天津市某职业技术学校一起结核病聚集性疫情的调查分析

李晓蓉 庞学文

(天津市结核病控制中心研究室，天津市 300041，电子邮箱：lxiaorong360@126.com)

近年来，学校结核病聚集性疫情时有发生，学生作为一个特殊的群体，具有学习压力大、接触密集等特点，一旦出现结核病病例，如果不能及时妥善处理，容易造成结核病暴发流行。虽然近几年天津市学校结核病防控工作取得了良好成效，但学校肺结核患者占全人口肺结核的比例仍高于全国水平[1]，疫情形势仍然严峻。2017年3～5月，天津市某区某职业技术学校陆续确诊18例活动性肺结核患者。为了有效控制疫情蔓延，天津市结核病控制中心协助该辖区疾病预防控制中心在开展个案流行病学调查的基础上，先后与校方联合开展了多次密切接触者筛查，现将疫情处置情况和进展报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2017年3月10日到5月16日，天津市某职业技术学校确诊的18例肺结核病患者。对这些患者进行个案调查，并对密切接触者进行筛查及现场流行病学调查。密切接触者指与新登记的肺结核患者(包括初治和复治)有直接接触的人员，包括患者的家庭成员、同事和同学等[2]。

1.2 方法

1.2.1 流行病学及个案调查：依据《学校结核病防控工作规范(试行)》(卫办疾控发〔2010〕133号)(以下简称《规范》)[3]的要求，由学校所在辖区疾病预防控制中心结核科防治专业人员对该校进行现场查看及访谈调查，内容包括学校概况、《规范》的落实情况、学校在发生结核病散发病例后的处置情况。同时，由工作人员采用自行设计的《学校结核病患者个案调查表》对散发病例进行一对一的流行病学调查，调查内容包括患者的一般情况、发病及就医情况、检查治疗过程和接触史，以确定密切接触者范围和人群。

1.2.2 接触者筛查方法：根据个案调查结果，确定接触者范围。对密切接触者进行筛查时，筛查方法包括结核菌素试验和胸部影像学检查。对于结核菌素和胸片有异常的可疑者，留痰做涂片和培养，并立即转诊至结核病定点医疗机构进一步确诊。(1)胸部X线检查：拍摄正位 X 线胸片，有可疑结核阴影者同时拍摄侧位片。(2)结核菌素试验：于受试者左前臂下段掌侧皮内注射0.1 mL结核菌素，72 h后观察结果，测量硬结的横径及纵径并取平均值作为硬结平均直径，注射部位皮肤硬结平均直径<5 mm为阴性(-)，5～9 mm为一般阳性(+)，10～19 mm为中度阳性(++)，≥20 mm为强阳性(+++)；硬结平均直径大于或者小于20 mm，局部发生水疱、坏死、溃疡、双圈、淋巴管炎等任意一项为强阳性(++++)[4]。结核病诊断参照中华医学会结核病分会2001年制定的结核病相关诊断标准[5]。

1.3 统计学分析 采用Excel 2007录入数据，并进行统计分析。

2 结 果

2.1 学校基本情况 该校共有在校学生1 459人，其中1年级16个班共637人，2年级19个班共707人，3年级2个班共115人。共有3栋教学楼，以一条主走廊连接，呈“E”型分布，虽然不相互独立，但是通风条件良好。宿舍楼为6层独立建筑，均为6～8人间，每层配备3个公共洗漱间和2个卫生间，宿舍环境整洁，通风良好。

2.2 首诊病例 张某，男，17岁，机电专业一年级6班学生(住306宿舍)，于2017年2月26日出现胸部疼痛、发热，3月8日就诊于现住址辖区某医院，并于当日转诊到市级结核病定点医院住院治疗，3月10日确诊为结核性胸膜炎，未痰检。

2.3 首发病例 韩某某，男，17岁，机电专业一年3班学生(住303宿舍)，于2017年1月5日出现咳嗽咳痰症状，3月3日离校，3月5日在综合医院就诊，诊断为疑似肺结核，转诊至该校所属辖区结核病定点医院就诊、住院，3月27日确诊为继发性肺结核，痰涂片阳性，肺部有空洞。

2.4 该校学生肺结核检出情况 2017年3月10日至5月16日，通过因症就诊和结核病筛查，该校在校生中共确诊18例结核病患者，罹患率为1.23%(18/1 459)。教职工均未发病。对患者进行个案调查发现，确诊的患者大多无明显的结核病可疑症状。

2.5 肺结核病病例确诊时间分布 18例确诊为肺结核的患者中，有4例患者于2017年3月10日至4月6日因症状就诊确诊，其余14例患者于2017年4月6日至5月16日由该校所属辖区疾病预防控制中心结核科与学校联合开展的密切接触者筛查中被发现。

