双水平无创正压通气联合呼吸兴奋剂在COPD合并肺性脑病治疗中的应用

解建茹 姚燕 郝永刚

【摘要】 目的 探讨双水平无创正压通气（BIPAP）联合呼吸兴奋剂用于慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并肺性脑病中的临床疗效。方法 60例COPD合并肺性脑病患者， 采用随机对照法分为对照组和治疗组， 每组30例。对照组在接受常规药物治疗的同时给予双水平无创正压通气， 治疗组在对照组治疗的基础上联合应用呼吸兴奋剂治疗。比较两组患者治疗前以及治疗后2、48 h的呼吸频率（RR）、心率（HR）、pH、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧饱和度（SaO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）， 气管插管率， 病死率， 住院天数。结果 治疗后2、48 h， 两组患者RR、HR、pH、PaO2、PaCO2、SaO2、PaO2/FiO2水平均优于治疗前， 治疗后48 h， 两组患者RR、HR、pH、PaO2、PaCO2、SaO2、PaO2/FiO2水平均优于治疗后2 h， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。治疗后2 h， 治疗组患者RR（24.16±3.78）次/min、HR（92.96±12.36）次/min、pH（7.30±0.08）、PaCO2（70.41±14.82）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）与对照组的（21.03±1.42）次/min、（86.30±13.34）次/min、（7.35±0.06）、（78.70±6.18）mm Hg比较， 差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者PaO2、SaO2 、PaO2/FiO2水平比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后48 h， 治疗组患者RR（18.06±1.63）次/min、PaCO2（62.56±9.01）mm Hg与对照组的（19.86±1.61）次/min、（70.34±6.31）mm Hg比较， 差异具有统计学意义（P<0.05）。兩组患者HR、pH、PaO2、SaO2、PaO2/FiO2水平比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗组患者气管插管率16.7%、病死率13.3%及住院天数（15.76±9.23）d与对照组的10.0%、10.0%、（12.95±5.00）d比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 在水平无创正压通气的基础上联合应用呼吸兴奋剂治疗COPD合并肺性脑病患者的治疗效果更加明显， 可以更好的改善二氧化碳潴留， 值得临床推广。

【关键词】 双水平无创正压通气;呼吸兴奋剂;慢性阻塞性肺疾病;肺性脑病

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.29.002

【Abstract】 Objective   To discuss the clinical efficacy of bi-level positive airway pressure （BIPAP） ventilation combined with respiratory stimulants in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease （COPD） complicated with pulmonary encephalopathy. Methods   A total of 60 cases of COPD complicated with pulmonary encephalopathy were divided into control group and treatment group according to randomized control trial， with 30 cases in each group. The control group was treated with bi-level positive airway pressure ventilation while receiving conventional drug therapy， while the treatment group was treated with respiratory stimulants on the basis of the control group. The respiratory rate （RR）， heart rate （HR）， pH， arterial partial pressure of oxygen （PaO2）， partial pressure of carbon dioxide （PaCO2）， blood oxygen saturation （SaO2）， oxygenation index （PaO2/FiO2） before treatment and at 2 and 48 h after treatment， endotracheal intubation rate， mortality rate and hospitalization time were compared between the two groups. Results   At 2 and 48 h after treatment， RR， HR， pH， PaO2， PaCO2， SaO2， PaO2/FiO2 of the two groups were better than those before treatment， and RR， HR， pH， PaO2， PaCO2， SaO2， PaO2/FiO2 of the two groups at 48 h after treatment were better than those 2 h after treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）. At 2 h after treatment， RR （24.16±3.78） times/min， HR （92.96±12.36） times/min， pH （7.30±0.08）， PaCO2 （70.41±14.82） mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa） of the treatment group had statistically significant difference compared with （21.03±1.42） times/min， （86.30±13.34） times/min， （7.35±0.06）， （78.70±6.18） mm Hg of the control group （P<0.05）. There was no statistically significant difference in PaO2， SaO2 and PaO2/FiO2 between the two groups （P>0.05）. At 48 h after treatment， RR （18.06±1.63） times/min， PaCO2 （62.56±9.01） mm Hg of the treatment group had statistically significant compared with （19.86±1.61） times/min， （70.34±6.31） mm Hg of the control group （P<0.05）; there was no statistically significant difference in HR， pH， PaO2， SaO2， PaO2/FiO2 between the two groups （P>0.05）. The endotracheal intubation rate 16.7%， mortality rate 13.3% and hospitalization time （15.76±9.23） d of the treatment group had no statistically significant difference compared with 10.0%， 10.0% and （12.95±5.00） d of the control group （P>0.05）. Conclusion   On the basis of bi-level positive airway pressure ventilation， the combined use of respiratory stimulants shows obvious effect in COPD patients with pulmonary encephalopathy， which can better improve carbon dioxide retention， which is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Bi-level positive airway pressure ventilation; Respiratory stimulants; Chronic obstructive pulmonary disease; Pulmonary encephalopathy

