虚实并治中药分类及药性特征分析

潘志强， 谢海纳

（上海中医药大学基础医学院，上海 201203）

虚与实作为中医学八纲辨证的一对重要关系，高度概括了疾病的性质，诚如《素问·调经论》 所言：“百病之生，皆有虚实”。虚实如何辨别？《素问·通评虚实论》曰：“邪气盛则实，精气夺则虚”；《素问·刺法论》 提出：“正气存内，邪不可干，避其毒气。” 由此可知，正气不足是决定虚证的关键因素，邪毒气盛则是诱发实证的外部条件。在机体生、长、壮、衰、老过程中，正气是动态变化的，而邪气既受外界环境的实时影响，又可因脏腑经络及精气血津液的功能失常而内生。因此，疾病往往呈现虚实夹杂的证候特点，临床常采用攻补兼施的法则，选择扶正和祛邪中药共同组方，一旦证候虚实夹杂错综复杂，临床处方往往呈现大量中药堆砌的弊端。基于经典方剂药少力专的特点和处方精简的原则，筛选攻补兼施的单味中药对临床虚实夹杂证候治疗处方的拟定有参考意义。本研究以《中华人民共和国药典》[1]、《中药大辞典》[2]为文献来源，筛选功效既有补虚又有祛邪作用的中药，并对其进行分类及解析其药性特征，以期为中医临床虚实夹杂证的择药拟方提供思路。

1 所筛选的虚实并治中药功效分类

从《中华人民共和国药典》[1]、《中药大辞典》[2]中共筛选功效既有补虚又有祛邪作用的中药，得到虚实并治的中药130余味，依据其虚实证素归为以下7类。

1. 1补肝肾、强筋骨、祛风湿为主的中药此类中药的共同特征为性温，味甘辛，归肝肾经，通过温补肾阳或滋补肝肾精血发挥强筋骨作用，同时具有祛风湿或利水消肿等祛邪功用，见表1。对肝肾亏虚伴有风寒湿痹者，尤其是中老年患者，常选用此类中药组方。如围绝经期综合征患者，常表现出烘热、潮热、汗出、腰膝酸冷、恶风畏寒等症状，拟方时可选用淫羊藿、仙茅、狗脊、杜仲、续断、骨碎补等。当代最著名的二仙汤（张伯讷先生研制）就含有淫羊藿、仙茅、巴戟天，既可补肾阳又能强筋骨祛风湿；独活寄生汤（《备急千金要方》）包含了桑寄生、杜仲、牛膝，与其他药物共同发挥祛风湿、止痹痛，益肝肾、补气血的功效。

表1 以补肝肾、强筋骨、祛风湿为主的中药Table 1 Herbs mainly having the actions of tonifying liver and kidney，strengthening bones and muscles，and expelling wind and dampness

1. 2补气血、益肾健脾、活血化瘀止痛为主的中药此类中药性温或平、味甘或微苦、归肝脾肾经为主，其补益作用为补血、补益气血、益气养阴、健脾补肾等，祛邪作用表现在活血、化瘀、散瘀、止血、止痛、舒筋活络、利湿、解毒等，见表2。在气血亏虚或脾肾精气不足状态下出现气滞血瘀或经络阻滞或湿热毒聚诸症，可酌情选用。此类药物中，既补血又活血的常用中药有当归、牛膝和鸡血藤，而红果参、手掌参、珠子参、木馒头等中药临床使用频率低，药效有待进一步验证研究。

表2 以补气血、益肾健脾、活血化瘀止痛为主的中药Table 2 Herbs mainly having the actions of tonifying qi and blood，nourishing kidney and invigorating spleen，activating blood and resolving stasis for relieving pain

