车险非医保用药条款解读

山东自胜律师事务所，山东 菏泽 274000

一、非医保用药不赔是交通事故诉讼案件量居高不下的主要原因

根据中国裁判文书网公布的判决数量，2018年机动车交通事故责任纠纷案件量为82 万件，2019 年已公布判决为52 万件；加上在一审、二审中调解、和解的案件与未公开案件目前交通事故类案件数量惊人。

机动车交通事故诉讼案件绝大多数伴随着人身损害赔偿，在目前机动车强制责任险及商业三者险高度普及的情况下，保险理赔不能满足事故中受伤人员的索赔要求成为诉讼的高发原因。而保险公司在理赔、调解时往往要求扣除非医保用药，致使交通事故受伤人员实际损失无法弥补，而驾驶人则认为自己已经投保了足额保险不必再承担额外费用，由此成诉的属交通事故诉讼案件泛滥的主要原因之一。

因此，从学理、法理上找到解决路径，并将非医保用药是否应属保险人赔付范围在学界与实务中达成共识，是从根本上减少交通事故成诉的重要工作之一。本文从国家医保制度出发，从保险公司条文本意出发，以期为在类似诉讼解决中提供新的裁判思路，同时更期待保险界与司法界修正现有的非医保用药不赔条款。

二、当前针对非医保用药不赔的主要观点

目前司法实务、学界对等非医保用药的态度主要分以下三种，一是完全不支持非医保用药；二是认为非医保用药属合同约定，只要保险人对投保人尽到了提示与说明义务均应遵守合同条款；二是认为应严格限制非医保用药意思自治的使用。［1］

（一）非医保用药不赔属无效条款

该种观点的理由是医生在抢救伤员时，生命健康权应放在首位，如果限制非医保用药将会给医疗行为带来顾虑，有可能贻误伤情治疗，造成损失扩大，不但不利于伤者的生命权、健康权保护，也将因此加重保险公司其他项目的赔偿支出。另外，“交强险”和“商业三者险”创设的目的是国家为了分散损害、妥善处理纠纷、使受害人及时获得赔偿的一种公益性救济手段，如果将非医疗保险用药排除在保险赔偿范围之外，让投保人和受害人承担风险，显然违背了立法的初衷。

非医保用药不赔的格式条款，免除了保险人的主要义务、排除了被保险人的主要权利，属于《保险法》第十九条规定的免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的，或者排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的无效条款。

（二）非医保用药不赔只要尽到必要提示与说明即为有效条款

认为保险合同也是当事人之间意思自治订立的，只要保险公司对条款上的非医保用药进行的提示与明确说明，应当尊重双方意思自治，判定该条款有效；另外，非医保用药不赔并不代表受伤人员的相关权益得不到保障，还可以向实际侵权人主张；保险公司依照合同约定在赔付时扣除非医保用药，也在一定程度上避免交通事故伤员“过度治疗”，促使医院合理救治避免滥用非医保用药的情况。［2］

（三）应严格限制非医保用药不赔的条款效力

承认非医保用药不赔属于意思自治的结果，该条款的生效需要保险公司依法履行严格的提示与明确说明义务。除对条款进行加粗外，保险人还应向投保人履行说明非医保用药不赔的含义，解释非医保用药的范围有哪些，国家基本用药目录是如何规定的等等相关明确说明义务。该观点认为普通投保人不可能知晓国家基本医疗制度，即使知晓对哪些是非医保用药也不会明确知晓，需要保险人对上述内容进行提示与明确说明。照该种观点，当前保险公司很少能做到对非医保用药进行明确说明的，因此大部分属《保险法》第17条规定的无效约定。

另外，要求在扣除非医保用药的同时，应当按照医保范围内的同类用药标准予以赔付，即需要由保险公司举证“替代用药”，以替代用药的价格确定赔偿责任数额。［3］

三、非医保用药不赔的本意解释与法律环境解释

（一）保险合同条款用语分析

通过分析，我们可以看出实务界与学界均是通过法理、学理对非医保用药应不应该计算在保险赔付之内进行的分析。但是，作为合同解释首先应遵从的文意解释方法很少使用。目前各保险公司适用的《中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款》第36 条第1 款规定：“保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额。”我们不妨从文意上对国家基本医疗保险这一概念进行解读。

