眶上外入路联合腰大池引流与翼点入路治疗急性期前循环动脉瘤破裂伴发脑积水的临床对比分析

胡俊亭 李志立

颅内动脉瘤破裂在临床上是一种急性严重的血管相关性疾病，致残致死率较高。据统计，蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的发病率不同，中国的发病率约2/10万，而芬兰约22.5/10万，不同国家发病率不同[1]。近十年随着医疗水平的提高，由于CT的普及，患者可及时到医院检查，检出率也逐年提高，更接近于真实发病率，约9.1/10万[2]。对于前循环动脉瘤破裂尤其是伴发脑积水的SAH患者的治疗更是充满了风险与挑战，除了手术的技巧，合理的手术策略对于患者后期快速康复有着重要的作用[3-4]。本研究对眶上外入路联合腰大池引流与翼点入路治疗急性期颅内前循环动脉瘤破裂伴发脑积水的治疗效果进行了回顾性分析，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选择四川省医学科学院·四川省人民医院神经外科自2017年1月至2019年6月收治的急性期颅内前循环动脉瘤破裂伴发脑积水患者48例，按不同手术入路方式将患者分为观察组和对照组，每组24例。观察组采用眶上外入路联合腰大池引流术式，男性10例，女性14例，年龄范围36～73岁，年龄（51.20±10.45）岁；术前Hunt-Hess分级：Ⅰ级5例，Ⅱ级7例，Ⅲ级12例。对照组采用翼点入路手术，男性11例，女性13例，年龄范围36～68岁，年龄（52.5±10.32）岁；术前Hunt-Hess分级：Ⅰ级4例，Ⅱ级7例，Ⅲ级13例。2组患者的基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有纳入患者术前均签署手术知情同意书。

二、纳入与排除标准

1.纳入标准：（1）急诊头颅CT确诊为SAH，头颅DSA或者CTA确诊为颅内前循环动脉瘤；（2）SAH后CT显示伴有急性脑积水；（3）手术前Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级；（4）签署知情同意书并配合术后康复问卷调查。

2.排除标准：（1）发病后Hunt-Hess分级Ⅳ～Ⅴ级；（2）有严重心肺及其他重要脏器功能衰竭者；（3）要求选择介入治疗、拒绝开颅手术和拒绝配合问卷调查者；（4）术前有额叶脑挫伤及精神和神经功能障碍者；（5）既往有精神病史及或者老年痴呆者。

三、手术方法

观察组：（1）患者深度麻醉后侧卧位在腰椎3～4间隙行腰大池穿刺置管引流术，置管成功后见脑脊液引流顺畅，立即给予关闭池引管三通阀门，以防脑压较高、引流后出现脑疝；（2）行眶上外入路，取仰卧位，头和肩膀稍高于心脏位置，向对侧偏15°～30°，头后仰10°，Mayfield头架固定；（3）手术切口为额部发际线内弧形切口，始于颧弓上缘2～3 cm，避开面神经额支，于额部中线处结束；（4）切开皮肤剥离颞肌，暴露出额骨角突，这是接近颅底的重要标志，在颞上线的后界钻孔，铣刀铣除额骨，骨窗大小约4 cm×4 cm，骨瓣1/3位于颞上线以上，2/3在颞上线以下，打开硬脑膜可见颅底的骨性突起，若遮挡明显可给予磨除；（5）剪开硬脑膜，颅内上方压力下降，然后打开术前安置的腰大池阀门释放脑脊液，待脑压下降后，抬起额底直接暴露颈内动脉，顺着颈内动脉的走行逐步向前循环部位找到动脉瘤所在位置，进行动脉瘤夹闭。

对照组：（1）患者行传统翼点入路，仰卧位，头部下垂20°，向对侧旋转30°肩部抬高Mayfie头架固定；（2）手术切口耳屏前方1 cm颧弓上缘，尽量避开颞浅动脉，游离皮瓣剥离子向上剥离颞肌，显露翼点，关键孔钻孔铣除颅骨，处理蝶骨嵴，分离侧裂，逐步显露颈内动脉及大脑前动脉，寻找动脉瘤进行夹闭。

2组患者术后均行头颅CT及复查，出院前行CTA或者DSA复查有无残留及复发，并随访6个月。

四、观察指标

（1）手术指标：手术时间、术中出血量、住院时间；（2）并发症情况：颞浅动脉损伤情况、颞肌萎缩情况、手术脑挫伤、术后脑积水；（3）根据简易精神评价量表（mini mental status examination，MMSE）随访6个月后患者术后记忆力、定向力、注意力计算力、回忆能力、语言能力。

五、统计学分析

应用SPSS21.0统计软件分析数据，手术相关指标用均数±标准差（Mean±SD）表示，行t检验；手术效果与并发症以率（%）表示，行χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。根据MMSE测评，由于本次检验内容属于智力范围，是较为稳定的心理特质，因此综合考虑选择P＜0.1为差异有统计学意义。

