新Bobath概念指导下核心控制锻炼配合手法治疗骶髂关节错缝的临床疗效▲

韦良升 谢 冰 章晓云 韦建深 陈晓锋 李志海 刘 洋

(1 广西中医药大学第三附属医院柳州市中医医院综合骨科，柳州市 545900，电子邮箱：245381334@qq.com；2 广西中医药大学第一附属医院仁爱分院骨伤科，南宁市 530000)

骶髂关节错缝又称为骶髂关节综合征或骶髂关节错位[1]，是指由于慢性劳损、外力或其他致病因素的作用导致髂骨与骶骨的耳状关节周围肌肉与韧带损伤且解剖位置超出生理活动范围，使耳状面产生不能自我恢复的微小移动(1.0～2.0 mm)，进而导致相应关节内外压力失衡与对应软组织受损而引发的功能障碍与疼痛，可分为骶髂关节后错位和前错位[2]。骶髂关节所在的位置是人体腰椎-骨盆-髋关节的核心部分[3]，骶髂关节错位后核心肌群失去力学平衡，导致患者疼痛迁延不愈。新Bobath概念指导下的核心控制锻炼是以骨盆为中心的运动链，通过动态观察患者的步态、肌群触诊及结合临床诊断，总结出以骨盆为中心的核心肌群失调对疼痛的影响以判断疾病状态，同时诊断出责任肌肉，进而针对性地锻炼核心肌群以达到稳定骨盆、控制姿势的目的。新Bobath概念是针对有中枢神经系统损伤致姿势张力、运动、功能障碍者进行评定与治疗的方法。近年来有研究发现，新Bobath概念引导下的核心控制锻炼应用于卒中后康复疗效确切[4-5]，但目前根据该理论指导的临床实践不多。本研究探讨在新Bobath概念指导下核心控制锻炼结合手法治疗骶髂关节错缝的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年11月至2017年12月就诊于广西中医药大学第一附属医院仁爱分院骨伤科的60例骶髂关节错缝患者为研究对象，年龄33～55(40.23±3.86)岁，男性29例、女性31例。采用随机数字表法将60例患者随机分为观察组及对照组，每组30例。其中观察组男性11例、女性19例，年龄33～55(44.23±6.63)岁，病程1～14(7.37±4.14)d；对照组男性18例、女性12例，年龄33～54(44.47±5.48)岁，病程2～13(7.53±3.44)d。两组患者的性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2 诊断标准 骶髂关节错缝是一种排他性疾病，目前尚未有统一的诊断标准，本研究综合患者的临床症状、相关体格检查及临床经验进行诊断：(1)有外伤史，一侧或者双侧骶髂关节处压痛，叩击痛；(2)两侧髂后上棘凸起或凹陷不平衡，双下肢长度不一；(3)4字试验、骨盆分离或挤压试验阳性；(4)X线检查无明显骨质异常，一侧或双侧骶髂关节处见高密度影，两个关节间隙狭窄不一或部分融合、粗糙，双侧闭孔不等大、不等高，双侧髂前上棘不等高[6]；(5)排除相关妇科疾病、腰椎间盘突出症、臀上皮神经损害、梨状肌综合征等疾病后该病诊断成立。

1.3 纳入标准 (1)符合以上诊断标准者；(2)所有患者治疗前均行X线检查；(3)年龄18～55岁；(4)自愿接受本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准 (1)妊娠或哺乳期妇女；(2)脊柱或腰椎骨折、骨盆骨折、骨盆先天发育不良、骨关节疾病、骨结核、肿瘤患者，严重骨质疏松症、重大胸部外伤并手术者；(3)髓核突出严重伴有神经功能障碍者，马尾神经受压及具有其他手术指征者；(4)合并心血管、脑血管、泌尿系统等严重原发性疾病，无法耐受手法治疗者；(5)精神异常、严重视力受损不能积极配合训练治疗者；(6)正在服用影响精神、神智、肢体平衡等药物者。

