经阴道四维超声造影评判不孕症输卵管的通畅性

苑秋红，魏宝霞，刘晓梅，胡玉君，邹 岩，纪 昂，王 琳

(1.牡丹江市妇幼保健院超声科，黑龙江 牡丹江 157011；2.大庆市油田总医院妇产科，黑龙江 大庆 163000)

输卵管异常是女性不孕症的主要原因，准确诊断输卵管通畅程度对不孕症的治疗具有非常重要的临床意义[1]。目前X射线碘油造影(HSG)应用广泛，结果可靠，是临床上公认诊断输卵管通畅性的首选方法，但存在辐射、碘过敏等缺点。近年来，经阴式四维超声子宫输卵管造影(TVS-4D-HyCoSy)技术因其可对输卵管进行实时立体观察而受到广泛关注，在输卵管通畅性的评价中具有明确的优势[2]。本文通过分析经阴道四维超声造影技术，探讨其在输卵管通畅性诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年11月至2019年11月，牡丹江妇幼保健院生殖科患者60例，年龄23～43岁，平均年龄(28.42±4.67)岁，其中18人为原发性不孕，42人为继发不孕；不孕时长2～10年，平均不孕时间(4.58±1.76)年。所有入选者均经临床确诊为不孕症，且考虑为输卵管源性病变。排除急性盆腔炎、阴道炎、内分泌紊乱、不规则阴道流血、生殖器肿瘤及有过敏史或不能耐受检查的患者[3]。造影检查经医院医学伦理委员会审核批准，所有检查均在患者知情并签署知情同意书后进行。

1.2 仪器与造影剂GE Voluson E10多普勒彩色超声诊断仪，探头RIC-9-D，频率5.0～9.0MHz，机械指数0.12～0.18，造影剂为声诺维(意大利博莱科生产)。使用前加入5mL NaCl，振荡2～3min备用，造影时将5mL造影剂混悬液注入生理盐水稀释至20mL，经双腔导管缓慢推入子宫腔。HSG造影剂是40%碘化油10mL。

1.3 造影方法患者均进行经TVS-4D-HyCoSy和HSG检查。TVS-4D-HyCoSy在月经干净后3～7天进行，HSG于TVS-4D-HyCoSy术后次月进行。患者无阴道流血，检查期间无性生活，无TVS-4D-HyCoSy禁忌症。造影结束后服用3d抗生素药物，造影结束后15d内禁止盆浴及性生活。

患者检查前清空膀胱，常规消毒后放置双腔球囊入宫腔，并注入生理盐水2～3mL，水囊位置恰好堵闭宫颈内口为宜。TVS-4D-HyCoSy开始，先缓慢推注5～10mL生理盐水，观察宫腔情况并判断宫腔压力。选好探头位置后启动4D造影模式，缓慢匀速注入10～20mL造影剂，采集动态容积数据，观察宫腔及输卵管情况，3D、2D模式补充观察记录TVS-4D-HyCoSy的全过程。检查图像均存储在超声仪器内以备图像分析。记录造影剂注入阻力、注入量、反流量及患者的不良反应等情况。HSG先进行碘过敏试验，阴性者进行检查。在X线监视下，缓慢注入40%碘化油10mL，观察宫腔及输卵管充盈情况。于子宫角充盈暴露时拍摄第1张正位盆腔片；输卵管全程充盈后拍摄第2张片；全部注药完成20min后摄第3张片，观察盆腔内是否存在游离碘油造影剂。

TVS-4D-HyCoSy和HSG均记录检查结果并观察受检者的不良反应。

1.4 观察指标(1)以HSG的检查结果为金标准，计算TVS-4D-HyCoSy的吻合率。(2)TVS-4D-HyCoSy和HSG不良反应的比较。不良反应分级：0级：无明显不适；1 级：轻度不适、疼痛(≤月经期疼痛)；2 级：中度疼痛(≥月经期疼痛)；3 级：严重疼痛，伴迷走神经反应；4 级：明显的迷走神经反应[4]。

