球囊辅助弹簧圈联合Onxy胶治疗颈内动脉海绵窦瘘的疗效分析

刘泠 吴娅秋 王奇 谭海斌 程美雄 张天

颈内动脉海绵窦瘘（carotid cavernous fistula，CCF）是指颈内动脉和海绵窦之间的异常沟通，分为直接性CCF和间接性CCF。直接性CCF指海绵窦与颈内动脉海绵窦段存在瘘口直接相连，主要病因为颅脑损伤颅底骨折，少数为自发性CCF（如动脉瘤破裂等）；间接性CCF指海绵窦与颈内动脉或颈外动脉硬脑膜分支的病理性沟通，多为自发性CCF[1-2]。血管内栓塞技术如今被广泛用于CCF的治疗。本文旨在研究不同入路行CCF介入栓塞术的应用价值，现将治疗体会报道如下。

一、资料与方法

（一）一般资料

回顾性分析四川省医学科学院·四川省人民医院神经外科自2018年1月至2020年6月收治的19例CCF患者的临床资料，其中男性8例，女性11例；年龄范围11～68岁，中位年龄45岁；病史3 d～2年，中位发病时间2个月。术前首发症状包括眼球突出、球结膜充血（19例，100%）、动眼神经麻痹（12例，63%）、外展神经麻痹（3例，16%）、听力下降（1例，5%）、颅鸣或耳鸣（5例，26%），回顾病史，上述患者除1例为海绵窦段动脉瘤破裂导致动静脉瘘外，均有外伤史。根据美国波士顿Beth Israel Deaconess医学中心神经外科Thomas等[3]根据回流静脉对CCFs进行分类的方法，本研究将病例分为A型1例、B型8例、C型4例、D型5例、E型1例。术前诊断均经全脑血管造影（digital subtraction angiography，DSA）证实为CCF。

（二）治疗方法

1.经岩下窦静脉途径CCF介入栓塞：术中患者行一侧股动脉和同侧/对侧股静脉双插管，分别置入血管鞘。经动脉途径将指引导管放置于患侧颈内动脉行超选择血管造影及三维造影，显示选择工作位，再由静脉途径将单弯造影管或5F指引导管置于患侧颈静脉球近心端颈内静脉。在微导丝（Traxcess，MicroVention，美国或Synchro，Stryker，美国）引导下，使用微导管（Echelon10，EV3，美国或Headway17，MicroVention，美国）反复探索岩下窦开口，通过后微导管跟进，最终将微导管送至海绵窦内近颈内动脉瘘口处，撤出微导丝，于海绵窦内及眼上静脉开口处填塞数枚弹簧圈（Axium，EV3，美国或COSMOS，MicroVention，美国），成篮满意后经微导管注入Onxy胶（EV3，美国）进一步封堵瘘口。注胶过程中，提前经颈内动脉内指引导管将封堵球囊（Scepter，MicroVention，美国或Hyperglide，Medtronic，美国）置于颈内动脉海绵窦段，间断充盈球囊临时阻断颈内动脉血流，并于栓塞过程中不断行颈内动脉造影了解栓塞程度，直至栓塞满意。

2.经颈内动脉瘘口动脉途径CCF介入栓塞：首先于右侧股动脉内置入血管鞘，将6F指引导管置于患侧颈内动脉，同样行颈内动脉超选择血管造影及三维造影，采用图像后处理剪辑技术多角度寻找瘘口，先将顺应性球囊置于颈内动脉海绵窦段，在微导丝引导下，使用微导管反复探索瘘口，最终将微导管同样置于海绵窦内近颈内动脉瘘口处，于海绵窦内及眼上静脉开口处填塞数枚弹簧圈，成篮满意后经微导管注入Onxy胶，注胶过程中，间断充盈球囊临时阻断颈内动脉血流，并于栓塞过程中不断行颈内动脉造影了解栓塞程度，直至栓塞满意后拔管。

