经翼点入路微创治疗眼动脉段动脉瘤的效果分析

胡俊亭 李志立

眼动脉位于颈内动脉（internal carotid artery，ICA）的第一分支、海绵窦的远端，并具有来自颈外动脉（external carotid artery，ECA）的丰富的血管网路，对于灌注眼眶和视神经结构至关重要。ICA-眼动脉段动脉瘤（ophthalmic artery aneurysms，OAA）起源于ICA眼动脉段至后交通动脉段，或者起源于眼动脉干上向近端延伸并累及ICA，占所有脑动脉瘤的0.5%～11.0%[1]。

OAA患者通常无症状，但如果动脉瘤破裂，患者可出现蛛网膜下腔出血、眼肌麻痹和完全失明。OAA可能变大到足以压缩ICA附近的神经结构，从而导致复视、视神经萎缩和眼球突出[2]。由于鞍旁淋巴结状区域的解剖结构复杂，以及少数患者的部分瘤体向海绵窦内延伸，使外科手术面临巨大的挑战。未破裂的大型OAA （15 mm≤直径＜25 mm）经常出现，压迫视神经并逐渐丧失视力[3-4]。OAA的治疗目标为从颈动脉-眼动脉动脉循环中排除动脉瘤并保持或恢复视觉功能，治疗方式包括外科手术和血管内治疗，具体取决于动脉瘤的几何形状、大小以及患者的健康状况。过去，颅内动脉瘤的修复完全是外科手术，在大而未破裂的OAA中，由于动脉瘤囊的手术减压可能会给视神经带来更好的预后，因此仍然经常首选夹闭术[5]。但是OAA手术具有潜在的风险，例如脑血管痉挛、脑梗死、脑出血、视力丧失或动眼神经麻痹[6]。本研究通过对22例OAA患者进行经翼点入路微创手术治疗，观察其安全性及疗效，以期为OAA患者提供手术治疗提供手术策略及理论依据，现报道如下。

一、资料与方法

1.一般资料：对2016年3月至2017年12月在四川省医学科学院·四川省人民医院神经外科经翼点入路微创手术治疗的22例OAA患者临床资料进行回顾性分析。纳入标准：（1）符合CTA及DSA关于眼部动脉瘤的图像诊断标准[7]：ICA眼段动脉局部或多发性扩张，动脉瘤样凸起，并可清晰显示瘤体、瘤颈（直径＞3 mm），住院期间行经翼点入路手术治疗；（2）患者年龄在70岁以下；（3）临床资料完整。排除标准：（1）患者住院期间合并循环、呼吸等其他系统疾病需要治疗；（2）保守治疗，或采取其他治疗手段的患者。

2.影像学检查：纳入研究的患者均行全脑数字减影血管造影（digital subtract angiography，DSA）及CT血管造影（CT angiography，CTA）。CTA使用GE公司出品的128排Lightspeed VCT（扫描电压120 kV，电流300 mA），对第4颈椎以上范围进行平扫（旋转速度0.4 s，螺距0.984，矩阵512×512，层厚0.625 mm），以350 mg/mL的碘海醇作为造影剂，获取平扫及动脉增强图像后进行DSA检测，对后期图像使用AW4.5工作站进行重建，获取最大密度投影及容积再现。DSA在Seldlinger法股动脉穿刺插管下使用GE Innova3100-IQ数字减影血管X线机进行脑动脉造影，获取2D-DSA的前后图像和横向图像。然后在ICA的患侧进行旋转血管造影，并行3D-DSA重建，以识别动脉瘤和载瘤动脉之间的关系。

3.手术方法：22例患者均行翼点入路手术，于显微镜直视下行动脉瘤夹闭并塑形。患者全麻后平卧，头架固定，头位侧偏20°、略低垂。先暴露颈部ICA近端，留置棉线、尿管备用。取额颞开颅后细致锐性分离侧裂，缓慢释放脑脊液，逐渐降低颅内压，依次打开视交叉池、颈动脉池，逐步暴露视神经、ICA远端。取橡皮片细致保护脑组织，自动牵开器牵开固定，片状切开前床突部位硬脑膜，高速磨钻细致磨除前床突骨质，细致止血，逐渐显露ICA眼段结构，动脉瘤多位于载瘤动脉背、内侧。小心游离动脉瘤瘤颈，选用适当动脉瘤瘤夹夹闭。巨大复杂的动脉瘤先行颈部ICA临时阻断，瘤体穿刺减压，跨血管夹等塑形夹闭瘤体，解除瘤体对视神经、动眼神经的压迫。术中全程均行神经电生理监测。术中行经颅多普勒（transcranial doppler，TCD）监测，评价夹闭前后载瘤动脉血流动力学改变。部分患者术中行荧光造影监测，了解夹闭可靠性及载瘤血管、穿支血管通畅性。

4.资料收集：由2名具有10年以上工作经验的神经外科医师通过查阅原始病案资料，收集所需信息，并在患者出院后14 d进行电话随访，了解出院后的恢复情况。

5.观察指标：观察患者的手术治疗效果及并发症发生情况。用GOS评分评估患者术后14 d的手术效果[7]：Ⅳ级代表患者完成恢复或存在一些小残疾，可以正常工作、生活，为治愈；Ⅲ级代表患者中度残疾，可以正常生活及在保护下进行适当的工作，可自理；Ⅱ级代表患者严重残疾，日常生活无法自理，为植物生存状态；Ⅰ级代表患者死亡。

