救援护士对灾害脆弱人群认知的质性研究

张建娜 陶 冶 叶 磊

(1 四川大学华西医院急诊科，成都市 610041，电子邮箱：9318696@qq.com；2 日本兵库县立大学护理学院，兵库县明石市673-8588；3 四川大学灾难医学中心，成都市 610041；4 四川大学护理学院急救与创伤护理学教研室，成都市 610041)

近年来世界范围内频繁发生自然灾害并造成严重伤亡[1]。研究发现，灾害对不同人群的影响存在差异，一些特殊群体更容易受到灾害的影响，如2004年亚齐省印度洋海啸的研究数据表明，死亡或失踪人口中2/3为女性，且主要是9岁以下的儿童或70岁以上的老人[2]。东日本大地震的数据也表明，与其他年龄组相比，70岁以上的老年人死亡率更高[3]。2008年汶川地震院内死亡数据的分析结果显示，57.58%的死亡病例年龄大于60岁，42.42%的死亡病例与其原有基础疾病有关[4]。玉树地震伤亡数据显示，13岁以下和60岁以上人群的受伤率高于其他年龄组[5]。此外，2013年芦山地震的疾病谱分析表明，老年人和儿童的消化系统疾病发病率高于其他人群[6]。这些研究表明，在灾难中一些人群更容易受到伤害，这些人群被称为脆弱人群。灾害中的脆弱人群已成为各国防灾减灾关注的重点。在美国，司法部门正在建立和完善在灾难或紧急情况下保护脆弱人群的相关法律[7]。我国的“健康中国2030”规划蓝图中也强调，妇女、儿童、老年人、残疾人和低收入人群等重点人群的健康问题是工作中的重中之重[8]。为了制订精准的政策与措施，明确哪些人群是灾害中的脆弱人群对救援工作的顺利开展十分重要。但是由于各国及地区的自然环境和社会文化环境的差异，对灾害中脆弱人群的定义也不尽相同。世界卫生组织(World Health Organization，WHO)将儿童、孕妇、老年人、营养不良者，以及患病或免疫力低下的人定义为灾害中的脆弱人群[9]，但这一定义并不完全符合每个国家的情况。日本、美国均对不同的灾害脆弱人群进行定义和分类[10-11]。目前我国只有法学对灾害中脆弱人群进行定义，缺乏官方的定义和分类[12]。如何根据中国国情定义脆弱人群，从而在减灾工作中针对性地关注这些人群，降低灾害对其造成的伤害是我们重点关注的问题。四川省因其地质特点等客观原因[13]，自2008年以来发生多次地震、泥石流等严重的自然灾害，参与救援工作的四川省灾害救援护士有着丰富的灾害救援和护理灾害脆弱人群的经验。本研究通过对四川省灾害救援护士进行访谈，了解其对灾害脆弱人群的认知和理解，为探讨适合我国国情的灾害脆弱人群的定义等提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 受访对象 采用目的抽样法选取四川省某三甲医院参加过灾害救援的13名护士作为访谈对象。纳入标准：(1)在四川省某三甲医院工作的护士；(2)自2008年至今参加过至少一次国内救援任务的护士；(3)自愿参与本研究。排除标准：(1)各种原因所致表达障碍者；(2)无法完整参加访谈者。其中，男性11名(84.6%)，女性2人(15.4%)，年龄(33.25±3.24)岁。受访对象一般资料见表1。本研究经四川大学华西医院生物医学伦理委员会和日本兵库县立大学护理学院伦理委员会批准。

表1 受访对象一般资料

1.2 方法

1.2.1 访谈提纲：根据本研究的研究目的，经研究组反复讨论设计如下访谈提纲内容。(1)请简要告诉我们您参与的救灾任务(包括灾难名称、救灾任务地点、您的团队何时派出以及救灾任务持续多久等信息)。(2)您对灾难中的脆弱人群了解多少？(询问研究参与者在参与本次研究前对灾害中脆弱人群的定义及相关知识的了解情况)。(3)您是从哪里了解到这些信息的？(培训、书籍、文学、公共媒体、互联网、同事等)。(4)请您回想一下，在执行救灾任务时，您有没有遇到脆弱人群？您是在什么样的情况下遇到他们的？他们都是哪些群体(儿童、老人、少数民族等)？为什么您认为他们是脆弱人群？

