道德创伤的中医辨证*

赵若琳，杨 放，常运立

(海军军医大学基础医学院，上海 200433，1954875843@qq.com)

道德创伤(Moral Injury，MI)是一种新的创伤范式，在战争、突发自然灾害和社会公共事件等高危应激情境下，出现的反道德事件、行为对个人道德良知造成的创伤，即“犯下未能预防或见证了违反根深蒂固的道德信仰和期望的行为”，导致自我道德矩阵的倾斜或颠覆，并产生持久的心理、生理病症和社会适应性障碍[1]。近年来研究表明，MI的发病已由军事实践领域拓展到医疗、教育、救灾、平暴等多种高危职业实践之中[2-6]。受创者以内疚、羞愧、愤怒、抑郁、焦虑为核心症状，并产生意义丧失、信任丧失、不能宽恕等适应性障碍，甚至出现反社会和自我毁灭行为等衍生症状[7-8]。

道德创伤不同于临床病理创伤，它涉及道德科学、社会学、心理学和临床医学，是一个多学科的概念，各领域的专家结合自己的专业与研究从心理学、社会学等角度提出了多种道德创伤的认识[9-11]。本文试从中医情志病的角度来探讨和认识MI。中医情志是指喜、怒、忧、思、悲、惊、恐等人的七种情绪。中医情志病是由于七情刺激过于强烈或过于持久，超过了人体调节的范围，导致神气失常，脏腑、气血功能紊乱引起的以异常情志反应为临床表现的疾病[12]。情刺激是情志病症的主要原因或诱因，发病后有明显的情志症状[13]。MI是患者突然遭受创伤性事件时，由于悲、忧、思、怒导致的机体生理、心理功能失调，属于中医情志疾病范畴。本文从MI作为情志病的中医定义、类证鉴别、病因与病机、预防与治疗来阐释中医对道德创伤的认识。

1 道德创伤是一种情志病

1.1 道德创伤是一种基于悲、忧、思、怒的情志病

中医认为人通过正常的情绪、情感的宣泄对身体是有益的，但七情过激或过度则对人体健康造成伤害。正如《养性延命录》所说，“喜怒无常，过之为害。”这里的“喜怒”泛指七情。南宋医家陈无择在《三因极一病证方论》认为情志与气候、生物等是同等重要的致病因素。中医情志病的病名首见于明代医家张介宾的《类经》，其指发病与情志刺激有关，具有情志异常表现的病症。现代中医情志病分为三种类型：①由于外界情志刺激而直接引发的精神病证，如郁证、癫证、狂证等；②因情志刺激而间接诱发的身心病证，如胸痹、真心痛、眩晕等；③非情志引起但具有情志异常表现，并且其病情也随其情绪的变化而变化，如消渴、恶性肿瘤、慢性肝胆疾病等。MI是外在道德事件和现象对个体内在道德价值体系造成的颠覆和冲击，造成道德情感崩溃，产生内疚、羞愧、愤怒、厌恶、意义的丧失、信任的丧失或自我谴责等情绪，并且这些情绪的过度又产生了相应病证等。因此，MI乃遭受潜在的情志刺激后而间接产生的一种情志病，且属于第二种类型。这些情绪可以归结于七情中的悲、忧、思、怒。如，内疚、羞愧和自责，都是对道德创伤事件的反复思考、忧思过度；愤怒、厌恶是对道德创伤事件的怒，可表现为愤怒和郁怒；意义的丧失、信任的缺失难免会陷入悲忧、郁闷的情绪中。这些不良情绪最终会造成MI患者产生抑郁、焦躁、失眠、精神障碍、麻木冷漠、自杀等症状，这些症状又可归于中医学“郁病”“惊悸”和“癫病”的范畴[14]。