1.5 剔除及脱落病例标准 (1)手法复位后出现疼痛严重加重者；(2)不能坚持配合新Bobath概念指导下核心控制锻炼者；(3)不同意继续参与试验者。

1.6 研究方法 观察组采用新Bobath概念指导下核心控制锻炼结合手法治疗，对照组采用单纯手法治疗。(1)对照组：患者放松俯卧于治疗床上，医者用适当力度以掌揉法缓慢推揉胸到腰骶双侧棘旁肌肉3～5次；点按双侧肾俞、秩边、环跳、次髎及双侧臀上皮、腰3横突处，以患者感到酸胀为宜，反复操作3～5次；再用搬肩推臀法：患者侧卧位于水平床面，左侧在下，右侧在上，右侧下肢屈髋屈膝，左侧下肢伸直，放松；医者站在患者对面，一手推右肩向后，另一手推腰部向前，嘱患者自然放松，医者再渐渐加大角度，待有固定感时突然发力，听到“咔”的一声即为完成矫正，对侧以同样的方法完成矫正。以上手法治疗2～3次/周，6次为1个疗程，共治疗2个疗程。(2)观察组：观察组患者在对照组手法治疗基础上结合新Boath概念指导下核心控制锻炼。① 盆底肌的训练：指导患者在保持正常呼吸的情况下主动完成提肛动作，30个/组，3组/d。② 腹式深呼吸：患者取平卧位，四肢自然伸直，用鼻子缓慢吸气至腹部稍微膨隆后憋气5 s经口慢慢呼出，同时缓慢收紧腹部，呼吸频率约6次/min，10 min/组，2～3组/d，分别在晨起、夜晚入眠前进行。③ 平板支撑：患者取俯卧位，双肘弯曲同时双上臂垂直于水平面上，以两脚尖及双前臂为支撑点，身体离开地面，保持脊柱延展，收紧腹部肌群并夹臀，保持均匀呼吸。首次坚持10～30 s，根据患者身体承受情况可每天递增5 s。1～3次/d，3组/次，每组间隔不超20 s。以上锻炼5 d/周，共锻炼8周。所有患者的疗效评分及手法治疗均由同一名在三甲医院具有5年以上工作经验的中级以上职称医生完成。

1.7 观察指标 分别在治疗前、治疗后2周、治疗后2个月，对患者进行日本骨科协会(Japanese Orthopedic Association，JOA)评分[7]及疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)评分[8]。(1)采用JOA评分评价患者腰腿痛改善程度、生活能力及下肢功能恢复情况，总分0～29分，评分越低说明患者临床症状及体征改善效果越差，功能障碍越明显。(2)采用VAS评分评价患者的疼痛情况，评分范围为0～10分，其中无疼痛为0分,轻度疼痛为1～4分，中度疼痛为5～7分，重度疼痛为8～10分，分值越高表示疼痛越明显。

1.8 统计学分析 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验；计数资料以例数或百分比表示，比较采用χ2检验。重复测量计量资料的比较采用重复测量方差分析，若数据不满足球形假设，则对自由度进行校正后采用一元方差分析结果。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后的JOA评分的比较 经球形检验，两组JOA评分数据不满足球形假设(P=0.021)，采用校正自由度后的一元方差分析结果。结果显示，两组的JOA评分比较，差异有统计学意义(F组间=4.977，P组间=0.030)，两组的JOA评分均随时间的变化趋势而升高(F时间=583.959，P时间<0.001)，分组与时间有交互效应(F交互=33.822，P交互<0.001)。其中，治疗前，两组JOA评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2周及治疗后2个月，观察组的JOA评分均高于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后JOA评分比较(x±s，分)

2.2 两组治疗前后VAS评分比较 经球形检验，两组VAS评分数据不满足球形假设(P<0.001)，采用校正自由度后的一元方差分析结果。结果显示，两组的VAS评分比较，差异有统计学意义(F组间= 9.438，P组间=0.003)，两组的VAS评分随时间的变化而下降(F时间=201.832，P时间<0.001)，分组与时间有交互效应(F交互= 21.151，P交互<0.001)。其中，治疗前，观察组的VAS评分高于对照组，治疗后2周、治疗后2个月，观察组的VAS评分均低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后VAS评分比较(x±s，分)