1.2.2 资料收集：以现象学研究为指导，采用焦点小组访谈及个人深度访谈的方式收集资料。访谈前研究者向受访对象介绍本研究的目的、方法和内容，告知受访对象访谈的自愿性、保密性原则并与之签署知情同意书。访谈在自然情境下进行，以安静、不受干扰、受访者方便为原则。访谈时认真倾听，鼓励受访对象充分表达自己的想法，访谈过程中不做任何诱导或干预，尊重受访者的任何观点且不予评判。在获得受访者同意的前提下，对访谈进行全程录音，并及时记录受访对象的面部表情、语调、肢体动作等非语言性表达。本次共有13名护士接受访谈，将访谈对象按随机数字表法分为两组进行焦点小组访谈，第一组6人，第二组7人。随后分别在两个焦点访谈小组中各选取两名救援经验丰富的护士进行一对一深度访谈，以补充焦点小组访谈的不足。每个焦点小组访谈时间均为92 min，个人访谈时间为31～49 min，平均37.75 min。在焦点小组访谈开始时，为每个参与者分配字母代号，这些字母用于排除参与者的可识别信息。参加第一组焦点访谈的是RNA、RNB、RNC、RND、RNE、RNF，参加第二组焦点小组访谈的有RNG、RNH、RNI、RNJ、RNL、RNM、RNN。RNC、RNE、RNH、RNJ参加了后续的个人访谈。

1.2.3 资料的整理与分析：访谈结束后及时整理访谈笔记，将访谈录音逐字逐句转录，进行阅读、编码、归类，根据主题分析法分析提炼主题、验证主题。

2 结 果

2.1 受访对象参与救灾任务的相关信息 受访对象主要参与地震及泥石流引起的自然灾害，在灾害现场逗留时间为1～9 d，大部分访谈对象参与支援当地医院、转运、流动诊所服务及现场救援的工作，其中受访对象RNB还参与心理咨询工作。具体见表2。

表2 13名护士所参加救灾任务的相关信息

2.2 救援护士对灾害脆弱人群的认知 本组访谈对象表示，他们对于灾害中脆弱人群的认知来自救援经验、灾害相关培训、文献阅读及与同事沟通。分析访谈结果，归纳获得救援护士对灾害脆弱人群的认知有三个主题、九个类别。见表3。

表3 救援护士对灾害脆弱人群的认知

2.2.1 主题一：人群受灾害影响的程度。受访者均认为脆弱人群应该是无法应对灾难后果的人，包括生活在受灾害影响地区的人群；失去个人财产或亲人的人群；个体精神上或身体上受到创伤的人群。

护士RNJ谈到生活在受灾地区的人群，他认为“脆弱人群应该是地震灾区的所有当地人”。RNJ：“当灾害袭击一个地区时，所有受影响的人都可能失去财产，受到精神或身体上的伤害，这使他们变得脆弱。”另外，护士们还多次讨论到失去财产或亲人以及精神或身体受影响的人群。例如护士RNA提到“在灾害中自己受到一些创伤，或者是自己失去亲人的人群，这是我所理解的灾害中的脆弱人群”。护士RNB也描述道：“我对脆弱人群的认知是通过与一个病患者家属的沟通，他一家几口人都在灾难中遇难了。这个对他打击非常大，他一直沉浸在那个悲伤的过程中，心理非常脆弱，他属于脆弱人群”。