（三）观察指标及随访

术后所有患者常规复查头颅CT，并关注临床症状缓解情况及新发神经功能障碍情况，并进行门诊随访。

二、结果

所有患者均采用球囊辅助弹簧圈+Onxy胶介入治疗，其中11例岩下窦开放者行经岩下窦静脉途径栓塞治疗，另8例行经颈内动脉瘘口动脉途径栓塞。19例患者栓塞后即刻造影显示海绵窦瘘口完全封闭。术后严格控制血压，常规给予小剂量激素缓解海绵窦内炎症反应，其中3例患者术后出现前额部胀痛，给予甘露醇脱水降颅压治疗后均有所好转。19例患者术后均常规复查头颅CT，CT平扫均未见术区以外高密度影，无异位栓塞表现。术后均无新发神经功能障碍；术后即刻眼静脉症状及颅鸣耳鸣症状有明显缓解，1～2周内逐步消失。存在颅神经麻痹症状患者眼外肌麻痹症状缓解则相对缓慢，虽然常规给予神经营养支持治疗，但短期（1～2周）内神经麻痹症状缓解并不明显。于术后平均6个月的门诊随访期内，仍有2例患者颅神经麻痹症状未能完全缓解，考虑与颅脑外伤颅底骨折所致原发神经损伤相关。

典型病例1：女性，51岁，主因“右侧面部外伤后右眼外凸1+月”入院。入院体检：右眼外凸，球结膜充血，右侧动眼神经麻痹，右侧额部可闻及血管杂音，可触及血管搏动。DSA提示：右侧CCF，瘘口流量大，主要通过右侧眼上静脉、岩下窦引流。行经岩下窦静脉途径CCF介入栓塞。术后即刻右额部血管杂音及血管搏动消失，术后第2天右眼外突及球结膜充血症状明显好转，于出院时上述症状基本恢复正常，但仍遗留右侧动眼神经麻痹。于术后1个月门诊随访时，右侧动眼神经麻痹症状完全缓解。具体信息见图1。

典型病例2：男性，主因“左侧头部疼痛伴左眼胀痛外凸、复视、耳鸣2个月”入院。入院体检：左眼稍显外突，球结膜轻度充血，余未见明显神经系统阳性体征（复视症状于入院时已消失）。DSA提示：左侧CCF，近端见动脉瘤样结构，考虑海绵窦段动脉瘤破裂导致动静脉瘘，瘘口流量大，主要通过左侧眼上静脉、双侧岩下窦引流。行经颈内动脉瘘口动脉途径CCF介入栓塞。术后即刻患者耳鸣症状消失，至出院时左眼外突及球结膜充血症状完全缓解。术后1个月门诊复查，未见CCF复发征象。具体信息见图2。

图1 典型病例1经岩下窦静脉途径CCF介入栓塞

图2 典型病例2经颈内动脉瘘口动脉途径CCF介入栓塞

三、讨论

随着3D-DSA技术的发展以及对CCF解剖结构认识的进一步深入，人们认识到CCF时海绵窦的引流有5种方式：（1）前方引流：经眼静脉、面静脉引流；（2）后方引流：经岩上、下窦引流；（3）上方引流：经蝶顶窦、向皮层静脉和脑深静脉引流；（4）对侧引流：通过海绵间窦向对侧引流；（5）混合性引流：上述4种引流方式混合出现。2015年Thomas等[3]根据回流静脉提出了CCF的新型分类方法，CCF分型为：A型：仅有后/下方静脉引流，临床表现以耳鸣为主；B型：后/下方+前方静脉引流，临床多表现为突眼+耳鸣；C型：仅有前方静脉引流，临床表现以突眼为主；D型：向皮层静脉反流±其他常见的静脉引流；E型：颈内动脉海绵窦段与海绵窦的直接高流量分流（相当于Barrow A型）±多支其他常见静脉引流。静脉引流的方向及扩张程度决定了患者症状和体征的轻重。D、E型的高流量分流致大脑皮层静脉高压，可导致颅内出血、癫痫、局灶性神经功能缺损等。