1. 3益气健脾补虚、化痰止咳为主的中药此类中药性平或温或凉、味甘、归肺脾经为主，具有益气、补虚、健脾、补肾等功效，兼化痰、祛痰、止咳、平喘等祛邪作用，见表3。在治疗肺脾气虚、精气亏损兼气逆咳喘的患者时可酌情选用。如甘草、远志、南沙参、灵芝是常用的中药，香菇、燕窝、冬虫夏草等常用于养生保健，兰花参、夜关门、橹罟子等临床少用。

1. 4补气养阴、补益肝肾、润燥生津为主的中药补气养阴兼生津类中药性寒、味甘、归肺脾胃经为主，而补益肝肾兼润燥生津中药性温、味甘、归肝肾经为主。其补益作用表现为补气、养阴、滋阴、养血、益肺、健脾、益胃、补肾、益精血等，祛邪作用体现为润燥、清热、祛暑、润肠通便等，见表4。在气阴两虚或肝肾亏虚兼烦热或燥结下，可选用此类中药组方。黄芪、党参、北沙参、石斛、麦冬、肉苁蓉、锁阳、阿胶是常用的中药；经方麦门冬汤（《金匮要略》）包含麦门冬、人参、甘草等，具有清养肺胃、降逆下气的功效。

表3 以益气健脾补虚、化痰止咳为主的中药Table 3 Herbs mainly having the actions of replenishing qi，invigorating spleen and tonifying deficiency，resolving phlegm and easing cough

表4 以补气养阴、补益肝肾、润燥生津为主的中药Table 4 Herbs mainly having the actions of replenishing qi and nourishing yin，tonifying liver and kidney，moistening dryness and producing fluid

1. 5补益脾肾、收敛固涩为主的中药此类中药性温或平，味甘酸涩，归经无规律，其补益作用表现为益气、养心、宁心、健脾、养肝、补肾助阳等，祛邪作用表现为生津敛汗、收涩固脱、止泻、缩尿、涩精、利湿等，见表5。治疗心肾不交或脾肾亏虚兼汗多或便溏或尿频或遗精证候时，可酌情选用。酸枣仁、山茱萸、五味子、芡实、覆盆子、白术、白芍是常用的中药；金锁固精丸（《医方集解》）含有的沙苑子、芡实、莲子等，即具有固肾涩精作用。

表5 以补益脾肾、收敛固涩为主的中药Table 5 Herbs mainly having the actions of tonifying spleen and kidney，and inducing astringency

1. 6补益、解毒为主的中药此类中药性平或凉、味甘淡，多数归经不明，其补益作用表现为益气、养阴、补虚、健脾、益胃、补肾等，祛邪作用体现为解毒、清热、消肿、利湿、散结、祛风、止咳、止血等，见表6。在治疗肺脾气虚或肾精不足兼湿热毒邪阻滞证候时，可选用此类中药组方。然而，此类中药不属于临床常用中药，仅少数中药诸如仙鹤草、山海螺等在肺癌患者中使用。

1. 7补益气血阴阳、散寒止痛散结消肿为主的中药此类中药涉及温肾助阳者，性温或热，味辛，归肾脾经为主，具有温中及散寒止痛、降逆、散结消肿等功效；涉及滋阴潜阳者，性寒，味咸，归肝肾经为主；涉及补益气血者，兼有解毒、利湿等功效，见表7。

2 分析与讨论

2. 1虚实夹杂证的病机内涵及其特点虚实是对疾病性质高度概括的一对关系，所谓 “得医之意，无非虚实”。疾病发生发展过程中，病机的虚和实是相对的。实证指的是邪气盛表现为主的证候，虚证指的是正气不足表现为主的证候。《黄帝内经》 将 “邪气盛则实，精气夺则虚” 作为虚实辨证的总纲，李中梓认为 “此二语为医宗之纲领，万世之准绳”。中医临床正是运用辨证论治的思维抓住疾病性质的虚实特征，采用攻补兼施的治法化解虚实夹杂的复杂病机。基于疾病的病机特点，从广义上讲，虚实夹杂证是临床上最常见的证候类型，尤其见于各种慢性难治性疾病如老年疾病、肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病等。各种虚实夹杂证的区别在于虚证与实证的发生先后次序以及虚实表象所占的比重不同。从先后次序分析，有因实致虚证，有因虚致实证，或虚实缠绵错综夹杂证；从量化角度分析，存在虚实夹杂以虚为主，虚实夹杂以实为主，或虚实并重证。此外，从一张处方各味中药的功效汇总结果可以看出，疾病治疗往往反映了虚实并调。因此，辨清虚实夹杂证的性质与特点，是攻补兼施择药组方的重要前提。