结果

一、2组患者手术指标对比

观察组手术时间与住院时间较对照组短，差异具有统计学意义 （P＜0.05）；2组术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具体信息见表1。

表1 观察组和对照组手术指标对比（Mean±SD）

二、2组患者并发症情况分析

观察组术中颞浅动脉损伤和脑组织术中挫伤较对照组少，颞肌萎缩和术后脑积水的发生率较对照组低，差异具有统计学意义（P＜0.05，表2）。

三、2组患者认知指标情况分析

根据MMSE表，观察组患者术后记忆力、定向力、回忆能力、语言能力与对照组比较，差异具有统计学意义（P＜0.1）；注意力和计算力与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.1）。具体信息见表3。

表2 2组患者手术并发症情况及总体的发生率比较[例（%）]

讨论

大脑前循环动脉瘤破裂导致的SAH约占颅内SAH的30%，具有较高的致残和致死率，其中伴发急性脑积水的约占15%[5-6]。前循环动脉瘤解剖结构复杂，尤其是前交通复合体部位动脉瘤生长部位多变，且瘤体周围有较多分支小血管，处理此部位动脉瘤较为棘手，手术难度大，对术者技术的要求也较高。若想顺利夹闭动脉瘤，必须有足够的手术操作空间以充分显露动脉瘤，而手术操作空间来源于脑脊液的释放、脑组织回缩。翼点入路常规方式是打开侧裂池、颈内动脉池或者视交叉池释放脑脊液，眶上外侧入路是直接在额底抬起额叶脑组织，可直接暴露颈内动脉池释放脑脊液。但是对于在临床上SAH伴有脑积水的患者，由于积血广泛充斥整个蛛网膜下腔及各个脑池导致脑脊液循环出现障碍、脑积水发生、脑组织肿胀，致使脑压较高，这种特殊情况下很难通过侧裂池、颈内动脉池或者视交叉池释放脑脊液，脑组织无法较好地回缩，将导致手术空间不足，手术操作极为困难。为了获得足够操作空间，增大术中脑组织牵拉力度，甚至切除一部分脑组织才能充分显露动脉瘤，导致脑损伤加重难以避免。为了解决这种特殊情况，笔者在术前先行安置腰大池引流后暂时关闭，待剪开硬脑膜释放上方脑压后，打开腰大池引流阀门快速释放脑脊液，使脑压迅速下降，也有报道显示术前安置脑室外引流也可迅速释放脑脊液[7]。笔者认为，对于交通性脑积水，安置腰大池引流相比穿刺脑室更为安全且易于管理，早期引流血性脑脊液也有利于降低后期脑积水的发生率。

表3 2组患者各认知指标的差异检验（Mean±SD）

结合观察指标，相较于翼点入路，眶上外侧入路不需要充分磨除蝶骨嵴皮瓣切口，因此可以避开颞浅动脉及其分支，且颞部肌肉剥离也无需像翼点入路大面积剥除，上翻损伤较小[8-9]。本研究术后6个月随访结果也显示患者颞肌无明显萎缩。腰大池引流使脑压快速下降，眶外侧入路直达颅底，可及时暴露出颈内动脉，打开颈内动脉并顺着颈内动脉依次寻找同侧大脑前动脉A1段及对侧A1段。在动脉瘤未充分显露前，这一方式能在动脉瘤术中突发破裂极端情况下迅速阻断供血动脉，主动掌控手术局势，降低致残和致死率。Hasan等[10]研究术后结果也显示快速腰大池引流后脑组织回缩较好，手术操作空间的充分，术中脑组织牵拉减轻，脑挫伤及脑水肿发生率明显低于对照组。通过腰大池引流血性脑脊液，减轻其对脑组织和脊神经的刺激，缓解患者的头痛和脊神经疼痛的症状，有利于患者术后康复[11]。

对于前循环动脉瘤尤其是动脉瘤瘤囊指向上方及后方的动脉瘤，由于视野受限，通常会切除部分额叶直回来显露动脉瘤，有些患者术后会出现一些精神症状，而眶外侧入路联合腰大池引流术式有足够的手术操作空间，使脑组织损伤较小[12]。本研究采用简易精神评价量表评估随访6个月患者的术后记忆力、定向力、回忆能力、语言能力，发现观察组均较对照组有更好的表现[13]。

综上所述，对于伴发急性脑积水的前循环动脉瘤患者，尤其是广泛SAH通过脑池释放脑脊液困难的特殊情况，采用眶上外入路联合腰大池引流术式为临床术者提供了一个更好且切实可行的手术治疗方案[14]。这一术式降低了手术过程中对脑组织的损伤，缩短了手术时间及住院时间，明显减少了术后脑积水等并发症的发生几率，提高了患者的生存质量，减轻了患者的负担，节约了社会医疗资源。但是联合腰大池引流也存在一些弊端，如术后护理不当可能导致颅内感染等情况，还需在临床进一步细化术后管理工作[15]。