3 讨 论

3.1 新Bobath概念指导下核心控制锻炼结合手法治疗骶髂关节错缝的疗效优于单纯手法治疗 本研究结果显示，两组的JOA评分均随时间延长而增加，VAS评分均随时间延长而降低(均P<0.05)，且治疗后2周及治疗后2个月，观察组的JOA评分均高于对照组、VAS评分均低于对照组(均P<0.05)。这提示两种方法均能有效地治疗骶髂关节错缝，但与单纯手法治疗相比，新Bobath概念指导下核心控制锻炼结合手法治疗骶髂关节错缝的疗效更好。

3.2 单纯手法治疗的作用原理 单纯手法治疗(对骶髂关节错缝患者依次进行掌揉法-背部穴位按压-搬肩推臀法)是以国医大师韦贵康教授为主导的桂派手法，其在中医整体观及脊柱阴阳整体观、辨证论治的前提下，根据脊柱杠杆原理，于患者体表特定部位或穴位上，施以推、拿、点、按、摸、揉、拙等手法，以达到“或拽之离而复合，或推之就而复位，或正其斜，或完气缺”的治疗效果[9]。

有学者认为，手法治疗具有减少炎症刺激，改善微循环，改变神经与神经周围组织的关系，提高痛阈从而缓解疼痛的作用[10]。本研究根据“筋柔则顺，顺则为通”的中医原理，采用掌揉法、点按背部穴位及核心肌群治疗骶髂关节错缝，旨在松弛患者的腰背肌肉僵硬与痉挛，为手法复位治疗提供更大的微小关节空间。结果显示，对照组经手法治疗后的JOA评分提高，VAS评分减低(P<0.05)，说明采用手法治疗后患者局部疼痛及下肢功能、日常生活情况均得到改善。

3.3 新Bobath概念引导下核心控制锻炼的作用原理 人体任意一个运动的产生，首先是由额叶发出运动意图，并在边缘系统的调控下构思具体运动方式，从而产生前馈信息；随后，人体产生预备先行性姿势和伴随先行性姿势调控，最后进行运动的输入及感觉的输出，如此即完成一个动作回路[11]。先行性姿势调整是运动的前提，良好的姿势控制是为运动输出及感觉输入做准备，而姿势的控制依赖核心肌群的力量。2004年，Schepens等[12]通过对猫的左前肢摄食研究发现，当猫抬左前肢时，右侧躯干维持抗重力伸展的肌群收缩发出的时间较左前肢快100 ms，由此可见，躯干的先行姿势控制是人体运动的起始点。因此，增强人体的核心肌群力量对躯干及上下肢活动尤为重要。还有研究发现，核心控制训练可提高脑瘫患儿核心区的控制能力，并对粗大运动功能有促进协同的作用[13]。Lawson Mahowald等[14]和Hodges等[15]认为，先行性姿势的力量稳定或增强可以让人体在不同姿势下更好地保持平衡，而核心控制训练能更好地维持骨盆与脊柱的稳定性，以及身体重心和正确的姿势。因此，加强核心肌群的稳定性训练对增强核心肌群的力量尤为重要，且其有利于恢复及提高深核心区肌群、关节面、韧带和肌腱的弹性，在保持稳定性的同时增强力量[13]。Mikoajewska[16]对比分析传统治疗与新Bobath概念引导下核心控制训练对卒中后患者步态参数的影响，结果显示，后者对卒中后患者的步态康复效果较前者有效，说明基础核心控制力量的牢固对下肢步态有促进作用。Ar等[17]分别采用传统理疗法与传统理疗联合躯干核心控制力量法治疗脑瘫患儿，结果显示后者的躯干伸肌力量较前者强，提示增加核心控制训练可促进脑瘫患儿运动功能恢复。

