耳内镜微创技术在耳鼻咽喉科见习教学中的应用

吴 旋，陈垲钿，庄惠文，熊观霞

(中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科,广州 广东 510080)

耳鼻咽喉科各器官空间狭窄、结构精细深在、解剖和功能复杂，耳科解剖及生理尤其复杂，由于检查及手术术野大多不易暴露, 给临床教学工作带来很大难度，虽然目前的教学手段和教学方法不断进步，但对初次接触临床的见习学生来说，在较短的时间内熟悉并掌握耳科解剖及生理仍有一定难度[1]。

多年来，显微镜广泛应用于耳科临床教学，通过构建耳科显微解剖教学视频和图像[2]，一定程度上提高了学生对耳科解剖及生理知识的理解。但显微镜手术示教时仅术者主目镜可以看到立体图像，副目镜及显像系统均为二维图像，无立体感，没有景深，较难抵近观察，显微镜耳科手术只能获得直线视野，对中内耳隐匿结构难以窥及，手术教学时经常出现手术视野模糊不清致无法示教中内耳结构，在临床手术示教教学存在一定缺陷。近年来, 耳内镜微创手术在全国部分大医院兴起并蓬勃开展，大部分耳科手术经历了由显微镜手术方式过渡到耳内镜微创手术方式，耳内镜手术已经是显微镜手术的有益补充，其在临床的应用将把耳科诊疗技术提高到一个新的水平，也将为耳科的临床教学打开新局面[3]。

医学生临床见习是一个全新的学习领域, 学习环境、方式及方法都与以前阶段的医学理论显著不同。这一阶段, 学生通过询问、观察、思考、分析、操作等临床实践活动, 将所学到的医学知识结合临床实践,转化为临床能力;与此同时，尽可能让医学生多接触和了解各临床学科常见疾病最新临床前沿知识及新技术成果，提升学生对各个相关临床学科学习兴趣，以便更好满足日后临床工作多学科联系或会诊需求，亦是见习教学重点，耳内镜微创手术顺应外科手术发展潮流，是近年来耳鼻咽喉科诊疗新技术成果，理应积极向医学生推介和宣传。

目前国内外有关耳内镜文献大多为如何进行耳内镜手术及研究耳内镜手术优缺点，但关于将耳内镜微创技术应用于临床见习教学，从教学方面评价耳内镜手术示教优缺点，同时向医学生宣传和推广耳内镜微创新技术，在临床教学领域中相关文献及研究报道较少[4-5]。为了在未来临床医师中更好地传播和普及耳内镜微创技术理念，对比既往显微镜在耳科教学存在问题和不足，探索耳内镜微创技术应用于耳鼻咽喉科见习教学效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取中山大学2016级临床医学本科见习生106名，共16批次，按照见习时间先后顺序，每批学生6～8人为一组，每组按照随机数字表，抽到偶数为实验组，抽到奇数为对照组，每组学生耳鼻咽喉科见习时间为1周。

1.2 研究方法

本研究采用对照方法。实验组学生54人，男24人，女30人，平均年龄(20.7±1.4)岁，耳科手术示教时采用显微镜；对照组学生52人，男24人，女28人，平均年龄(20.2±1.6)岁，耳科手术示教时采用耳内镜。两组学生性别、年龄及见习前临床综合考试成绩比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

1.3 教学材料和设备

实验组教学组配备有耳内镜高清显像系统，对照组教学配备ZIESS OPMIPENTERO 800 显微镜。两组学生接受一致教学资源(教材、授课教师、学时、试题难易程度等)，教材均选用高等教育出版社出版的中国高等学校医学规划教材《耳鼻咽喉头颈外科学》第八版。

1.4 教学实施

见习课前，要求学生复习耳鼻咽喉科理论大课重点内容及耳科解剖生理；带教教师备课，选择耳内镜和显微镜下进行的慢性化脓性中耳炎手术精简短视频做成多媒体课件。见习课耳科手术示教时，选取慢性化脓性中耳炎典型病例，需行听骨链探查、听力重建、鼓室成形术。实验组应用耳内镜手术示教，术前学生通过额镜+耳内镜检查外耳道及鼓膜穿孔；对照组应用显微镜手术教学，术前学生通过额镜检查外耳道及鼓膜穿孔。术中教师示教讲解，重点关注术中中耳解剖标志及手术步骤，学生在观摩手术的同时可以进行提问。手术示教后总结时再播放同一类耳科疾病分别在耳内镜和显微镜下手术短视频，师生对两种手术示教优缺点及术中观察到的中耳解剖结构进行讨论。