2.6 肺结核病病例的空间分布

2.6.1 学生肺结核病例的班级分布：肺结核患者集中分布在机电专业，其中机电专业一年级3班9例[罹患率为21.95%(9/41)]，一年级4班和一年级6班各2例，另有5个班级(一年级5班、一年级11班、一年级13班、二年级5班和二年级7班)各1例。一年级3班、4班和5班处于E中二楼，结核菌素试验强阳性率分别为41.46%(17/41)、32.56%(14/43)、27.03%(10/37)，均高于其他班级，呈现一定的聚集性。见图1。

图1 肺结核病例的班级分布图

2.6.2 学生肺结核病例的宿舍分布：18例患者中有15例为住校生，病例较多的几个宿舍集中在右边宿舍楼道两侧，其中305宿舍4例(罹患率为66.67%，4/6)，303宿舍2例(罹患率为28.57%，2/7)，306宿舍2例(罹患率为33.33%，2/6)，307宿舍2例(罹患率为28.57%，2/7)，其余5个宿舍各1例；303、305、306、307宿舍的结核菌素强阳性率分别为57.14%(4/7)、83.33%(5/6)、50.00%(3/6)、85.71%(6/7)，均高于其他宿舍。有病例的宿舍，强阳性率高；无病例的宿舍，强阳性率低，呈现一定的聚集性。见图2。

图2 肺结核病例的宿舍分布

2.7 肺结核患者的临床表现和实验室检查 18例确诊患者均为男生，15～18岁，以涂阴肺结核为主(13例)，2例为结核性胸膜炎，1例为血型播散型肺结核，1例为涂阳肺结核，1例涂阴培阳肺结核。对涂阳和培养阳性患者进行菌株基因分型鉴定，结果均为北京基因型现代株，具有同源性。

2.8 采取的主要措施

2.8.1 学生密切接触者筛查：发现结核病例后，共进行了4次密切接触者筛查。第1次：3月10日张某(机电专业一年级6班)确诊为结核性胸膜炎，校方联合区疾病预防控制中心结核科于3月17日对该病例所在班级的49名师生进行首次筛查(49名师生接受结核菌素检查，47名师生接受胸部X线检查)，共发现2例(4.25%)胸片异常，7例[14.29%(7/49)]结核菌素强阳性，后均排除肺结核。第2次：3月27日韩某某(机电专业一年级3班)确诊为涂阳肺结核伴空洞，校方联合区疾病预防控制中心结核科组织韩某某同班及同宿舍共60人进行筛查(结核菌素和胸部X线)，发现10例(16.67%)胸片异常，23例(38.33%)结核菌素强阳性，后经确诊为涂阴肺结核6例，均未检出结核分枝杆菌。第3次：4月1日对机电专业一年级3班教学楼及病例所在宿舍楼同楼层学生及同教学楼的教师共396人进行筛查(胸部X线)，发现20例(5.05%)胸片异常，结核菌素强阳性145例(36.62%)，后经确诊为涂阴肺结核8例，均未检出结核分枝杆菌。第4次：由于4月3日王某某(因症就诊)确诊为血型播散性肺结核，4月6日确诊3例肺结核(1例为因症就诊，2例为第2次筛查发现的患者)，校方在听取市结核病控制中心和区结防所的建议后决定对全校未筛查的师生及相关人群共1 058人采用胸部X线进行结核病普查，发现6例(0.57%)胸片异常，后期全部排除。截止到5月16日，累计筛查1 563人，经过前期检查和排除后共发现并报告14例(0.90%)(第1次和第4次没有确诊病例，第2次确诊6例，第3次确诊8例)临床确诊的结核病患者。

2.8.2 严格控制传染源：学校所属辖区疾病预防控制中心结核科均及时将筛查过程中发现的确诊/疑似结核病例通知学校，按照《规范》的要求与校方配合，第一时间隔离筛查中发现的确诊/疑似病例。密切追踪疑似病例，尽快确诊，按工作规范做好确诊病例的治疗管理及隔离，并严格执行休复学标准。

2.8.3 高危人群预防性抗结核治疗及后期监测：根据《规范》要求，对结核菌素强阳性且排除活动性病变的师生，建议在知情同意的前提下规范进行预防性服药，并由校医和学校所属辖区疾病预防控制中心结核科定期督导其复查肝功能等，密切关注不良反应。对于拒绝接受预防性服药者，学校要做好症状监测，督促其定期到结核病定点医疗机构进行复查。

