前循环血泡样动脉瘤显微手术和血管内介入治疗的对比分析

谭海斌 张天 黄光富 李志立 王振宇 程美雄 刘泠 刘灵童 胡晓 胡俊亭

颅内血泡样动脉瘤（blood blister-like aneurysm，BBA）是一种难以治疗的血管病变，由Nakagawa等[1]和Takahashi等[2]首次描述。BBA是指起源于颈内动脉颅内段前壁或者前内侧壁，与颈内动脉分支无关的动脉瘤样凸起，瘤颈宽、壁薄、质脆、半圆形的动脉瘤，形态呈血泡样，占颅内动脉瘤的0.9%～6.5%。BBA容易破裂出血，夹闭和介入难度很大，复发率和死残率高[3]。重建和加固载瘤动脉壁是治疗BBA的关键，但目前尚无统一的规范治疗方案，仅见少数病例报道。本研究采用开颅手术及血管内介入方法治疗BBA，治疗效果较颅内非血泡样动脉瘤欠佳，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

四川省医学科学院·四川省人民医院神经外科自2009年9月至2019年8月收治动脉瘤性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）患者4430例，影像学诊断为BBA的有75例，其中68例行开颅夹闭或血管内治疗，男性25例，女性43例；年龄范围22～71岁，平均45.2岁。纳入标准：术前数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）和（或）CTA诊断及术中发现的前循环BBA；排除标准：未经过开颅夹闭或血管内治疗。所有患者均表现为突发头痛，CT平扫均表现为颈内动脉池、鞍上池、外侧裂池等为主的不同程度SAH，5例行了CT血管造影（CT angiography，CTA）检查，其中3例同时行CTA与DSA检查；共66例行全脑DSA检查，DSA和（或）CTA显示BBA位于颈内动脉床突上段前壁33例，终末段内侧壁24例，大脑前动脉A1段9例，前交通动脉1例，大脑中动脉1例。BBA的直径范围为2～12 mm，直径为（3.4±1.1）mm。按照治疗方法，将本组患者分为开颅手术治疗组（27例）和血管内治疗组（41例）。开颅手术治疗组中男性10例，女性17例；年龄范围22～68岁，平均43.8岁；血管内治疗组中男性15例，女性26例；年龄范围25～71岁，平均48.5岁；2组基本资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。所有患者或其法定亲属均签署知情同意书。

表1 2组前循环血泡样动脉瘤患者的基本资料比较[例（%）]

二、开颅显微手术治疗

为增加手术间隙，减少牵拉额叶导致BBA过早破裂，术中采用3种方式减压：（1）术前在全麻状态下放置腰大池引流管，术中释放脑脊液；（2）脑肿胀适中，采取解剖外侧裂池远端缓慢释放脑脊液；（3）SAH广泛并脑积水明显通过Paine’s点穿刺进行脑室外引流。充分显露BBA及载瘤动脉远近端，显微镜下观察BBA及载瘤动脉的形态。分离瘤颈后先临时阻断载瘤动脉近端，再将瘤夹叶片靠近瘤颈与载瘤动脉壁连接处（偏靠正常载瘤动脉壁）夹闭，使用不同类型的瘤夹，有时会有2～3个瘤夹一起使用。跨血管夹、弯曲型夹最常用，采用平行夹闭的方法，故意夹闭部分正常的颈内动脉壁，造成局部轻度的狭窄。术中使用吲哚菁绿荧光血管造影或微血管多普勒超声评估载瘤动脉是否通畅，根据结果调整瘤夹。术中载瘤动脉壁易碎薄弱，无法夹闭，使用颞肌筋膜包裹夹闭以及孤立动脉瘤+颅内外动脉搭桥。出院前均行CTA或DSA复查。