1.2 MI与PTSD的类证鉴别

MI通常与创伤后应激障碍(Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD)共同发生或伴随发生[15]，但作为创伤暴露的一个单独方面，有别于PTSD[16]。PTSD是一种暴露于创伤性事件后产生的应激障碍，患者主要表现为对创伤事件的闯入性记忆为特征的病理性重现、对创伤相关线索的回避、持续性的高唤醒，以及对创伤经历的选择性遗忘和情感麻木的典型症状[17]。PTSD为情志异常，亦属于中医的情志病。近代中医对于 PTSD 的研究颇多，认为PTSD 发生于严重的创伤性事件后，情志刺激“惊”“恐”，是其发病主要原因[18-19]。惊恐伤肾，脑神失调，肝失疏泄，为情志疾病的主要发病机制[20]。PTSD 其病位在心、肝、肾，一般分为肝郁不舒、肾阳不足、痰气互结等证型[21-22]。两者都属于中医情志病，都来源于创伤性事件，因此需要鉴别诊断，总结见表1。

表1 MI与PTSD的病症鉴别[23-26]

续表

2 道德创伤的病因与病机

2.1 MI的病因

MI的主要诱因是情志失调。MI的情志刺激常产生于军事活动实践领域(如越南战争、伊拉克战争)、突发灾难事件(爆炸、洪灾、火灾、地震等)、社会公共事件(假疫苗事件、疫情中的道德伤害事件等)、高危职业活动(消防员、急救人员、警察、医生等)中的过失行为，或者一切参与、未能阻止、残忍目睹和闻听违反根深蒂固的道德信仰和期望的行为[1-6]。MI尤以悲、忧、思、怒致病。恼怒伤肝，肝失条达，气失疏泄，而致肝气郁结；忧思过度或谋虑不遂，久郁伤脾，脾失健运；悲忧伤肺，肺气虚弱，易于悲伤，抗病力减弱。

此外，MI的诱发可能与体质因素有关。肝气旺或素体虚弱的人更易MI发病，或者MI的伴随症状更加明显。例如，素体肝旺复加情志刺激，容易导致肝郁抑脾，后而饮食渐减，生化乏源，日久气血不足，出现心脾失养；或素体虚弱郁火暗耗营血，阴虚火旺，容易导致心病及肾，而至心肾阴虚，这些体质类型又反过来容易产生悲、忧、思、怒的情绪波动。

2.2 MI的病机

《素问·举痛论》提出“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”情绪太过可影响气机，导致人体气机紊乱。人体情绪反应的产生是以脏腑精气为物质基础的外化，《灵枢·百病始生》所言“喜怒不节则伤藏，藏伤则病起于阴也”，其言情志过激亦必然损伤脏腑，并且“病起于阴”为七情内伤，比“病起于阳”的外感病更难治疗。《素问·阴阳应象大论》进一步总结出情志太过伤及的相应脏腑：“怒伤肝、喜伤心、思伤脾、忧伤肺、恐伤肾”。因此，MI作为一种情志病，必然会影响气机，造成气机逆乱、气血失调，从而影响相应脏腑。MI的中医病机乃遭受潜在的情志刺激后，因悲、忧、思、怒过度，导致肝失疏泄，脾失健运，肺失宣降，心神失养，脏腑气血阴阳失调而成。病位在肝和心，与肺、脾、肾有关。MI的主要症状和伴随症状大都是由于情志影响气机、损伤脏腑所致。

MI患者内疚、羞愧和自责而产生的思虑过度导致气滞与气结，多影响脾的运化功能，导致脾胃呆滞，运化失常，消化吸收功能障碍，从而出现脘腹胀满、食欲不振、头晕目眩等症[27]。《灵枢·本神》曰：“思出于心而脾应之”。思也属心主导下的精神活动的一部分，因此往往与心并提，如,“思则心有所存”(《素问·举痛论》)“心怵惕思虑则伤神”(《灵枢·本神》)“忧思伤心”(《灵枢·百病始生》)。因此，MI 患者思虑过度，情志过极，损伤心神导致心失所养，心神失守，产生心悸、心烦、失眠；思虑太过，所思不遂，心血暗耗，脾气受损，气血生化不足，气血虚弱，血不养心，心神失养，故致抑郁。

