流至左侧颈内动脉），在顺利完成手术之后将患者转入重症监护室，当晚拔出气管插管，改鼻塞吸氧，病情稳定后第二天转病房，予抗感染、改善循环、护胃、雾化吸入、营养等对症支持治疗，通过整体和连续性照护，于6 月13 日康复出院。

2.护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 动脉瘤可因情绪过度紧张和波动以及情绪的变化而出现破裂的情况，甚至会危及到患者的生命。由于患者是第2 次入院手术，思想顾虑较重，担心在进行第二次手术之后会产生较大的负面影响。医护人员针对这种情况向患者讲解手术的原因及对于内漏治疗的重要性，以及国内外运用原位开窗技术对于治疗内漏的良好效果，积极主动地与患者沟通接触，帮助患者学会行为控制技术，如放松练习、音乐心理干预等以减轻术前的紧张与焦虑。同时，遵医嘱服用氟西汀分散片（百忧解）20mgQD 口服，患者术前心理平稳，情绪较好。

2.1.2 预防动脉瘤破裂 避免防止因为血压出现剧烈波动，在瘤体破裂的防护中需要对患者的疼痛状况进行控制。在床边需要对血压、脉搏等生命体征进行严格的监测；对患者的疼痛情况要及时关注，如果患者出现剧、撕裂的疼痛以及出现血压先升、脉搏增加等情况，则可能会出现瘤体破裂的情况，因此需要及时报告医生，该患者术前血压于心率较为平稳。

2.1.3 基础护理 患者在入院后滞后，医护人员需要指导患者进行卧床休息，要严格限制患者的活动，特别是因为体位突出改变引起的一系列症状。在饮食方面，需要确保足量的蛋白质、维生素，同时以低脂的食物为主。使用适量的通便药物，评估患者大便的性状，防止患者大便干燥可能导致的便秘; 患者入院前仍偶有吸烟，护理人员告知患者务必戒烟，预防患者呼吸道出现感染情况。护理人员要结合患者的情况引导其进行呼吸锻炼。在术前3d给予软食，同时患者在术前1d给予药物过敏试验、配血等术前准备工作。

2.2 术后护理

2.2.1 体位护理与活动 患者在完成手术之后采用轻柔的动作搬运至监护室，避免造成支移位。取半卧位或侧卧位，背后垫三角枕预防压疮。对患者给予穿刺侧肢体平伸制动的时间为24h，在这一过程中做好护理工作。指导床上足背屈伸运动，鼓励患者在早期条件允许的情况下下床活动，病情允许的情况下尽早拔除身上的各种引流管及监护仪导联线。术后2 ～3 天之后，患者基本恢复了一定的体力，护理人员要协助患者下床进行活动，有利于术后各脏器功能的恢复。术后每天对患者的情况进行评估，做好术后镇痛。患者能有效遵嘱活动，无压疮静脉血栓发生。夜间遵医嘱予艾司唑仑片一片QN 口服，保证充足睡眠。

2.2.2 循环系统监测 患者有高血压病史，手术创伤等应激反应可能会导致患者血压出现波动，血压过高易引起穿刺点及血管内出血，严重者引起动脉瘤破裂，血压过低的情况下则可能会引发患者内脏动脉阻断后器官缺血灌注的发生，同时还可能会导致心、脑、肾等器官出现缺血和缺氧的症状。手后当日患者回ICU，24h 持续床边心电监护，未发现异常心律；留置动脉导管，连续监测动脉压，为保证足够颅内灌注，调节去甲肾上腺素使用维持收缩压＞120mmHg。同时遵医嘱多次测定血气分析，电解质变化；监测CVP，指导补液和监测心功能。

2.2.3 肾功能的观察 腔内修复术中造影剂的使用会对患者肾功能带来负面影响，在已经完成胸主动脉瘤隔绝术之后，如果在二期腔内手术的过程中使用造影剂则会出现二次伤害。在术后要根据患者的具体情况对造影剂进行稀释，进而降低造影剂的使用导致肾功能损害情况。术后遵医嘱予适量的利尿剂使用，进而增加患者的尿量，加速造影剂的排出，在监测中心静脉压，及时调整补液速度。本例患者术后的监测表明肾功能未出现不正常的情况，给予间断夹闭尿管，膀胱功能进行训练，在第三天拔除尿管之后，患者能够自行小便。

2.2.4 呼吸道的护理 术后回重症监护室的护理中给予呼吸机帮助患者进行呼吸，在护理的过程中需要协助患者防身，防止支架出现异常。术后很可能会导致肺不张、肺部感染等情况，因此必须要对呼吸情况进行及时的监控。在护理的过程中为了方式出现呼吸机相关性肺炎（VAP）等情况，遵嘱早期拔管。先将患者平稳复苏，避免因呛咳和躁动引起的血压升高，心脑血管意外等，要求护理人员吸痰时需动作轻柔，减少对咽喉部的刺激。待患者完全清醒合作，符合拔管相关指征后，抽尽气囊拔除气管插管。观察患者的生命体征，尤其是患者血氧饱和度情况，术后避免低氧和二氧化碳的蓄积，及时清除咽喉部渗血和分泌物；拔管后予低流量鼻导管吸氧，拔管后最常见的并发症为喉痉挛，因此需加强对患者的各项指标的观察；加压面罩、呼吸皮囊、呼吸机管道需床边备好。遵医嘱给予患者雾化吸入，患者无肺部并发症的发生。