1.5 教学评价

①见习结束，学生进行耳鼻咽喉科理论知识考试，成绩满分100 分。②问卷调查表，对教学效果进行满意度调查，共8个调查项目，分别是学习兴趣、抵近观察术腔、中耳解剖易理解程度、手术微创程度、节省手术时间、手术示教课堂吸收率、缓解眼睛疲劳感、教学方式满意。评价分3个档次选项：1.不满意；2.一般；3.满意，单项选择。学生自主评估，于每组见习结束后进行，当场回收调查表，统计满意度。实验组学生还需对耳内镜微创手术示教反馈回答4个问题：是否有助于直观了解外中耳解剖结构；是否有助于拓宽微创外科概念及视野；是否有助于熟悉耳内镜微创技术；未来临床工作中是否会关注耳内镜微创技术，反馈评价指标分3个档次选项(1=无帮助，2=一般，3=很有帮助)，单项选择。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差进行描述，采用t检验，计数资料以频数和百分数“n(%)”表示，采用卡方检验；以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组见习学生考试成绩

实验组学生理论考试成绩为(86.24±2.08)分，对照组学生理论考试成绩为(85.87±2.14)分，两组学生考试成绩没有统计学差异(t值=0.90,P=0.37)。

2.2 两组见习学生问卷调查结果

共发放问卷106份，回收有效问卷106份，有效问卷回收率为100.0%，结果显示，实验组学生对教学方式的满意率达88.89%。在学习兴趣、抵近观察术腔、中耳解剖易理解程度、手术微创程度、节省手术时间、手术示教课堂吸收率、缓解眼睛疲劳感、对教学方式满意度等方面，实验组学生评价满意率均优于对照组学生，差异具有统计学意义(均P<0.05)，见表1。实验组学生经过耳内镜微创手术示教后评价反馈，70.4%的学生认为有助于直观了解外中耳解剖结构，83.3%的学生认为有助于拓宽微创外科概念及视野，84.5%学生认为有助于熟悉耳内镜微创技术，74.1%的学生肯定未来临床工作中关注耳内镜微创技术，见表2。

表1 两组见习学生对教学效果的评价满意度比较[n(%)]

表2 实验组54名见习生对耳内镜微创手术示教的反馈评价

3 讨论

20世纪50年代起显微镜在耳科手术的应用，是现代耳显微外科的建立标志，是耳外科里程碑式的进步[2]，显微镜能提供清晰手术视野及宏观影像，使许多耳科微小病变得以精准的诊治。但显微镜只能观察物镜轴线正前方的结构，对中内耳隐匿结构如韧带、皱襞、面神经隐窝及其他骨性解剖结构等难以窥及，往往需要采取开放性切口如耳后切口及需要磨除乳突骨性正常结构以暴露手术部位，牵拉或者下压软组织，不仅容易造成耳部血管和神经等重要周围组织结构的损伤，还会影响中内耳正常的生理及解剖基础，增加了后期功能重建的难度[6]，同时也增加了手术时间、风险及病人的痛苦。此外，显微镜暴露耳科微小结构，无法抵近观察，只能通过适当增加放大倍数，由于显微镜显像系统为二维图像，无立体感，放大后二维图像容易模糊不清，学生参观耳科手术，长时间观看显像系统，容易出现眼睛视觉疲劳；显微镜3D手术影像系统的应用一定程度地构建立体视野环境，但学生长时间佩戴3D眼镜易产生头晕或眩晕感，不方便也较难普及[7]。本研究中，对照组学生对显微镜耳科手术教学方式满意度仅为69.23%，在显微镜手术学习兴趣、手术微创程度、中耳解剖易理解程度、抵近观察术腔、手术示教课堂吸收率及节省手术时间等方面满意度评价偏低，学生无法掌握耳科解剖及理解手术内容，影响耳鼻咽喉科见习教学效果，说明显微镜手术教学方式需要进行调整和改革，耳科手术示教需要注入一些新鲜的教学方式及教学内容。