表6 以补益、解毒为主的中药Table 6 Herbs mainly having the tonifying and detoxifying actions

2. 2虚实并治的中药功效分类及其药性发展变化中药功效分类是一个难题，其原因在于分类的依据并非一条主线，有依据八纲的表里、寒热、虚实、阴阳归类，也有依据病因的风、寒、暑、湿、燥、火、痰、瘀、食积、虫、创伤等归类，还有依据脏腑功能诸如化痰、止咳、平喘、润肺、养心、安神、平肝、健脾、和胃、行气、理气、滋补肝肾、补益气血等归类。总体而言，中药功效分类遵守 “辨证” 的证候属性，与临床实用性紧密结合，反映了中药药性源自于临床实践的经验总结。本研究基于临床常见的虚实夹杂证，尝试从单味中药具有虚实并治的角度进行整理，以期有助于临床医生针对虚实夹杂病证有效地选药组方。

中药本草体量庞大，《本草纲目》载有1 892种中药，《中药大辞典》（第2 版）收录6 008 味中药，然而临床实际采纳较少，尤其是专病专科使用的中药更少。值得注意的是，随着时代的变迁，中药本草功效不断去伪存真，其适应症不断被丰富与发展。如作为临床各科最常用的中药甘草，早在《神农本草经》 就记载其可 “主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金疮肿，解毒”；《名医别录》 曰 “温中下气，烦满短气，伤脏咳嗽，止渴，通经脉，利血气，解百药毒”；《日华子》 曰 “安魂定魄，补五劳七伤，一切虚损、惊悸、烦闷、健忘。通九窍，利百脉，益精养气，壮筋骨，解冷热。入药炙用”；《汤液本草》 曰 “治肺痿之脓血，而作吐剂；消五发之疮疽，与黄耆同功”；《本草纲目》 曰 “解小儿胎毒、惊痫，降火止痛”；《药性集要》 曰 “缓正气，和肝，止痛，生肌肉，养阴血，悸安”。至现代，《中药大辞典》 记载 “甘草和中缓急，润肺，解毒，调和诸药”；《中华人民共和国药典》 记载甘草可 “补脾益气，清热解毒，祛痰止咳，缓急止痛，调和诸药；炙甘草，补脾和胃，益气复脉”。显然，现代中药学保留了甘草的最主流功效，而摒弃了历代对甘草的坚筋骨、长肌肉、止渴、通九窍、治惊痫等短时期局限性认知的功效。因此，为了提高临床疗效，需要挖掘药性强、功效明确、药效真实的中药，并在临床中不断检验与证实，才能为临床医生选药组方提供真实可信的中药库。

表7 以补益气血阴阳、散寒止痛、散结消肿为主的中药Table 7 Herbs mainly having the actions of tonifying qi，blood，yin and yang，dispersing cold and relieving pain，dissipating mass and subsiding swelling

2. 3攻补兼施治疗虚实夹杂证的中药运用思路“虚则补之，实则泻之” 是治疗虚证与实证的总原则，所谓 “却病之方，不外补泻”。然而，临床治疗虚实夹杂证时，依据辨证的虚证与实证各自证候要素，可以从两方面考虑。