（二）基本医疗保险在我国医保制度下的含义

我们国家的医疗保险制度目前包括了城乡居民医疗保险（原农村合作医疗保险与城镇居民医疗保险合并），职工基本医疗保险（即职工“五险一金”中的医疗保险）、公职人员医疗保险（现并轨于职工医疗保险，并轨前被称作公费医疗，并轨前退休的公职人员继续享受公费医疗）；除此之外，近年来我国还发展了居民大病医保、居民意外保险、职工大病保险等多种基本医疗制度。“五险一金”中的工伤保险，对因公受伤的职工也会存在医疗费用赔付。上述医保制度共同构成了我国的“基本医疗保险制度”，但各标准之间在报销比例、报销范围上都不相同。那么保险公司在审核时应依据何种制度，何种标准，保险合同中并没有约定。

我国基本医疗目录各个省份都有所区别，比如前段时间一部叫作《我不是药神》的电影，原型就是根据一种特效药“格列宁”在我国走私进口的故事改编的，现实中的格列宁事件经媒体大面积报道后部分省份已将格列宁列入基本医疗保险药品目录，但不可否认的是绝大部分还没有将该特效药列入基本药品目录。

除了药品目录不同外，各省市的报销比例也不尽一致，相同的一种药品可能在山西、河南等中部省份居民医保报销比例是50%，职工医保可能报销70%；但在北京、上海等发达省市报销比例可能会上调到80%与90%。是否纳入基本医疗保险药品目录、以及对甲、乙、丙三类用药的报销比例取决于省、市当地医保资金是否充足、财政补给是否到位，所谓的“国家基本医疗保险概念”是一套国家制度，需要因地制宜落地后方可量化为赔付比例。

（三）非医保用药标准的不确定性

保险公司在诉讼中举证非医保用药的范围，与可选择替代用药的价格等，一般会在诉讼中申请非医保用药鉴定。

结合以我国现有医保制度，现实中由于各医保种类标准的多样性、医保制度的地区差异性，非医保用药是无法根据“国家基本医疗保险的同类医疗费用标准”进行鉴定的。根据司法部《鉴定程序通则》第23 条，鉴定机构鉴定的标准从高到低有国家标准、行业标准和技术规范、该专业领域多数专家认可的技术方法三种依据，目前我国并没有针对交通事故用药鉴定的相关技术规范与行业规范。根据目前“法医临床鉴定”的鉴定范围，也不包括“非医保用药鉴定”或相近鉴定。从技术上说，保险公司或鉴定机构不可能做出一份没有相关标准的鉴定结果。

四、对非医保用药不赔的条款解释

结合我国社会保险与医疗保险制度，保险条款中关于非医保用药不赔的约定，应当认定为约定不明，对约定不明的事项保险公司无权扣除所谓的“非医保用药”。另外，即使保险公司按比例较高的公费医疗或职工医疗核定非医保用药，也还是存在地区差异。

与医保比例的地区差异不同，交强险费率全国一致；商业险费率的差异性也不大，也没有精算相关证据证明保险公司系依据各地医保制度差异化了机动车商业三者险费率。车辆本身具有流动性，在山东投保的车辆在上海发生事故按何地药品目录进行赔付也是保险公司在扣除非医保用药时所不能解决的矛盾。

综合以上几点，暂时不必从法理论述生命健康权的重要性，也暂无必要考虑保险公司是否对非医保用药尽到了提示与明确说明义务；因为该条款本身就是存在缺陷的，无法适用于案件赔款计算之中，该条款自然对投保人不具有约束力，法院对该条款不予采信符合合同法与保险法相关法律规定。

五、相关建议

非医保用药约定无效并不代表保险公司应该认可所有医疗费用，比如与事故所致伤情无关用药、过度医疗致使医疗费增加的部分，保险公司依据侵权责任法上的损害事实与损害结果间的因关系原理及相关规定，完全可以扣除。建议保险公司在现有条款不变的情况下，将重点放在过度医疗、以伤养病等保险欺诈行为上来。而不要过度强调扣除非医保用药，以损害投保人、被保险人、交通事故受害人的正当权益。