2.2.5 术后出血的护理 患者术中、术后采用适量的抗凝、抗血小板药物，在患者护理中需要及时观察患者肱动脉、股动脉、颈动脉伤口出是否存在渗血、渗液、瘀斑、血肿的症状，穿刺部位给予砂袋压迫6 ～8h，右下肢制动24 小时，采用以穿刺点为中心的轴的方法协助患者翻身，防止翻身的过程中出现出血情况，及时观察患者是否出现牙龈出血、便血以及血尿等不良的症状，本例患者股动脉切口部位发生明显渗血，实验室检查提示凝血时间延长，遵嘱输血浆380ml，局部弹力绷带加压包扎，保持患者伤口的清洁，防止出现感染的情况。

2.3 腔内治疗的专科护理

2.3.1 腔内修复术后综合征（PERS） 腔内修复术后综合征也被称为是植入术后综合征，具体主要是指在原位开窗治疗之后，患者在早期出现的局部炎性改变，或者是患者出现暂时性的发热情况以及出现的白细胞和炎性因子增高等相关的症状[4]。其引诱主要包括：腔内器具或者是治疗操作中导致的附壁血栓及血管内皮的影响，患者对于移植物识别导致的生物介质的激活，术后导致的凝血功能等并发症以及对比剂的使用等方面[5]。因此，护理人员就必须要在术后加强对患者的监测和护理，防止出现并发症。

本例患者术后Q4H 监测体温，7 日内体温最高达37.7℃，白细胞最高达12.6×109/L，遵医嘱使用头孢呋辛钠，每日监测血常规，积极物理降温，关注患者主诉，出汗时及时更换衣物，避免直接吹风，避免受凉，体温降至正常后改Q6H 监测，患者无再次出现体温升高的现象。

2.3.2 内漏的护理 内漏是因为主动脉覆膜支架未能够彻底的隔绝假腔，导致血液仍然会流入到假腔中。这往往与支架选择不当、主动脉弓较陡等相关的情况存在关系，这些情况可能会分离人工血管和近端锚定区血管壁，这样就可能会使得假腔与患者其他部分的血流直接相通。针对患者持续的高压灌注可能会引发一系列的并发症，因此就需要积极配合进行治疗。本例患者在两年前行胸主动脉腔内隔绝术，术后出现内漏并发症导致血肿增大，应用原位开窗技术能尽可能保留无名动脉，发挥TEVAR 术的微创优势，在临床中取得了较好的效果。术后主要询问患者有无胸痛，加强生命体征尤其是血压的监测，向患者家属宣教，24 小时专人陪护，协助患者完成各项生活护理，避免重体力劳动，出院后定期复查CTA。

2.3.3 栓塞的预防和护理 患者术中行股动脉切口，在手术中需要暂时阻断动脉，这样就可能导致患者在术后出现动脉损伤、闭塞及血栓等危险，加上围手术期存在附壁血栓和空气栓塞，术后可能有心肌梗死、脑梗死或其他并发症。因此，术后护理人员应仔细观察患者有无出现肢体麻木、皮肤发绀、足背动脉搏动消失、肢体肿胀等下肢动脉栓塞的表现，有无剧烈腰痛、腹痛、肉眼血尿等肾动脉栓塞的表现，有无言语不清、意识淡漠等脑卒中的表现。本例患者术后出现左上肢肿胀，予抬高患肢，双下肢予静脉血栓（VTE）防范护理，气压泵每日两次物理治疗，指导患者合理运动，该患者术后未出现栓塞情况。

2.3.4 脊髓缺血的预防和护理 TEVAR 术后可能会导致出现脊髓缺血并发症，其可能会导致出现截瘫、迟缓性麻痹等一系列的结果。相关研究结果表明，其发生率介于为0%～13%之间[6]，其诱发因素主要有肾功能受损、未重建血运、人工血管的使用等相关[7]，针对本例患者在术后的康复中每天针对患者的四肢肌力、肌张力及腱反射进行检查，应用血管活性药重酒石酸去甲肾上腺素升压，维持脊髓灌注，未发生脊髓缺血症状。

3.结论

TEVAR 联合原位开窗技术的应用越来越普遍，其多方面的优点在临床中得到了较为全面的应用。原位开窗技术的使用效果不仅仅取决于技术本身，同时对于患者的护理也对其效果产生较大的影响。针对本例患者来讲，其基础相对较差，具体来讲患者无法耐受开放手术，手术风险巨大，加上二次手术，对患者造成较大的影响，因此这就要求积极与患者保持良好的关系，不断的给予支持和心理沟通，全程全面细致观察及护理，防止并发症的发生，加强围手术期的护理，使患者救治成功，康复出院，随访至今，患者情况良好。