低血糖生成指数饮食联合丹参川芎嗪治疗糖尿病肾病的效果观察

王雯瑾 陈文慧 冯敬芳

441000 襄阳，湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院肾内科

糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病最常见的慢性并发症之一。近年来，随着糖尿病发病率的逐步上升，DN的发病人数也相应增多，相关研究显示，糖尿病已成为中国慢性肾脏病的首要病因[1]。DN的预后较差，常较快进展为肾功能不全、尿毒症。因此，早治疗对延缓疾病进展意义重大。控制饮食是糖尿病治疗的基础，其中限制碳水化合物的摄入是饮食治疗的关键。加拿大营养学专家Jenkins等[2]1981年首先提出了血糖指数(glycemic index，GI)的概念。一般把GI< 55的食物称之为低血糖生成指数(low glycemic index，LGI)食物。我院在常规西医治疗基础上，给予LGI饮食联合丹参川芎嗪注射液治疗DN患者取得较好疗效。现将结果报道如下。

资料与方法

一、研究对象及分组

选择2016年5月至2017年5月在湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院肾内科收治的2型糖尿病患者并发DN50例，均符合1999年WHO制定的糖尿病诊断标准以及2007年NKF/KDOQI指南制定的DN的临床诊断标准。按照Mogensen[3]糖尿病肾病分期，其中微量白蛋白尿期患者15例，即6个月内至少2次以上尿白蛋白排泄率在30～300 mg/24h，临床DN期患者35例，即尿白蛋白排泄率大于300 mg/24h，Scr和BUN均正常。患者均排除原发性肾脏疾病、肾功能衰竭(肌酐大于133 μmol/L)、急性或慢性感染(细菌或病毒)、慢性炎症性疾病(类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、溃疡性结肠炎)、糖尿病酮症酸中毒、严重心脑血管与肝脏疾病(中风、心肌梗死、心力衰竭、转氨酶升高)以及应用激素、降脂药物、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类药物等影响血糖、血脂、尿蛋白的因素(如入组前已使用ACEI/ARB类药物，则予以停用并经过5个药物半衰期的洗脱)。将入选的50例患者采用随机数字法随机分为治疗组和对照组，治疗组25例，男18例，女7例，年龄范围44～69岁，年龄(55.6±7.8)岁。对照组25例，男14例，女11例，年龄范围42～67岁，年龄(54.2±7.3)岁。两组患者的糖尿病病程均为5～15年，病程(8.6±2.9)年。两组患者年龄、性别、病程等一般资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)。所有参与本次研究的患者均签署了知情同意书，本研究经过了本院伦理委员会讨论通过。

二、治疗方案

两组患者均采用正规胰岛素治疗，在严格执行LGI饮食、低盐优质低蛋白饮食基础上，治疗组给予丹参川芎嗪注射液(贵州拜特制药有限公司生产，批准文号：国药准字H52020959)静脉滴注；对照组不使用丹参川芎嗪注射液，连续4周。饮食干预方法：对入选患者进行饮食营养教育，纠正不合理的饮食。由营养师参照食物成分表以及食物血糖生成指数进行宣教和配餐[4-5]，所有患者按照低盐(<3 g/d)低脂优质低蛋白[0.6g·(kg·d)-1]控制蛋白质的摄入。LGI饮食不固定食谱，全天膳食总GI<55，以谷类食物为膳食中心，搭配大豆类制品、奶制品、新鲜水果及蔬菜以及其他低GI食品。在为期4周的治疗期间，每周提供一次饮食建议，营养师对患者前一天的饮食回忆进行访谈，更正不良饮食方式。

三、观察指标

比较两组患者治疗前后空腹血糖、餐后2 h血糖、三酰甘油、胆固醇、24 h尿蛋白定量、尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion rates,UAER)、Scr以及BUN水平。同时采用简化的MDRD方式分别计算两组患者治疗前后的估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)。监测药物不良反应。

四、统计学方法

应用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料均用Mean±SD表示，采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、实验室检查结果

两组治疗后24 h尿蛋白定量、UAER、Scr、BUN均降低，与治疗前相比，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组较对照组降低更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。两组治疗后eGFR均有所改善，与治疗前相比，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组较对照组改善更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。(表1)

两组治疗后空腹血糖、餐后2 h血糖、三酰甘油、胆固醇均降低，与治疗前相比，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组治疗后与对照组治疗后相比，差异无统计学意义(P>0.05)。(表2)