其一，针对虚证与实证各自选药。比如气虚血瘀证，分别采用具有补益气血功效的黄芪与党参等及具有活血化瘀作用的当归与桃仁等同时用之，其优点是证治对应关系明朗，缺点是容易造成大处方。王清任所创立的补阳还五汤为后世推崇的著名经典复方，方中采用黄芪大补元气，当归、赤芍、桃仁、红花、川芎活血化瘀。若选用本文筛选的竹节参、红果参、手掌参、菩提树皮等以补益气血、散瘀止痛、活血通络，从辨证论治及中药药性分析，理论上可行，具体疗效有待于临床验证。其二，针对虚证与实证选择具有“一箭双雕” 的单味中药。如脾虚湿盛证，可选用同时具有健脾祛湿功效的白术、白扁豆、陈皮、薏苡仁等，这将有助于精简处方。值得注意的是，老年期患病以虚实夹杂为特点[3]，攻补兼施往往成为老年期疾病防治的基本原则；同时，结合老年人脏腑功能虚弱、代谢缓慢的生理特性，老年人用药宜精简，以小处方为主，因而若采用本文所筛选的虚实并治的中药，不失为一种有效途径。如治疗老年肾虚风湿痹证，常选用淫羊藿、仙茅、狗脊、牛膝等补肾兼祛风湿的中药；治疗老年精气亏虚兼痰毒瘀滞的肺癌，临床常选用山海螺益气养阴、解毒排脓，绞股蓝补虚、清热、解毒[4]；治疗老年人体虚便秘，常选用肉苁蓉、锁阳、当归等补虚兼润肠通便。

2. 4关于虚实夹杂证治法及方药研究的进一步思考单味中药的成分复杂，往往多种功效并存，而中药复方的功效是单味中药功效的综合体现，因而从理论上分析，大多数复方的功效常表现出扶正与祛邪的虚实并治特性。而从单味中药的药理作用分析，可以研发中药有效成分虚实并治的单体成分及配方颗粒。如人参皂苷Rb1 既具有抗衰老和调节免疫功能，又可逆转肿瘤细胞耐药发挥抗肿瘤作用[5]。部分具有相同表述功效的中药，现代研究发现其药理学作用差异较大，如淫羊藿与巴戟天的传统功效均为补肾阳、强筋骨、祛风湿，且性味均温而辛甘，同归肝肾之经，而现代药物化学与药理学研究发现淫羊藿主要成分淫羊藿总黄酮具有提高下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）分泌功能、改善皮质激素所致的低下的免疫功能、抗炎、抗衰老、抗肿瘤等作用，其活性成分淫羊藿苷具有抗肝癌、调节免疫与内分泌、抗衰老、抗缺血性脑损伤、抗抑郁、保护神经等作用，其药理活性更广泛、药效更明确[6-10]，提示淫羊藿在肿瘤治疗中具有广阔的前景。国医大师刘嘉湘教授治疗肺癌等肿瘤就常选用淫羊藿[11]。此外，《秘传眼科龙木论》记载经验方 “淫羊藿治痘疹入目”，提示淫羊藿补阳扶正托毒法可治疗单疱病毒性角膜炎[12]，可拓展淫羊藿的传统功效。巴戟天主要成分耐斯糖的药理作用未见相关报道。因此，通过临床验证与药理学方法研究中药的药理作用，有望进一步拓展传统中药的功效。

综上，虚实夹杂证多见于慢性难治性疾病，尤其多见于老年患者因脏腑精气耗损、脾胃虚弱、肾阳肾精不足而兼见体内痰、瘀停留者。此类患者的用药量宜小、宜精，方可既治疗病证又不伤机体正气。而攻补兼施的单味中药为虚实夹杂证候的拟方选药提供了思路。部分临床使用率偏低的虚实并治中药有待临床深入验证，以开发和拓宽常用中药谱。此外，当代中医临床，可以在临床用药观察中创新发现中药传统功效以外的新作用，如通过临床加减单味中药后可取得某些病症改善的疗效，此疗效经大样本临床观察后，将有助于发现中药存在的隐性未知功效；再结合中药药理研究结果，以丰富与发展中药的新功效。