2.8.4 环境处置、健康教育及疫情监测：疫情发生后，学校所属辖区疾控中心为学校提供消毒药并指导使用，对学校教室、宿舍、图书馆和食堂等人群聚集的地方进行消毒，加强开窗通风，保持室内空气流通。市结核病控制中心对全校师生开展讲座，以展板、发放结核病核心知识宣传手册等方式普及结核病相关知识，消除师生恐慌心理、提高其自我防病意识，并继续加强校医务室结核病疫情监测工作，落实缺勤登记和晨检制度，提高报病及时性。

3 讨 论

学生是一个特殊而复杂的群体，居住密集且流动性大，该群体的结核病发病风险远超社会同龄人，甚至有暴发流行的可能[6]。近年来，全国各地均有学校结核病疫情暴发，严重影响学生的身心健康。本研究中，在校学生中疫情的总发病率为1.23%，且全部为男生，明显高于2017年天津市专报系统中的同龄人群(0.04%)(数据来自中国疾病预防控制信息系统结核病信息管理系统)。现场流行病学调查发现，该校未按要求落实学生的入学体检工作，无症状的患者较多，分布集中，相互接触比较密切。有研究表明，肺结核患者初期无症状或者症状不典型是就诊延误最重要的原因[7-8]。2010年全国结核病流行病学调查结果显示，有结核病可疑症状的患者中，有76%自觉症状轻或者当作感冒自行服用感冒药而未就诊，导致就诊延误[9]，这增加了疫情进一步扩散的风险。

结核病密切接触者是结核病的高危人群，与普通人群相比具有更高的感染率和发病率[10-11]。因此，密切接触者筛查是学校发现结核病患者的重要方式[12-13]。本次事件中，77.78%(14/18)的病例是通过密切接触者筛查发现的；这些后续病例中，有7例与首诊或首发病例同班，有7例与首诊或首发病例同宿舍楼层。学校所属辖区疾控中心结核科在对患者进行个案调查时发现，这些患者均无明显的结核病可疑症状。因此，要重点关注这类群体的主动筛查。

延误诊断是导致结核病流行最重要的原因之一[14]，由医疗卫生机构导致的诊断延误对学校结核病疫情扩散的影响不容忽视。本事件中，王某某因扁桃体炎伴咳嗽、咳痰、低热等症状就诊于当地卫生院，采用抗生素治疗半个月未见好转，直至得知同班同学韩某某确诊为肺结核后才就诊于综合医院，存在医疗机构的诊断延误。于德宪等[8]研究发现，一起军校聚集性疫情发生的主要原因在于首诊病例被误诊为肺炎长达4个月。另外，专科医院在明确诊断后未能及时、准确地掌握并网报患者信息，也是导致此事件进一步发展的重要因素[15]。因此，要加强对医务工作者的培训，提高肺结核的诊断水平，尽早发现肺结核患者。

2010年全国流行病学调查结果显示，公众结核病防治知识总知晓率仅为57.0%[9]。2010年浙江省学生群体结核病核心知识总知晓率为40.33%，在所有人群中最低[16]。本次事件中，现场流行病学调查发现师生对结核病核心知识了解不足，知晓率低，与上述研究结果相似。有研究表明，由于学生对结核病可疑症状认识不足，学校肺结核就诊延误时有发生，就诊延误率可高达42.51%[1]。而采取多种宣传方式进行干预，可有效提高学生结核病核心知识知晓率、正性态度及正性行为[17-18]。因此，结防机构与学校要联合采取多种多样的宣传方式，加强学校结核病核心知识的宣传，提高学校师生结核病的核心知识知晓率，防止学校结核病疫情的发生。

综上所述，建立长效机制、落实防控措施是防范学校结核病疫情发生的重要屏障。因此，建议将结核病筛查纳入学校新生入学体检[19]，建立学生的健康体检档案，继续加强校医务室结核病监测工作，落实缺勤登记和晨检制度[20]，提高报病及时性。加强结核病等重点传染病防治知识的宣传，不断创新健康宣教的模式，根据不同年龄阶段学生的特点，制作生动活泼、易于理解和掌握的宣传材料，提高学生对结核病的认识，减少恐慌。同时，及时隔离确诊及疑似病例，并严格掌握复学标准；确诊病例要按照《规范》进行治疗和管理[21]；对结核菌素强阳性且排除活动性病变的师生，建议在知情同意的前提下进行预防性服药[22-23]。此外，应加强对综合医院呼吸科、放射科等相关科室医务人员的培训，提高其肺结核的诊断水平，强化对学校结核病患者的报疫转诊意识，提高疫情报告质量[24]。