三、血管内介入治疗

32例患者采用单或多支架错位重叠技术辅助弹簧圈栓塞治疗。根据3D-DSA测量的瘤颈、瘤体及载瘤动脉直径，选择合适的弹簧圈和支架。将Headway21支架（Microvention公司，美国）导管送入载瘤动脉远端，再将栓塞微导管超选入动脉瘤腔内，然后部分释放第一枚弹簧圈，植入LVIS支架（Microvention公司，美国）覆盖全部瘤颈后继续填塞弹簧圈直至栓塞满意，根据瘤颈直径确定支架数量。术中经胃管顿服硫酸氯吡格雷片300 mg、阿司匹林300 mg，同时静脉注射替罗非班，持续6～8 h。术后服用双联抗血小板聚集药物阿司匹林与氯吡格雷3～6个月。血管内治疗后急诊行侧脑室外引流术。所有患者术后均行腰椎穿刺术释放血性脑脊液，预防脑血管痉挛和迟发性脑积水。

9例患者采用血流导向装置栓塞术治疗。选择合适的PipelineTM栓塞器械（pipeline embolization device，PED）（Medtronic公司，美国）及弹簧圈，将8F Envoy导引导管（Cordis公司，美国）置于颈内动脉起始段，同轴将新型颅内支撑导管Navien（Medtronic公司，美国）放置于颈内动脉海绵窦段。在路图下，将支架输送导管Marksman（Medtronic公司，美国）在微导丝Traxcess14（Microvention公司，美国）引导下越过动脉瘤颈送达同侧大脑中动脉M2段。需要辅助栓塞的患者同时穿刺双侧股动脉，通过5F导引导管将栓塞导管Echleon10（Medtronic公司，美国）引入动脉瘤腔。将合适的PED经Marksman微导管输送至目标位置，释放支架，使支架完全覆盖动脉瘤颈并固定。通过动态CT确认PED的位置，贴壁良好后，对需要同时行弹簧圈栓塞的动脉瘤进行弹簧圈填塞。所有患者均根据《中国蛛网膜下腔出血诊治指南》治疗及双联抗血小板聚集药物治疗。

四、评价指标

评价治疗效果和安全性：疗效通过术后在两个时间点（立即和随访）血管造影动脉瘤闭塞情况以Raymond分级确定，以完全闭塞作为治疗成功的标志[4]；安全性用术中、术后并发症（术中动脉瘤破裂出血、术后脑梗死、BBA复发）进行定性研究，采用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRs）来评估神经功能结果。根据mRs评分将病例分为2组，mRs 0～2分为良好组，mRs 3～6分为不良组[5]。随访6～84个月，来院行CTA或DSA检查。

五、统计学分析

采用SPSS20.0软件进行统计分析。临床变量（性别、年龄、Hunt-Hess分级、改良Fisher分级、开颅手术与血管内治疗，mRs评分）以率(%)表示，进行χ2检验，筛选出的变量进行多因素Logistic回归分析，来评估可指示临床结果的变量 （并发症与预后评分）。自变量以分类变量形式纳入。研究模型所包含的变量包括年龄、性别、治疗手段（手术/血管内）以及改良Fisher和Hunt-Hess分级。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

一、2组患者术中术后临床统计结果

开颅手术治疗组：直接夹闭动脉瘤者21例、动脉瘤孤立及动脉瘤包裹者3例，动脉瘤直接孤立者1例，搭桥术联合手术孤立术者2例。显微镜下观察27例患者BBA瘤颈宽大，瘤颈处无分支血管，可见瘤体顶部附壁血栓或纤维帽形成。其中18例（66.67%）患者载瘤动脉壁菲薄，内部血液湍流，BBA与载瘤动脉连接处呈现紫红色，存在明显“断续样”色泽变化，直接夹闭后瘤颈撕裂出血；9例（33.33%）患者见瘤体、瘤颈与载瘤动脉色泽一致，均一次性夹闭成功。其中2例（7.41%）患者术前CTA显示为“囊状”动脉瘤，术中发现为BBA。术中动脉瘤即刻完全、接近完全和不完全闭塞分别为25例（92.59%）、2例（7.41%）和0例。术后再出血6例（22.22%），CTA检查发现动脉瘤复发或长大7例（25.93%），行介入治疗补救。术后脑梗死21例 （77.78%），5例（18.52%）中线移位明显行去骨瓣减压。出院时mRs评分0～2分8例，3～5分10例，6分（死亡）9例。