MI 患者意义的丧失、信任的缺失产生的悲痛情绪伤及肺气，如,《素问·举痛论》中“悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散，热气在中，故气消矣。”所言，表现为意志消沉、精神不振、胸闷气短、乏力懒言等症。MI患者肺气虚弱时，机体对外来的非良性刺激的耐受性就会下降，产生莫名的悲观失望、情绪不振，甚至会导致意志消沉或自杀[27]。

MI 患者愤怒、厌恶而产生的怒气导致肝失疏泄、情志失常，表现为情绪不稳，心烦易怒。如，《素问·举痛论》中“怒则气逆，甚则呕血，飧泄，故气上矣。”提到大怒可以使人气上逆，甚至会呕血、泄泻。此外，“肝藏血，血舍魂”(《灵枢·本神》)，若郁怒伤肝，肝血不足，心血亏损，则魂不守舍，则可见惊骇多梦、卧寐不安、梦游、梦呓等夜卧不安的现象。

数情交织多伤及心肝脾，MI往往是由多种情绪失调引起的，如，忧思伤肺，又可伤心脾；郁怒伤肝，也可伤心脾[27]。MI久病伤肾，肾为肝之母，肾阳不足，不能鼓动肝气升发，肝疏泄失司，而致气机郁结，加重情志抑郁，诱发诸症更加显著。肾阳亏虚不能蒸腾肾水上制心火，导致心肾不交、心神不宁；同时肝气升发疏泄不畅，致肝气郁结或久郁不解形成郁证[28]。

3 道德创伤的预防与治疗

3.1 “正气内存，邪不可干”提高道德韧性

情志病的发生和程度除与外界情志刺激的强度、方式等有关外，还与自体身心的防御、调节和适应能力具有密切关系[27]。《素问·宣明五气篇》就提出情志病的易感性与脏腑盛衰、气血虚实关系密切，脏腑气血虚弱易感情志病。情志病的产生与脏腑自身“正气”强弱有密切关系，这也是中医强调的“正气内存，邪不可干。”“诸郁，脏气病也，其原本于思虑过深，更兼脏气弱”(《杂病源流犀烛·诸郁源流》)，其言郁病是由思虑过度导致，更是由于自体脏气虚弱易感；“肝病者令人善怒”(《素问·脏气法时论》)，患有肝病的人，易肝阳上亢，稍有外界刺激则易激动发怒；肺气虚时，机体对外来的非良性刺激的耐受性就会下降，容易悲观失望、意志消沉、情绪不振；心火旺时，稍有外界刺激易情绪激动、烦躁失眠[27]。

此外，研究表明MI的易感性和道德韧性有关。在面对外界道德创伤事件的刺激时，道德韧性相当于中医所说的“正气”，起到“保护系统”的作用[29]。不同道德事件有着不同的刺激强度，当外界刺激的道德强度超过一个人体的阈值，就会使道德主体走向道德创伤的方向，而这阈值则由道德情感的道德韧性所决定，道德韧性越大，越有利于克服道德创伤[29]。道德韧性强的人具有自我调节分析能力强、对道德矛盾察觉力敏锐、自控能力强大和积极乐观等主要特质[30]。王璐颖等[31]提出要以“存心养性”涵养道德韧性，以“一种强劲的道德力量抵御外来侵扰，面对困顿秉持正义之志”[31]。因此，中医强调培护正气、身体强健、情感调达、修身为德，从而“正气内存”提高道德韧性，对外界的不良刺激有较好适应和抵御作用。

3.2 “调达情志，移情易性”驱除情绪压力

目前，道德创伤的治疗方法多为基于宗教神学的灵魂修复疗法和自我宽恕疗法、基于社会文化学的社会支持疗法、基于心理学的疗法有正念疗法和认知行为疗法。伊拉克战争之后, MI的美军士兵无论是采用心理创伤常用的系统脱敏疗法、暴露疗法还是服用精神药物，都无法化解，并且精神药物往往有较大的毒副作用和药物依赖性[32]。

