生物型人工硬脑膜用于颅脑损伤硬膜修补术中的效果观察

曾多 肖妮 叶世阳

【摘要】 目的 探讨生物型人工硬脑膜用于颅脑损伤硬膜修补术中的效果。方法 60例拟行硬膜修补术治疗的颅脑损伤患者， 按随机数字表法分为A组和B组， 各30例。两组患者均行大骨瓣减压术治疗， A组行生物型人工硬脑膜修补， B组行自体膜修补， 两组二期手术均为颅骨修补术。比较两组术后并发症发生情况、二期手术情况、预后格拉斯哥预后量表（GOS）分级。结果 A组术后并发症发生率10.00%低于B组的33.33%， 差异有统计学意义（P<0.05）。两组二期手术硬膜外总引流量比较， 差异无统计学意义（P>0.05）;A组二期手术术中出血量（70.19±17.40）ml少于B组的（85.65±18.79）ml， 手术时间（72.90±21.48）min短于B组的（92.65±24.05）min， 差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者预后GOS分级比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。结论 颅脑损伤硬膜修补术中使用生物型人工硬脑膜修补能降低术后并发症发生率， 为二期手术创造良好条件， 缩短颅骨修补术用时， 减少出血量， 值得临床推广。

【关键词】 颅脑损伤;硬膜修补术;生物型人工硬脑膜;自体膜;预后

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.29.001

【Abstract】 Objective   To discuss the effect of biological artificial dura mater in dural repair of craniocerebral injury. Methods   A total of 60 patients with craniocerebral injury planned to undergo dural repair were divided into group A and group B according to random numerical table， with 30 cases in each group. Both groups were treated with large bone flap decompression， group A underwent bioartificial dura mater repair， group B underwent autologous membrane repair， and both groups were treated with skull repair. The occurrence of postoperative comlications， second-stage operation， Glasgow outcome scale （GOS） classification were compared between the two groups. Results   The incidence of postoperative complications 10.00% of group A was lower than 33.33% of group B， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in total epidural drainage of the second stage operation between the two groups （P>0.05）. The amount of intraoperative hemorrhage of second stage operation （70.19±17.40） ml of group A was less than （85.65±18.79） ml of group B， and operation time （72.90±21.48） min was shorter than （92.65±24.05） min of group B， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in GOS classification between the two groups （P>0.05）. Conclusion   Application of biological artificial dura mater in dural repair of craniocerebral injury can lower the incidence of postoperative complications， create good conditions for the second stage operation， shorten the time of cranial repair， and reduce the amount of hemorrhage. It is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Craniocerebral injury; Dural repair; Biological artificial dura mater; Autologous membrane; Prognosis

大骨瓣減压术是临床治疗颅脑损伤的主要术式之一， 可降低颅内压， 将骨瓣去除后， 将硬脑膜人为敞开， 使脑组织压力释放[1， 2]。以往多将敞开的硬脑膜不缝合， 直接旷置， 虽能充分减压， 但术后易出现诸多并发症， 如皮下血肿、脑脊液瘘、继发癫痫、感染等， 严重影响患者预后。大量研究证实[3， 4]， 大骨瓣减压术后实施硬膜修补， 可重塑硬脑膜完整性， 弥补上述不足， 减少并发症发生[5]。术中合理使用替代材料修补硬脑膜缺损， 对维持颅脑解剖结构完整性、保护脑组织具有积极意义， 其中生物型人工硬脑膜、自体膜是目前常用的两种替代材料。为此， 本研究选择2014年1月～2019年12月在本院行硬膜修补术治疗的颅脑损伤患者60例， 旨在分析生物型人工硬脑膜、自体膜用于颅脑损伤硬膜修补术中的效果， 具体报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2014年1月～2019年12月于本院擬行硬膜修补术治疗的60例颅脑损伤患者， 按随机数字表法分为A组和B组， 各30例。A组中女6例， 男24例;年龄19～70岁， 平均年龄（49.6±10.2）岁;受伤原因：坠落伤6例， 跌倒伤5例， 打击伤2例， 车祸伤17例;缺损部位：颞部2例， 颞顶部1例， 额颞部8例， 额颞顶部19例。B组中女7例， 男23例;年龄10～74岁， 平均年龄（45.7±11.9）岁;受伤原因：坠落伤6例， 跌倒伤11例， 打击伤1例， 车祸伤12例;缺损部位：颞部2例， 颞顶部1例， 额颞部9例， 额颞顶部18例。两组一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。研究经伦理委员会批准。