二、结果

1.患者的基线资料：从本组患者的基线资料可见，女性占比多于男性（14∶8），主要集中在40～59岁（77.27%），以神志清楚（59.09%）及浅昏迷（31.82%）为主，左侧病变几率高于右侧，具体信息见表1。

表1 22例患者基线资料

2.手术时机：从手术时机的选择来看，起病时间在3 d内进行手术的有13例，占59.09%，在3 d～2周内的有5例，占22.73%；起病超过2周的有4例，占18.18%。

3.手术治疗效果：GOS评定为Ⅳ级有19例（86.36%），Ⅲ级1例（4.54%），Ⅱ级0例，Ⅰ级2例（9.09%），其中Ⅳ级（治愈）占比较高。

4.术后并发症发生情况：从术后并发症发生情况来看，22例患者中，2例患者术后视力较前无明显改善，未见ICA闭塞致大面积死亡及硬膜外血肿情况，并发症发生率为9.09%。

三、讨论

眼动脉是ICA系统的第一分支，位于海绵窦的远端，当动脉粥样硬化等各种原因在此处形成动脉瘤时会导致周围眼部组织及视神经受到压迫，出现眼肌麻痹、复视症状，严重者甚至引起视神经萎缩，是导致失明的原因之一[8-10]。

对于动脉瘤的内科治疗，神经内科的医生多从原发病考虑，采取降脂稳定斑块、降低血压和血糖等控制各项高危因素，虽然改善了血管的条件，但是对于已经出现眼部症状的动脉瘤患者则无法改善。因此，外科手术的干预起着不可或缺的作用。目前对于OAA的治疗多采取传统的外科手术夹闭，可以在短期内有效改善压迫症状、恢复眼部血供，但是对于一些巨大的动脉瘤或多发、宽颈、钙化等非常规形态瘤体，传统的夹闭手术不可避免会存在一定的死角，且动脉瘤的形态越复杂，形成的瘤体“死角”则越大，处理难度越高，则越容易出现因术中操作不慎导致的瘤体破裂出血等手术风险；同时，由于眼部血管及动脉瘤的个体差异性较大，常规外科夹闭手术容易误夹重要血管，诱发迟发性的动脉血管痉挛，使得原本的病情雪上加霜；同时传统的入路手术，存在创伤面积较广的弊端，容易导致面部神经的继发性损伤及面部疤痕形成，对患者日后的生活造成影响[11-18]。因此，针对眼动脉瘤的治疗，手术方式仍有需要改良之处，寻找创伤少、疗效可靠、术后不良反应少的手术方案是神经外科医生需要重视的地方。

随着神经影像学检查、现代显微镜和神经内窥镜检查的不断发展，脑部的解剖形态能够得到更清晰的展示，为颅脑手术入路的选择提供了便利。相关研究发现，经翼点入路可以充分暴露前床突周围结构与眼部前循环，从而减少面部皮瓣的剥离范围，减轻面神经损伤、较小影响咬合肌功能及患者容貌，较传统手术具有创伤小、暴露面广的优点[19-21]。基于此，本研究将翼点入路手术应用于眼动脉瘤患者的治疗中，于显微镜直视下行动脉瘤夹闭并塑形术，从本组患者的基线资料来看，女性多于男性，年龄多集中于40～59岁（77.27%），神志清醒（59.09%）或浅昏迷（31.80%），且起病时间在3 d以内（59.09%）居多。由此表明该病起病多较急骤，且好发于中年女性，病情对神志影响较轻。在手术中，患者采取头高于心脏的仰卧姿势，并根据病态将头转向另一侧15°～60°，由于重力的作用，额叶从前颅窝底缩回，以利于随后的额叶下入路。本研究结果表明，经该入路手术治疗的22例OAA患者中19例的预后分级评为治愈，手术后的治愈率为86.36%；从术后并发症发生情况来看，22例患者中，仅2例患者表现出术后视力较前无明显改善，并发症发生率为9.09%。由此可见，使用经翼点入路手术治疗OAA，具有开颅创伤小、术后恢复好的优点。

在手术操作过程中，笔者发现，脑部血管丛中脉络膜前动脉与瘤体的连接较为紧密，无论术中采取普通钳夹或上跨血管夹闭，误夹的风险均较高，针对部分多发动脉瘤的OAA，脉络膜前动脉起始部与动脉瘤体的颈部小凸起存在一定的相似性。此外，在OAA手术的实际操作中，尽管已经对瘤体的前床突进行磨除，但仍需注意拨开视神经，充分显露ICA及瘤体颈部后方可进行下一步操作，以免造成视神经的误伤，与眼部解剖及手术的相关研究结论一致。

综上所述，使用经翼点入路微创手术治疗OAA，具有开颅创伤小、术后恢复好的优点。但由于本研究的样本量相对局限，且受限于实际开展情况，暂无可供比较的对照组，研究结果难免由于患者个体化因素差异及内科治疗用药的不同产生偏倚，期待在今后的工作中，可以开展多中心前瞻性研究，以充分验证经翼点入路微创手术在OAA治疗的应用价值。