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease， COPD）是一种常见的慢性呼吸系统疾病， 患病人数多， 病死率高， 严重影响患者的劳动能力和生活质量。其中肺性脑病是导致其死亡的主要原因。患者病重时， 常需要气管插管有创通气治疗， 可以明显的增加肺内的气体交换， 缓解呼吸肌疲劳， 纠正呼吸功能衰竭， 但它会给患者带来更多的痛苦， 出现很多的并发症， 如呼吸机相关性肺炎等[1]。近年来， 无创正压通气已广泛用于COPD合并呼吸衰竭， 疗效确切， 而且与有创通气治疗相比， 明显减少了气管插管率及病死率[2]。呼吸兴奋剂尼可刹米及洛贝林是中枢兴奋药， 正确使用可直接或间接兴奋呼吸中枢延髓， 使呼吸加深加快， 增加通气量， 提高PaO2， 降低PaCO2， 有利于患者血气分析的改变。本研究探讨双水平无创正压通气联合呼吸兴奋剂在COPD合并肺性脑病患者中的应用， 现总结如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2015年1月～2018年10月在本院住院的60例COPD合并肺性脑病患者， 采用随机对照法分为对照组和治疗组， 每组30例。两组一般资料比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。纳入标准：①全部患者均符合2013年中华医学会呼吸病学分会颁布的《慢性阻塞性肺病诊治指南（2013年修订版）》[3];②同时均有意识障碍， 昏迷等症状， 符合肺性脑病的诊断标准[4]。排除标准：①昏迷或高度不能配合患者;②呼吸停止或抑制;③出现较多能引起心脏血管功能不稳定的因素， 比如心律失常， 休克， 低血压等;④出现气胸、咯血、包括痰液粘稠或者是出现误吸现象的患者;⑤最近时间内做过胃部手术， 以及头面部存在伤口的患者;⑥严重的胃肠胀气、高度肥胖者;⑦患者或家属拒绝接受无创正压通气治疗。

1. 2 方法 两组均给予吸氧、抗炎、解痉、化痰、纠正酸碱失衡等常规治疗。对照组在接受常规药物治疗的同时给予双水平无创正压通气， 治疗组在对照组治疗的基础上联合应用呼吸兴奋剂治疗， 以尼可刹米3.125 μg/min、洛贝林2.5 μg/min泵入， 1次/d， 连用2 d。

因患者处于昏迷状态， 上机前向患者家属做好解释工作， 取得家属的理解与配合。让患者取半卧位， 头抬高30°以上， 戴上头带、鼻面罩， 接上输氧管（氧流量3～4 L/min）， 固定鼻面罩调节拉力带， 要求头带下可插入1或2个手指。均采用平台型呼气阀。呼吸机工作模式：压力支持通气/压力控制通气（S/T）。备用呼吸频率12～16次/min， 吸气时间1.0～1.2 s， 初始吸气压力（IPAP）8～10 cm H2O（1 cm H2O=0.098kPa）， 呼气压力（EPAP）为4 cm H2O。5～20 min之内逐渐增加IPAP至16～20 cm H2O， EPAP为4～6 cm H2O， 维持SaO2>90%：首次連续无创通气治疗6 h以上， 间断无创通气3 d以上。

1. 3 观察指标 比较两组患者治疗前以及治疗后2、48 h的RR、HR、pH、PaO2、PaCO2、SaO2、PaO2/FiO2， 气管插管率， 病死率， 住院天数。

1. 4 统计学方法 采用SPSS25.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者治疗前后的RR、HR、pH、PaO2、PaCO2、SaO2、PaO2/FiO2比较 治疗前， 两组患者RR、HR、pH、PaO2、PaCO2、SaO2、PaO2/FiO2水平比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后2、48 h， 两组患者RR、HR、pH、PaO2、PaCO2、SaO2、PaO2/FiO2水平均优于治疗前， 治疗后48 h， 两组患者RR、HR、pH、PaO2、PaCO2、SaO2、PaO2/FiO2水平均优于治疗后2 h， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。治疗后2 h， 治疗组患者RR（24.16±3.78）次/min、HR（92.96±12.36）次/min、pH（7.30±0.08）、PaCO2（70.41±14.82）mm Hg与对照组的（21.03±1.42）次/min、（86.30±13.34）次/min、（7.35±0.06）、（78.70±6.18）mm Hg比较， 差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者PaO2、SaO2 、PaO2/FiO2水平比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后48 h， 治疗组患者RR（18.06±1.63）次/min、PaCO2（62.56±9.01）mm Hg与对照组的（19.86±1.61）次/min、（70.34±6.31）mm Hg比较， 差异具有统计学意义（P<0.05）， 且两组患者HR、PH、PaO2、SaO2、PaO2/FiO2水平比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2. 2 两组患者气管插管率、病死率及住院天数比较 治疗组患者气管插管率16.7%、病死率13.3%及住院天数（15.76±9.23）d与对照组的10.0%、10.0%、（12.95±5.00）d比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