1. 2 纳入及排除标准 ①纳入标准：经CT或磁共振成像（MRI）检查确诊为闭合性颅脑损伤;行硬膜修补术治疗;具备开颅手术指征;患者家属签署知情同意书;无血液系统疾病、凝血功能障碍;无感染性疾病。②排除标准：脑疝晚期患者;呼吸循环功能衰竭， 恶性脑膨出， 关颅困难的患者;预计无法完成二期修补术患者;生命体征不稳定患者;肝、肾等重要脏器严重障碍患者;合并脑血管、颅内肿瘤患者;恶性肿瘤患者;休克患者;合并严重基础性疾病等患者。

1. 3 方法 两组患者的手术均由同一组医生操作， 均行大骨瓣减压术治疗， 全身麻醉（全麻）后， 根据患者具体情况弧形或十字形切口， 将硬脑膜打开， 沿骨窗边缘悬吊， 将颅内血肿、坏死组织彻底清除后， 电凝止血。A组行生物型人工硬脑膜修补：直接将硬膜补片粘贴在脑组织皮层上， 确保其将硬脑膜缺损范围完全覆盖， 并超出缺损边缘0.5 cm以上， 确保无脑脊液流出、脑组织与补片之间无缝隙， 适当将补片缝合在硬脑膜上。B组行自体膜修补：自体膜源自手术区的帽状腱膜、肌肉筋膜、颅骨骨膜， 用3-0缝线将硬脑膜、自体膜严密缝合， 确保无空隙、无脑脊液漏出， 牵拉修补周围4点， 以有2 cm左右缓冲空间为宜。术后， 两组均行常规治疗， 包括止血、降低颅内压、预防感染、纠正酸碱平衡和电解质紊乱、亚低温护脑、改善脑循环、营养脑神经等常规治疗。若引流量<20 ml， 可将引流管拔出。复查CT， 观察患者是否存在皮下积液、脑膨出。两组患者二期手术均为颅骨修补术， 术前颅骨CT检查并行三维重建， 术中对皮下间隙、硬膜外间隙仔细分离， 彻底止血， 针对存在硬脑膜破漏患者， 则使用3-0缝线缝合， 用钛板修补骨窗， 其需超出骨窗边缘1 cm。术后适当加压包扎术区， 给予预防癫痫和感染、出血等常规治疗， 术后72 h内将引流管拔出。

1. 4 观察指标及判定标准 ①比较两组患者术后并发症发生情况， 包括脑膨出、癫痫、皮下积液等;②比较两组患者二期手术情况， 包括术中出血量、手术时间、硬膜外总引流量;③术后6个月， 使用GOS评估两组患者预后， 死亡为Ⅰ级;植物生存为Ⅱ级;需他人照顾日常生活， 重度残疾为Ⅲ级;中度残疾， 多数日常生活能自理为Ⅳ级;轻度残疾， 能正常学习、工作为Ⅴ级。

1. 5 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验;等级计数资料采用秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组并发症发生情况对比 A组术后并发症发生率10.00%低于B组的33.33%， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组二期手术情况对比 两组二期手术硬膜外总引流量比较， 差异无统计学意义（P>0.05）;A组二期手术术中出血量（70.19±17.40）ml少于B组的（85.65±18.79）ml， 手术时间（72.90±21.48）min短于B组的（92.65±24.05）min， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 两组预后GOS分级对比 两组患者预后GOS分级比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