血管内治疗组：单支架辅助弹簧圈栓塞者6例，多支架错位重叠辅助弹簧圈者26例，血流导向装置治疗者9例。术中即刻栓塞效果影像Raymond分级Ⅰ级35例（85.37%），Ⅱ级4例（9.76%），Ⅲ级2例（4.87%）。采用单或多支架辅助弹簧圈栓塞的32例（78.05%）患者中15例术中破裂出血，5例术后复发再次出血介入补救治疗；采用血流导向装置的9例（21.95%）患者中2例术中破裂出血，术后未见复发。术后脑梗死22例（53.66%），行去骨瓣减压11例；术后监测凝血功能，19例（46.34%）高凝。出院时mRs评分0～2分30例，3～5分6例，6分（死亡）5例。

二、2组患者术后并发症及预后情况对比

在术中出血、脑梗死与复发方面，开颅手术组的并发症发生率高于血管内治疗组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。开颅手术治疗组预后良好的患者比例（29.63%）明显低于血管内治疗组（73.17%），死亡率（33.33%）高于血管内治疗组（12.20%），差异具有统计学意义（P＜0.05）。具体信息见表2。通过多变量分析发现Hunt-Hess分级、改良Fisher分级和治疗方式都构成明确的预后指标（P=0.003、0.000、0.017）（表3）。

三、典型病例

典型病例1：女性，50岁，藏族。因“突发头痛伴意识障碍1+d” 急诊入院。头颅CT示：SAH；DSA示：右侧颈内动脉末段BBA。行开颅动脉瘤显微手术夹闭治疗。术后CT示脑组织肿胀，多发脑梗死。术后6 d死亡。具体信息见图1。

典型病例2：女性，55岁，汉族。因“突发剧烈头痛12+h” 急诊入院。有高血压病史。头颅CT示：SAH；急诊CTA：右侧颈内动脉末段动脉瘤。行开颅显微动脉瘤夹闭手术治疗，术中发现为 “伪囊状”BBA。术后5 d再次发生SAH，DSA示BBA复发长大。行支架辅助动脉瘤介入栓塞治疗。术后4 d双侧大脑半球多发梗死，死亡。具体信息见图2。

典型病例3：男性，35岁，藏族。因“突发剧烈头痛3 d”急诊入院。头颅CT示：SAH；DSA示：左侧颈内动脉交通段BBA。行支架辅助动脉瘤介入栓塞治疗。术后头颅CT示双侧大脑半球多发局灶性梗死。治疗1个月后出院。出院时mRs 1分。具体信息见图3。

讨论

虽然BBA的发病率在颅内动脉瘤中所占比例小，但由于其解剖部位特殊、壁薄、基底宽、瘤颈不清等情况，疾病诊断和治疗方面比较困难[6]。目前BBA的发病机制不明，Ishikawa等[7]在病理学研究时发现颈内动脉粥样硬化和正常动脉壁的连接处出现了BBA，内弹性层消失，血管壁中层也缺失。可能是该部位内部弹性膜层变性溶解导致动脉壁撕裂，说明BBA可能是夹层动脉瘤或假性动脉瘤的一种亚型，血流动力学改变和动脉粥样硬化被认为是两个最有可能的病因[8-9]。BBA的影像诊断仍然具有挑战性，有时在首次DSA或CTA影像上很难检测出微小的BBA。本研究中有2例患者术前CTA诊断为囊性动脉瘤，而术中发现为“伪囊性”BBA。BBA仅由一层纤维蛋白外膜和血肿组成，常自发性破裂出血使动脉瘤迅速增大呈囊状，因此二者在影像学辨别上有一定难度[10]。

表2 2组前循环血泡样动脉瘤患者术后情况对比[例（%）]