中医“形神合一”的整体观讲求对情志病的治疗“心身合一”，通过调节“调达情志，移情易性”达到治疗疾病的目的[33]。除了药物和针灸治疗，情志疗法是中医治疗情志病独具特色的方法。情志疗法强调心身兼治，以五行相克和五脏藏五志理论为基础，主张采用非药物的治疗，以一种心理情绪状态治疗或解除另一种不良的心理状态，以“心”为药治疗心病的一种方法，情志疗法具有原理简单、操作简便等优点。针对MI的临床症状，可以通过中医情志疗法中的“情志相胜法”“顺情从欲法”“移情易性法”“开导解惑法”“修身养性法”达到“调达情志，移情易性”驱除情绪压力的效果，从而使MI缓解和治愈。

情志相胜法是根据其中医的五行相克的对立制约关系，通过一种情绪来平衡克制另一种因某种刺激而引起的不良情绪，从而达到平衡情绪，恢复患者正常情志的方法[34]。《素问·阴阳应象大论》云：“怒伤肝，悲胜怒。喜伤心，恐胜喜。思伤脾，怒胜思。忧伤肺，喜胜忧。恐伤肾，思胜恐。”例如，内疚思虑过度，反复自我谴责，不思饮食，精神萎靡的MI患者，可以利用怒胜思，起到治疗思虑伤脾的作用。可用激怒患者的语言和行为去治疗这种负性情志状态，改善脾气郁滞、气血不畅。

顺情从欲法是顺从患者的意志和意愿，满足患者一定的心身需求，以改善患者不良情绪状态，纠正心身异常的一种方法[35]。例如，应顺应MI患者的意愿撤离战场，要避免患者在短时间内再次接触战争场面，使患者可获得内心的满足感，心情变得舒畅，避免病情发展。

移情易性法也称“移精变气法”，其出自于《素问·移精变气论》：“古之治病，唯其移精变气，可祝由而已。”就是转移患者的精神意志和注意力，通过排遣情绪，改变心志，以缓解或消除由某种情志因素；或分散患者对疾病的注意力，使思想焦点从疾病本身转移到其他地方；或改变患者周围的环境，避免患者与不良刺激因素接触，使之摆脱不良情绪的一种心理治疗方法[36]。例如，意义的丧失、信任的丧失、自我谴责的MI患者，会觉得失去生命意义，挖掘患者的爱好，采取不同的措施转移患者的注意力，消除、调整不良情绪，从而达到治疗疾病的目的。

开导劝慰法是指通过语言交谈沟通，疏导患者心理，解释病情，了解所患疾病的性质以及自己所能努力改变的，主动解除不良情志的一种治疗方法[37]。《灵枢·师传》曰：“人之情，莫不恶死而乐生。告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦”，其中的告、语、导、开就是运用语言开导治疗，其言只要动之以情、晓之以理，患者也会表现出求生向善的思想，使患者积极配合，解除疑虑，增强信心，最终缓解或解除MI的不良情绪，以达到治疗的目的。

修身养性是指帮助患者改善心身素质，预防或阻止情志病的发生发展，从根本上解决“治病求本”的问题[38]。在此过程中，患者可达到“恬淡虚无，真气从之，精神内守”“内无思想之患，外不劳形于事”的境界。比如，通过静坐冥想，达到身体、心灵与精神的和谐统一。该疗法现多适用于以烦躁、焦虑为主要表现的MI患者。

4 小结

因此，加强MI的研究和康复是实现健康中国建设不可或缺的重要内容。本文首次从中医情志病的角度认识MI，认为情志失调、体质因素为导致MI的主要病因。总结了MI中病机，乃遭受潜在的情志刺激后，因悲、忧、思、怒过度，导致肝失疏泄，脾失健运，肺失宣降，心神失养，脏腑气血阴阳失调而成，病位在肝和心，与肺、脾、肾有关。对MI与PTSD进行系统的类证鉴别，区分两者的不同之处。并且，提出“正气内存，邪不可干”提高道德韧性的预防理念和“调达情志，移情易性”驱除情绪压力情志疗法，为中医研究MI奠定基础，希望越来越多的中医研究和治疗造福MI患者。