由于四肢运动开始的前提是核心肌群收缩，因此加强核心肌群的力量锻炼对促进四肢活动的恢复具有重要作用。核心控制锻炼是指通过各种肢体主动运动、肌肉锻炼及滑利关节，促进损伤部位康复的一种方法。本研究针对性地训练盆底肌、膈肌、多裂肌、腹部肌群及臀部肌群以提高核心肌群力量。其中，本研究中的提肛训练是针对盆底肌功能的锻炼。盆底肌功能锻炼最先由Kegel等[18-19]提出并广泛运用于产后康复，近年来也运用于卒中后尿失禁的康复治疗中[20]，但目前国内将盆底肌功能锻炼用于治疗非中枢神经系统疾病的报道较少见。腹式呼吸锻炼主要涉及膈肌，该肌是腹腔内的主要呼吸肌，膈肌收缩可提高腹腔内压与胸腰筋膜张力，四肢运动前其负责脊柱稳定，且四肢运动时最先收缩[21-22]。有学者通过彩色超声检测138名健康志愿者在平静呼吸时与加大深呼吸时膈肌的厚度与移动度，结果显示，人体在腹式呼吸时的最大吸气压与膈肌的移动度、厚度呈正相关[23]。膈肌构成核心肌群的上部结构，运动时膈肌与盆底肌及腹肌同时收缩，提高腹腔内压、增加躯干稳定性。而平板支撑锻炼主要涉及背部的多裂肌、腹部肌群及臀部肌群。多裂肌是作用于单一关节的短肌，可调整脊柱的活动；多裂肌与其相关核心肌肉有效激活姿势肌同时收缩时，可使脊柱后伸[14]；与腹部肌群同时收缩时，可以共同维持脊柱各个节段之间的稳定并保持整个脊柱的内稳定，保证精确运动的完成，从而维持腰椎的稳定性[24]。近年来，核心控制锻炼也广泛运用于体育锻炼中，核心力量的稳定可以提高人体平衡性与四肢运动协调的能力，从而在体育竞赛中发挥重大作用[25]。

3.4 锻炼核心力量的优势 对多对核心肌群(包括骶髂关节上部、下部以关节内部核心肌群)的锻炼作用主要有：(1)动静结合，挖掘肢体潜在能力。动和静是对立统一的，静是相对的，动是绝对的，二者之间体现了中医的阴阳、辨证关系。腹式深呼吸体现了核心肌群的相对“静”，平板支撑式是“动”。静是为了使得骨盆、脊柱得到必要的休养，有利于损伤组织的修复和下肢功能的恢复，动可以促进血液循环，加快新陈代谢，恢复组织性能，缓解肌肉、肌筋膜、韧带间的粘连。功能锻炼主要发挥患者的主观能动性，挖掘肢体潜在的能力来达到治疗的目的，让核心控制锻炼达到“意、气、力”的平衡，达到局部与整体并重的疗效。(2)循序渐进增加锻炼强度，提高效果。本研究在核心控制锻炼的平板支撑式环节中，提倡让患者初始以坚持10～30s开始，往后根据体质情况每天适当增加5 s，逐渐增加锻炼强度，而锻炼过程中腰腹部的肌力增加与腰部及下肢的关节活动范围的增加是相互促进的，腹部肌肉力量较弱时，相对的髂腰肌及腰部肌肉压力必会增加，侧观脊柱易出现胸部、臀部位置后凸，骨盆前倾明显，在日常活动中容易引起骶髂关节或者腰部的疼痛。(3)筋骨并重，调和阴阳。手法治疗重在使得相应的“骨错缝”得以回位，辅以核心控制锻炼不仅使得“筋出槽”得以纠正，还可巩固疗效。就人体而言，中医认为腹部为阴，背部为阳，内(脊柱、椎间盘、深核心肌群)为阴，外(浅表核心)为阳，通过手法治疗结合核心控制锻炼可达到阴阳平衡的作用。

骶髂关节错缝的解剖位置是人体核心肌群的核心位置，经新Bobath概念引导下核心控制锻炼结合手法治疗骶髂关节错缝不仅可纠正“骨错缝”，还可加强核心肌群的力量，加固筋与骨的稳定，缓解疼痛，值得临床推广使用。