2.2.2 主题二：应对灾害能力有限的人群。在这个主题中，受访者均表示，某些具有特殊特征、对灾害的反应能力较弱的人属于灾害中的脆弱人群，包括三个类别，即由于生理特征、心理特征及社会特征导致能力不足/有限的人群。(1)由于生理特征导致的能力不足/有限。这类人群包括儿童、老人、慢性病患者、孕妇和残疾人，护士认为这类人群具有特殊的生理特征，他们是灾害中的脆弱人群。护士RNC：“由于其固有的身心特征，当这类人群面临灾害时，反应能力不足或有限，将面临许多问题”。(2)由于心理特征导致的能力不足/有限。护士认为有特殊心理特征的人群在灾害中也是脆弱的。其中RNG谈到了一个案例：“她(一名地震幸存者)似乎有一些潜在的心理问题，所以当发生小的余震时，她会有一些急性恐慌和回闪，我想在这种情况下，她是一个脆弱人群。”(3)由于社会特征导致的能力不足/有限。灾害的发生会破坏一部分人群的社会支持系统，例如与亲属失去联系，或因各种原因与亲友感情产生疏离，他们需独自面对灾害情景，从而阻碍他们做出适当的反应。这一类人群通常是需要更多的社会支持的群体。护士RNC提供了一个例子来解释这一点：“这个孩子，他在地震中并没有直接受伤，而是因为他在这种地震灾难的情况下缺乏监督。因为没有父母的监督，他和其他孩子聚在一起喝酒，地震发生后这个孩子被送到县医院的临时帐篷接受急性酒精中毒治疗。”需要注意的是，对于这类人群的描述，本组受访对象主要提到的是儿童及青少年。

2.2.3 主题三：需要面对灾害中危险情景。本主题揭示了部分护士认为在灾害中需要面对危险情形的人群是脆弱的，包括三个类别：需要面对高风险工作环境的人群；需要面对悲惨情景的人群；需要面对灾害中分娩情景的人群。(1)需要面对高风险工作环境的人群。护士们认为救援人员是灾害中的脆弱人群，救援人员在很多灾害中必须在危险情况下工作。护士RNH：“特别是当我们在芦山地震的救援过程中，灾害发生时救护车无法进入，我们需要走路，但在路途中山上不时有石头滚落下来，我认为像我们这些要面对高风险工作环境的人群属于脆弱人群”。(2)需要面对悲惨情景的人群。护士还提到救援人员有长期暴露于灾害中悲惨情形的风险，在灾害救援中他们需要面对生离死别的情形，这给他们造成了一定的心理压力。(3)需要面对灾害中分娩情景的人群。有护士提到孕妇及其家人的脆弱性。RNM提供了2008年汶川地震中自己分娩的经历：“事实上，孕妇在面临灾难时，孕妇自己及其家人都是非常脆弱的。他们留下来照顾我，而且很担心孩子。那时，我破水了，妇幼保健院的人员完全被疏散了，我在平车上，在公交车站下待了一个晚上”。RNB也提到在芦山地震灾害救援中协助一位孕妇分娩的场景：“这位孕妇的家属是两位老人，老人表现出十分担心和焦虑。在灾害中分娩是一个十分特殊的场景，而孕妇的家人与孕妇面临很大的心理压力；此外，家人还需要照顾孕妇和新生儿。因此，灾害中孕妇及家属都需要得到充分的关注”。

3 讨 论

3.1 救援护士从实践经验出发对灾害脆弱人群的理解超过WHO定义 根据WHO的定义[9]，灾害中的脆弱人群是指儿童、孕妇、老年人、营养不良者，以及患病或免疫力低下的人。但该定义是否涵盖所有在灾害中“应对能力低下”的人群，是否符合各国医疗应急政策导向，值得进行本土化研究。本组研究对象基于救援实践经验对脆弱人群的理解超过了WHO定义的范畴，认为灾害脆弱人群包括以下人群。