表3 68例前循环血泡样动脉瘤患者改良Rankin量表评分多因素Logistic回归分析结果

图1 典型病例1开颅手术治疗的影像学资料

图2 典型病例2开颅手术治疗的影像学资料

图3 典型病例3血管内治疗的影像学资料

针对BBA治疗方案有开颅手术和血管内治疗。虽然开颅手术和血管内治疗的进步提高了手术成功率和患者的整体安全性，但是BBA仍具有恶性行为特征，易迅速扩张和（或）破裂，这使得治疗变得困难，最佳的治疗方案也存在争议[3,11]。BBA的治疗与诊断一样困难并且充满挑战，因为BBA极其脆弱的“壁” 使治疗变得复杂而危险。BBA再出血的风险高于囊状动脉瘤，围手术期发生致命性大出血是其特征。

本研究显示，开颅手术组的术中破裂出血发生率高于血管内治疗组（66.67% vs 41.46%）。在开颅手术治疗组27例患者中，有18例术中破裂出血，发生在分离动脉瘤过程中，考虑为BBA的撕脱和颈内动脉撕裂、夹闭在薄的动脉瘤颈上的动脉瘤夹逐渐滑脱所致；6例术后短期再出血，可能是动脉瘤夹扭转或滑脱、不完全夹闭或者是瘤夹没有完全夹闭载瘤动脉上的病变处血管壁。ISAT报道囊状动脉瘤围手术期再出血率＜4%，而对于围手术期的BBA有较高比例动脉瘤再次破裂出血，表明BBA有再生长性[10]。在血管内治疗组41例患者中，术中破裂出血17例，术后短期再出血5例，可能与支架的金属覆盖率、术中即刻栓塞程度及术后使用双抗药物有关。

2组患者术后脑梗死发生率均高于囊性动脉瘤，可能与严重的血管痉挛与血液高凝状态有关[12]。BBA破裂容易发生弥漫性SAH，2组分别有18例（26.47%）、24例（35.29%）患者为改良Fisher Ⅲ～Ⅳ级，分别有19例（27.94%）、26例（38.24%）患者血液高凝状态，2种因素均可导致多发性脑梗死。开颅手术组脑梗死占比明显高于血管内治疗组（77.78%vs 53.66%），可能与血管内治疗早期使用抗血小板药物有关。术后脑梗死发生的严重程度也影响到患者神经功能预后。

开颅手术可能在术后立刻达到完全闭塞，而血管内治疗组从术后到最后一次血管造影随访的闭塞程度有提升，这种差异似乎对预后结果没有影响。2组患者术后mRs评分比较，以所有Hunt-Hess分级的患者为研究对象，接受手术治疗的患者有29.63%预后良好（mRs 0～2分），而接受血管内治疗的患者为73.17%。Fisher分级也适用于对临床结果的预测，多变量分析的结果表明Hunt-Hess和Fisher分级均是明确的预后指标。这与Peschillo等[10]的研究结果相似。

对BBA单或多支架错位重叠技术结合稍柔软的弹簧圈治疗，既可降低支架网孔率防止弹簧圈逃逸，达到有效致密填塞，降低再破裂风险，又可增加金属覆盖率起到血管重塑血流导向作用，降低术后复发率，改善DSA随访的Raymond分级[13]。与其他血管内治疗相比，血流导向装置有更高的BBA闭塞率，但没有明显更高的并发症发生率和同等的临床结果[14-15]。血流导向装置主要作用机制是采用密网孔支架重塑局部的血液流向，将载瘤动脉向动脉瘤内的冲击血流，通过血流导向装置将其导向远端正常血管内，减少局部血流对动脉瘤壁的冲击，使动脉瘤内血流得到显著降低造成瘤内血栓形成和闭塞，血流导向装置是对载瘤动脉的重建，不需要直接接触脆弱的BBA。

综上所述，BBA的治疗难度较大，无论用开放式外科手术或血管内治疗都较难处理[14-16]。此类动脉瘤的结构复杂，术后并发症发生率高于囊性动脉瘤。及时对并发症进行治疗及密切的影像学随访对于患者预后非常重要。与外科手术相比，血管内手术方法的并发症发生率和死亡率更低，同时能够提供较好的神经功能预后。