近年来,伴随着耳内镜手术器械更新换代，以耳内镜外科技术为代表的耳鼻咽喉微创外科发展迅速,耳科手术微创观念迅速建立、传播和普及，耳内镜技术在当今耳科疾病诊治中具有越来越重要的作用，大部分耳科手术由显微镜手术模式过渡到耳内镜微创手术模式。耳内镜手术追求微创与快捷，符合外科手术发展潮流，相比已有数十年历史沉淀的显微镜手术，耳内镜微创手术对于年轻医学生来说有一定新鲜感，这种新鲜感可激发学习兴趣，兴趣是最好的老师，是一种内源性动力，可促进主动学习[3]。本研究中，实验组学生对耳内镜手术教学方式满意度为88.89%，学生在学习兴趣、手术微创程度、中耳解剖易理解程度、抵近观察术腔、手术示教课堂吸收率、节省手术时间等方面满意度评价较高，与对照组学生评价比较，差异有统计学意义。耳内镜手术教学优势在于耳内镜的光源和摄像头均位于镜头顶端，图像高清，手术视野广阔、明亮，耳内镜下可以清晰辨认鼓索神经、听小骨、锥隆起、镫骨肌腱，前庭窗、圆窗等中耳常见结构，耳内镜还可抵近观察术腔及通过转换角度，较全面而清晰地观察中内耳隐匿部位如鼓室窦、上鼓室、面神经隐窝、咽鼓管鼓室口等[8]，这些中耳结构在显微镜下难以暴露，往往需要磨除部分骨性外耳道结构。因此，通过耳内镜手术示教，学生很容易掌握中耳解剖结构和理解吸收手术示教内容。耳内镜拓展了术腔视野的深度和广度，充分利用外耳道自然腔隙处理中内耳病变, 术中不需要磨除乳突骨性正常结构以暴露手术部位，不必牵拉耳周软组织，较少损伤耳部重要血管和神经，外表没有切口，术后也不需要包扎，大大节省手术时间及降低风险，学生亲临其境，现场观摩耳内镜手术，同时也观看显微镜手术短视频，通过对比，学生不仅有耳目一新的感觉，激发学习兴趣，同时可以充分感受到耳内镜手术微创及快速省时，有助于耳科微创技术理念教学及推广。尽管耳内镜与显微镜的显像系统均为二维图像，由于耳内镜手术时间短且手术时耳内镜每隔1～2分钟就需擦拭镜面，因而避免了显微镜手术示教时较长时间观看屏幕而导致出现视觉疲劳情况。

临床见习是医学生向临床医生转变的重要过程，是医学教育的重要阶段，也是医学生接触临床第一门槛。我国临床医学本科教育阶段，没有安排耳鼻咽喉科实习，只有1周临床见习教学时间，很可能导致很多医学生对耳鼻咽喉科常见疾病诊治印象肤浅，不利于今后临床工作中顺利处理耳鼻咽喉科疾病，也不利于扩大和提高耳鼻咽喉科学在医学生中的影响力。因此，在见习阶段让医学生尽可能多接触和了解耳鼻咽喉科最新临床前沿知识及技术进步成果，同时让学生对耳鼻咽喉科产生较大的学习兴趣，以便吸引更多医学生报考耳鼻咽喉科研究生或者从事耳鼻咽喉科职业。本研究中，对比分析了耳内镜及显微镜在慢性化脓性中耳炎手术示教过程中优缺点，耳内镜比较显微镜手术，具备手术微创、省时，快速康复等优势，在外耳道胆脂瘤、慢性化脓性中耳炎、上鼓室胆脂瘤、耳硬化等耳科常见疾病手术处理，耳内镜微创技术代表耳外科手术发展潮流，具备鲜明的技术优势。接受耳内镜手术示教的实验组学生，70.4%的学生认为耳内镜微创手术示教有助于直观了解外中耳解剖结构，83.3%的学生认为有助于拓宽微创外科概念及视野，84.5%的学生认为有助于熟悉耳内镜微创技术，74.1%的学生会在未来临床工作中关注耳内镜微创技术，达到在见习教学中推广耳内镜微创技术教学目标。尽管如此，在耳科发展过程，显微镜作用不可能完全被耳内镜代替，耳科一些疑难复杂手术，需要使用显微镜，因此，耳内镜与显微镜互为补充，互不排斥，在耳科学界已经达成共识[6]。因此，在耳科手术教学过程中，突显耳内镜教学优势同时，不能过于贬低显微镜作用，耳内镜技术应用于耳科临床，大大丰富了耳科医生术式及手术工具选择，让学生在接受医疗新技术的同时了解传统医疗技术的实用性，学会辩证看待和分析问题。

耳内镜微创技术应用于临床见习教学是教学手段的革新，尽管本研究两组见习学生的理论考试成绩差异无统计学意义，然而，耳内镜教学优势在于为学生创建了一个易于学习和理解耳科解剖及微创手术的平台，耳内镜教学加深了学生对耳鼻咽喉科微创外科临床实践的理解，有助于拓宽学生的耳科微创外科视野。因此，在医学技术变革日新月异今天，应重视耳内镜微创技术在临床见习教学的应用价值，让这些未来的医疗栋梁成为教学新技术应用的最大受惠者。