3.1.1 应对灾害能力有限的人群：在本研究中有多位护士都认为应对灾害能力有限的人群是脆弱人群，包括生理、心理和社会方面应对能力有限的人群，这与WHO的定义以及很多研究者的观点相似[14]。虽然文献中对于脆弱人群有不同的称呼，如“弱势人群”“劣势群体”等，但其内涵大同小异，例如黄璐等[15]曾指出灾害中弱势群体包括生理性弱势和社会性弱势群体，如老人、儿童、孕妇、伤残人士等。杨丹[16]在总结社会学和法学的基础上提出我国现阶段的脆弱人群主要有老年人弱势群体、未成年人弱势群体、残疾人弱势群体、失业群体、农村贫困群体、城市贫困群体、部分大学生群体、受自然灾害影响的群体、贫困拆迁户。朱媛[17]的研究也得到类似的结果。结合本研究结果，我们认为老人，儿童，孕妇，残疾人等应该被划分为脆弱人群，符合WHO定义，也被多数救援护士所接受。

3.1.2 需要面对灾害中紧急危险情况的人群：除了WHO界定的脆弱人群外，本研究受访对象还认为灾害救援人员自身，以及分娩孕妇及其家属都属于脆弱人群。他们认为救援人员肩负着灾害救援任务，需要前往灾害中心地区开展现场救援工作，而灾害中大量负性刺激对救援人员是一种巨大的伤害。灾害救援人员长时间暴露于高风险、高压力的工作环境中，其应对灾害的专业及生存能力得不到正常发挥，甚至极易产生生理心理疾患，如有研究发现参与灾害救援的人员创伤后的应激障碍总检出率为5.42%[18-19]。另外，灾害场景中分娩的孕妇及家属相较平时更易手足无措。特殊的场景压力使其不能很好地应对灾害的打击，容易产生生理心理的伤害。因此，将救援人员、孕妇及家属等需要面对灾害中紧急危险情况的人群纳入灾害脆弱人群有实际意义。

3.1.3 受到灾害影响的人群：本组研究的受访对象将生活在受灾地区的、失去了财产或亲人的以及遭受心理或生理创伤的人群纳入脆弱人群范畴，反映了护士们对自身救灾经历的思考。受灾害直接影响而失去财产或亲人的人群，在灾后会经历一个身心及社会关系的恢复过程[20]，在这个恢复过程中他们是需要外界支援和关注的特殊弱势群体。灾害救援特别是灾后重建政策应将这个群体纳入重点关注的对象，以保障其获得福利支持和社会关注。

3.2 救援护士对灾害脆弱人群的理解不一 本研究结果显示，虽然所有受访对象至少有过一次救灾经验，且其中13人接受过灾害救援相关培训，但仍然有4名护士表示对脆弱人群相关知识不了解，加上培训背景、救援经历、科研经验的不同，导致受访护士对脆弱人群的理解不统一，这与李凡等[21]的研究相似，提示我国现有的灾害护理培训中对脆弱人群的关注度不够。目前，我国乃至国际对脆弱人群尚缺乏统一的定义，且灾害情况复杂，脆弱人群定义难于具体化，如果仅参照WHO对灾害脆弱人群的定义进行相关培训可能不足以满足实际救援工作的需要。因此，我们有必要从更多的救援经验角度明确脆弱人群范畴，如人群受灾害影响的程度、人群应对灾害的能力、人群需要面对灾害的危险及特殊情景等,以更好地制订政策或指南，开展专业的培训，从而增强救援人员在面对灾害时的应对能力，促进社区脆弱人群抵御灾害的能力和增强其抗逆力。

4 小 结

灾害发生时，脆弱人群需要特别关注，但目前尚未对灾害脆弱人群有明确的定义，本研究中救援护士对脆弱人群的认知也不一致，但较WHO给出的定义相对更为广泛，可能与访谈对象的自身经历、灾害救援经历及培训经历有关。但本研究仅对参与救援的护士进行访谈，研究结果有一定的局限性，今后将访谈其他救援人员及参与救灾的政府官员、志愿者等不同人群，从更多角度探讨灾害中脆弱人群的范畴，为该群体提供更有利的帮助。