以往CCF的治疗方式十分受限，主要为瘘口远近端的颈内动脉结扎术，但此种方式不可避免的会导致颅内低血流量或脑梗死，因此逐渐被淘汰[1,4]。随着血管内介入技术及材料的发展，目前CCF的治疗方式以介入治疗为首选。CCF介入治疗过程中需综合考虑CCF的动脉血供、静脉引流方式、瘘口血流量大小以及Willis血管环的通畅程度。CCF介入治疗可经动脉途径或经静脉途径进行。目前经动脉途径行CCF介入栓塞术仍然是国内外治疗CCF的主流方式。操作时，将指引导管置于颈内动脉，以微导丝引导微导管，经颈内动脉瘘口直接置于海绵窦内进行栓塞，栓塞材料以往有可解脱球囊、NBCA（丙烯酸胶）等，目前常用的包括弹簧圈、聚乙烯乙烯醇（Onyx液态栓塞系统）等，或使用覆膜支架直接封堵瘘口[5-6]。对于瘘口巨大的CCF，有研究建议栓塞后同时安放血流导向装置，以预防栓塞剂经瘘口向颈内动脉的反流，降低脑梗死的风险，同时促进内膜增生修复瘘口，缺点在于不可避免地增加患者经济负担以及术后长期抗血小板治疗风险[7]。经静脉途径栓塞是治疗CCF的重要方式之一。对于某些无法经动脉途径栓塞或动脉途径栓塞困难的患者，经静脉途径栓塞是较为合理的栓塞方式。常见静脉途径包括经岩下窦静脉入路、经面静脉-眼上静脉入路、直接眼上静脉切开或穿刺入路。在解剖上，经岩下窦静脉入路路径最短，操作相对简单，潜在危险性较低[8]。然而，在临床操作中，笔者认为以上静脉入路的选择并无特殊倾向性，需根据3D-DSA静脉期血管显影情况，酌情选择更容易到达的路径。尽管经动脉途径栓塞CCF是到达瘘口最直接的方式，但笔者认为即使术中采用顺应性球囊临时阻断颈内动脉血流，栓塞剂仍可能顺微导管与球囊间缝隙返流至颈内动脉，导致严重并发症[9-12]。本研究共有11例患者行经岩下窦静脉途径CCF介入栓塞，其中2例为岩下窦显影不佳但成功开通。与经动脉途径相比，经静脉途径操作更为复杂，是逆向血流，静脉窦内有大量间腔、分隔，需要越过大量分支静脉到达瘘口。笔者的做法是首先使用5F指引导管置于岩下窦开口，使用泥鳅导丝探查经岩下窦至海绵窦的路径，回撤泥鳅导丝形成路径图，再使用微导丝引导微导管到达海绵窦内。

无论经动脉入路或经静脉入路栓塞CCF，均需对瘘口的位置、大小进行判定。常规的容积再现技术对颈内动脉瘘口的探查性较差，无法十分清晰地呈现瘘口与周围组织的关系。随着近年三维重建后处理技术的发展，多平面重组技术能清晰显示CCF患者瘘口位置及大小，对CCF治疗方案的选择具有较好的指导价值[13]。与胡威等[13]采用的多平面重组技术有所不同，本研究首先行患侧颈内动脉三维造影，再将三维图像进行剪辑，去除瘘口周围骨性结构、过路血管干扰，从而清晰显示瘘口的位置与大小，19例患者均通过这一方式成功显示瘘口位置。

CCF的治疗原则是封闭瘘口消除动静脉短路，保持颈内动脉通畅，恢复脑组织正常血供，同时避免栓塞剂反流溢入颈内动脉导致异位栓塞[14]。既往单纯使用弹簧圈栓塞海绵窦，缺点主要为花费较高，有一定复发率，微导管有时不能进入瘘口或微导管进入较浅，不稳定[15]。近年来，Onyx液态栓塞系统在CCF介入栓塞治疗中大量应用，其主要优点为具有良好的聚合性，在接触含电解质溶液后快速凝结为海绵状固体，同时有较好的弥散性，能顺着血流方向及阻力最小方向弥散，充分填塞病灶。对于经静脉途径和经动脉途径，笔者均采用球囊辅助下弹簧圈+Onyx胶进行栓塞。使用弹簧圈于眼上静脉开口及海绵窦近颈内动脉瘘口处成篮限制Onyx胶弥散，同时于注胶过程中间断充盈颈内动脉内预置的顺应性球囊，避免栓塞剂反流入颈内动脉导致异位栓塞。

综上所述，根治CCF的方法有2种：（1）封闭瘘口，如可解脱球囊、覆膜支架、颈内动脉闭塞术等；（2）闭塞海绵窦引流静脉的出口，同时尽可能在海绵窦瘘口处闭塞颈内动脉瘘口。本研究是在这类原理基础上使用3D-DSA，通过三维成像后处理剪辑技术，精准判断瘘口位置，并用封堵球囊准确封闭瘘口，在栓塞过程中使弹簧圈及Onxy胶尽可能接近瘘口附近，从而减少费用，同时提高CCF治疗的安全性和有效性，减少并发症。