1.5 造影评定标准

1.5.1 TVS-4D-HyCoSy评定标准 (1)输卵管通畅：造影剂推注时无受阻，无反流，造影剂快速由宫角进入输卵管，输卵管全程显示造影剂微气泡的强回声，走形自然、管径粗细均匀，伞端可见造影剂喷射状溢出，卵巢周围及盆腔内均见造影剂微气泡弥散均匀；(2)输卵管不通：造影剂注入时受阻明显，停止注药有大量液体反流，造影剂积聚在宫腔内，宫腔形态饱满，输卵管部分或全程不显影，输卵管伞端及卵巢周围未见造影剂微气泡；(3)输卵管通而不畅：造影剂注入时受阻，有少量反流，子宫腔轻度扩张，造影剂显影缓慢，输卵管断续显影，有少量造影剂从伞端溢出，卵巢周围半环状或星点状强回声，盆腔可见少量造影剂微气泡；(4)造影剂逆流：造影剂从宫腔内溢出[5-7]。

1.5.2 X线碘化油造影诊断标准 输卵管通畅：造影剂推注入宫腔经输卵管进入盆腹腔呈弥散状，子宫输卵管全程显影；输卵管通而不畅：造影剂部分进入腹腔，弥散不佳；输卵管阻塞:输卵管近段部分充盈显示，远端不显影或者输卵管全程不显影，没有腹腔内弥散[8]。

1.6 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件对数据进行处理与分析，计数资料以频数和百分比[n(%)]表示，组间比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TVS-4D-HyCoSy和HSG检查结果经TVS-4D-HyCoSy和HSG检查的患者中，输卵管通畅的吻合率为90.63%(58/64)，输卵管堵塞的吻合为95%(19/20)，输卵管通而不畅的吻合率为91.67%(33/36)，总计91.67%(110/120)。两种检查方法检验结果比较，差异无统计学意义(P=0.880>0.05)。见表1。

2.2 TVS-4D-HyCoSy和HSG的不良反应60例患者全部完成检查，未出现于造影剂相关的过敏反应，不良反应发生情况。见表2。2级不良反应发生率经等级秩和检验，TVS-4D-HyCoSy检查平均秩次为54.15，HSG检查平均秩次为66.85，两种检查方法有差异，HSG检查不良反应发生率高，Z=-2.2124，P=0.034(双侧)。

3 讨论

临床上，输卵管不通畅是不孕症的主要因素[9]。与个人习惯、气候改变及卫生环境等有一定的关系[10]。因此，正确诊断输卵管通畅程度是不孕症诊疗的的重点。目前临床实践中HSG为评价输卵管通畅情况的首选方法，适用大多数患者，诊断符合率约85.0%[11]，但受检者和医生均受X线辐射，碘过敏者禁用，并有可能引起肺动脉栓塞[12]。近年来，TVS-4D-HyCoSy技快速发展，具有无创、简便、可动态观察子宫输卵管及盆腔情况等优点，已成为评价输卵管通畅情况的新兴方法。

本研究表明，TVS-4D-HyCoSy和HSG两种检查方法的吻合率较高，差异无统计学意义(P>0.05)。TVS-4D-HyCoSy的2级不良反应发生率低于HSG，差异具有统计学意义(P<0.05)。TVS-4D-HyCoSy可以清晰显示输卵管的全程，其空间走形、形态及造影剂微泡的伞端溢出情况均能动态观察。存储图像于检查结束后均可随时调出，进行逐帧分析，对重点需要观察的图像可以调节、前后对比分析、切割去掉干扰信息，保留有效的图像信息。在造影剂逆流的患者中此优势更为突出。与HSG相比，声诺维TVS-4D-HyCoSy的安全性更高，无碘过敏、X辐射等缺点，疼痛等不良反应发生率低，患者易于接受。

综上所述，对于输卵管因素不孕的患者来说，TVS-4D-HyCoSy具有多方位、实时、安全准确等优点，可作为临床判断输卵管通畅性的首选方法。