颅脑损伤多由外界暴力伤害所致， 属于神经外科急重症， 患者会因颅内压增高与脑灌注压降低， 形成脑组织缺血-颅内压增高的恶性循环， 而发生死亡[1， 2]。

大骨瓣减压术是治疗颅脑损伤的主要术式， 能够清除颅内血肿， 降低颅内压， 减轻神经功能缺损， 延长患者生存期。但随着临床治疗发现， 术后大面积的颅骨缺损会引起头颅严重畸形， 直接影响颅内压的生理性平衡， 平卧位时脑组织膨隆， 而直立时塌陷， 同时大气压力会压迫颅骨缺损处的脑组织， 诱发神经改变、头痛、记忆力减退、局部神经功能缺损等不良情况， 影响病情恢复[4， 5]。大骨瓣减压术后行硬膜修补术是保护脑组织和维护人体解剖学完整的主要手段之一， 其能促进硬脑膜正常解剖结构的恢复， 重塑颅腔密闭性， 能预防颅内感染、脑脊液漏的发生;使脑组织的瘢痕减少， 预防癫痫发生;防止渗血进入至蛛网膜下腔， 预防患者出现脑膜刺激征、头痛、发热等不良情况[6-9]。自体膜属于自体组织材料， 因其具有无异物排斥反应、生物相容性好等优点， 被广泛应用于硬膜修补术[10， 11]。但自体膜取材与缝合时会增加患者痛苦， 如硬脑膜缺损范围较大， 则难以达到完整修复目的， 如合并软脑膜破损， 与脑组织相粘连风险较大， 使二期手术难度增加。

生物型人工硬脑膜是一种可促进纤维细胞再生的异种生物材料， 与人体脑组织极为相似， 为脑膜细胞爬行替代提供支架， 逐渐被应用于临床[12]。杨金理等[13]分别使用自体膜和生物型人工硬脑膜实施颅脑损伤硬膜修补术， 结果显示， 生物型人工硬脑膜修补组并发症发生率低于自体膜修补组（P<0.05）， 两组GOS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;生物型人工硬脑膜修补患者的二期手术术中出血量少于自体膜修补患者， 手术时间短于自体膜修补患者， 差异具有统计学意义（P<0.05）;两组二期手术的硬膜外总引流量比较差异无统计学意义（P>0.05）， 提示颅脑损伤硬膜修补术中使用生物型人工硬脑膜修补能降低术后并发症发生率， 为二期手术创造良好条件， 缩短颅骨修补术用时， 减少出血量。本研究结果与上述研究结果相似， A组术后并发症发生率低于B组（P<0.05）， 提示颅脑损伤硬膜修补术中使用生物型人工硬脑膜修补安全性高于自体膜。新鲜牛跟腱提炼出的胶原蛋白是生物型人工硬脑膜的主要成分， 其富含海绵状结构， 可保护、营养脑组织， 使脑组织与材料之间的粘连减少， 减少术后癫痫发作;韧性较高， 可承受相应张力， 对脑组织膨出起到一定缓冲作用;组织结构致密， 隔绝液体作用良好， 能预防脑脊液渗漏发生[14]。生物型人工硬脑膜表面涂布生物蛋白胶， 能发挥止血效能， 使脑皮层瘢痕形成与硬膜下血肿减轻， 防止皮下与脑皮层出现粘连， 还能将脑组织完全与外界环境隔离， 预防感染[15， 16]。此外， 生物型人工硬脑膜会在颅脑新的硬脑膜组织形成后逐渐降解， 不会引起免疫排斥反应。本研究中， 两组二期手术硬膜外总引流量比较， 差异无统计学意义（P>0.05）;A组二期手术术中出血量（70.19±17.40）ml少于B组的（85.65±18.79）ml， 手术时间（72.90±21.48）min短于B组的（92.65±24.05）min， 差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者预后GOS分级比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。

提示生物型人工硬脑膜修补预后与自体膜相似， 但前者能为二期手术创造良好条件， 提高手术安全性， 这得益于生物型人工硬脑膜能为术者提供清晰的皮下解剖结构， 且修补位置会形成新生膜状组织， 可使粘连反应减轻， 为创面分离提供有利条件， 缩短手术时间， 减少术中出血量。

综上所述， 颅脑损伤硬膜修补术中使用生物型人工硬脑膜修补预后与自体膜相似， 但生物型人工硬脑膜可减少术后并发症发生， 为二期手术创造良好条件， 缩短颅骨修补术用时， 减少出血量， 提高手术后安全性。

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[收稿日期：2020-08-18]