二、不良反应

治疗组仅1例患者在静滴丹参川芎嗪注射液过程中出现血管疼痛，减慢输液速度后症状缓解。所有病例均无严重药物不良反应导致治疗中断。

表1 两组治疗前后24 h尿蛋白、UAER、Scr、BUN及eGFR水平的比较

表2 两组治疗前后血糖、血脂水平的比较/mmol · L-1

讨 论

糖尿病患者一旦并发DN，其进展至ESRD的速度比一般肾脏疾病快，大约是其他肾脏疾病的14倍[6]。DN起病隐匿，早期以微量白蛋白尿为主要特征，临床DN期则出现明显蛋白尿。若此时经过积极有效的治疗，可延缓甚至阻断早期DN发展至ESRD。

控制饮食是糖尿病治疗的基础，其中限制碳水化合物的摄入是饮食治疗的关键。加拿大营养学专家Jenkins等[2]1981年首先提出了GI的概念，其定义为含 50 g碳水化合物的食物引起的血糖反应曲线下的面积与含等量碳水化合物的葡萄糖反应之比，以百分含量表示；是衡量某种食物或某种膳食组成对血糖浓度影响的一个指标。一般把GI<55的食物称之为LGL食物。LGI膳食中富含可溶性和不溶性的膳食纤维，可提高胰岛素的敏感性，进而减轻胰岛素抵抗，达到降低餐后血糖的目的[7-8]。由于LGI膳食中所含的膳食纤维与食物中的胆固醇结合，使粪中胆固醇排出增加，膳食纤维还使胆汁盐的吸收减少，胆汁盐的肝肠循环减少，于是体内由胆固醇合成胆汁酸的活动加强，所以血脂和血清胆固醇水平下降[9]。另一方面，膳食纤维可被肠内细菌分解与发酵，产生短链脂肪酸降低肠道内 pH 值，从而改变肠内微生物菌群的构成与代谢，诱导糖尿病患者群肠道益生菌大量繁殖改善患者的糖脂代谢[10]。

本研究结果发现，两组患者在严格执行LGI饮食治疗后，血糖、血脂、肾损害指标均较治疗前有好转。然而，由于健康宣教的局限性，多数糖尿病患者对饮食治疗尤其是LGI饮食的认知水平相对低下。夏杰琼等[11]研究发现，在湖南省长沙市金盆岭三真社区，知道GI概念的T2DM患者比例仅为17.7%，认为 LGI饮食能更平稳的控制血糖的仅占31.3%；提示社区 T2DM患者对饮食治疗相关概念的认知水平较低。李薇[12]进行的一项研究显示，用 GI对健康人进行饮食教育，对改善人体的糖化血红蛋白、血脂水平异常,胰岛素抵抗,打破传统的食物交换以及预防心血管等并发症，提高生活质量有着重要作用。因此，我们应重视并推广LGI饮食干预在DN中的治疗价值。

丹参川芎嗪注射液是丹参素与盐酸川芎嗪化学单体复方制剂，丹参素具有改善微循环、促进纤维蛋白溶解，降低血液黏度以及改善血液流变学的作用；盐酸川芎嗪具有扩张血管、抗血小板聚集、减轻缺血缺氧后再灌注损伤以及抗氧化、清除自由基的作用。早有研究显示，DN的微血管病变与过氧化脂的水平有密切联系，丹参川芎嗪具有降低自由基生成和增加机体清除自由基的能力的作用，在抗脂质过氧化方面有较强作用，能够有效防止和延缓DN的发生和发展[13]。宋春宇等[14]进行的一项动物研究显示丹参川芎嗪注射液可有效改善DN大鼠微循环障碍，减轻DN肾小球高滤过、高灌注状态，保护肾功能。除此之外，多项研究发现，炎性因子在DN的发生发展中起到了促进作用，而糖尿病的高血糖状态则是导致肾脏释放炎性因子的诱因，从而导致炎症级联反应的发生[15-17]。丹参川芎嗪中的成分丹参素能够通过改善微循环及抑制血栓的形成，有效降低患者体内炎性因子的含量，从而对DN的发展起到抑制作用[18-19]。

本研究在相关研究基础之上，采用LGI饮食联合丹参川芎嗪注射液治疗DN。除有效改善血糖、血脂，治疗组治疗后24 h尿蛋白定量、UAER、Scr、BUN及eGFR均较治疗前及对照组有所改善(P<0.05)，对减少蛋白尿并延缓肾功能的进展也获益匪浅，值得临床推广应用。由于本研究为单中心小样本量研究，观察时间较短，对其远期病死率、心血管事件、糖尿病相关并发症的影响有待进一步探讨。