COPD是全球范围内影响数百万人的一种慢性进行性疾病[5]， 该病在全球范围内造成相当高的发病率、住院率和死亡率， 给人们带来沉重的经济负担[6]。其中肺性脑病是其严重的并发症， 常是导致死亡的主要原因。

肺性脑病是指由于呼吸功能衰竭所致的中枢神经功能障碍， 由于肺泡通气不足导致二氧化碳潴留， 脑血管扩张充血， 毛细血管通透性增加， 发生脑水肿， 脑细胞兴奋性降低;低氧血症使血中乳酸堆积pH值下降， 只有增加通气量纠正低氧血症、有效地排出二氧化碳， 才能纠正肺性脑病， 改善病情。临床上常使用呼吸兴奋剂和机械通气来改善通气。

尼可刹米、洛贝林是临床常用的呼吸兴奋剂， 均属于一种β-内啡呔拮抗剂， 其中尼可刹米的药理作用是通过兴奋呼吸中枢神经系统， 并刺激外周化学感受器， 增强呼吸驱动力， 增加肺内潮气量及呼吸频率， 提高肺通气量， 促进二氧化碳排出， 有利于改善患者的缺氧状况;同时可促进中枢神经系统兴奋， 改善患者的临床症状。但尼可刹米的应用可加重耗氧量， 加重呼吸肌疲劳， 不适宜长期单独应用[7]。洛贝林主要适用于各种原因引起的中枢性呼吸抑制， 通过刺激外周化学感受器， 反射性地兴奋呼吸中枢系统， 使呼吸加快。呼吸兴奋剂的应用， 可改善患者通气。无创呼吸机的应用弥补了呼吸兴奋剂的不足， 通过正压通气改善肺部的通气量， 增大气体交换面积从而避免二氧化碳潴留[8-12]。

近10余年来， 无创正压通气已经成为治疗COPD急性加重的常规手段之一， 并取得很好的疗效。无创呼吸机性能好、同步性能优越、漏气补偿功能强大， 能提供两种不同水平的压力， 通过正压通气， 克服呼吸道阻力， 使患者呼吸做功和氧耗量明显减少， 呼吸肌疲劳得到改善， 其提供的较小的呼气末正压通气， 增大功能残气量， 防止肺泡萎陷， 促使肺泡气向血液弥散， 改善弥散功能， 从而提高PaO2， 降低PaCO2[13-15]。既往研究已经证明， 无创正压通气能够降低气管插管率及并发症的发生率， 缩短住院时间， 降低住院病死率[16]。

本资料研究发现， 治疗后2、48 h， 两组患者RR、HR、pH、PaO2、PaCO2、SaO2、PaO2/FiO2水平均优于治疗前， 治疗后48 h， 两组患者RR、HR、pH、PaO2、PaCO2、SaO2、PaO2/FiO2水平均优于治疗后2 h， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。以上结果表明无论是单纯的无创正压通气， 还是无创正压通气联合呼吸兴奋剂都能明显纠正COPD导致肺性脑病患者的低氧血症、减轻二氧化碳潴留、缓解呼吸性酸中毒。这与国内类似研究得出的结果是一致的[17， 18]。

同时， 本研究还发现， 治疗后2 h， 治疗组患者RR、HR、pH、PaCO2与对照组比较， 差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者PaO2、SaO2、PaO2/FiO2水平比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后48 h， 治疗组患者RR、PaCO2与对照组比较， 差异具有统计学意义（P<0.05）， 两组患者HR、pH、PaO2、SaO2、PaO2/FiO2水平比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。在牟江等[19]的研究中， 将80例COPD合并肺性脑病的患者分为两组， 分别给予无创正压通气（对照组）及无创正压通气联合呼吸兴奋剂治疗（观察组）， 经治疗后观察组PaCO2水平低于对照组， RR低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）;与本研究一致。在李菡等[20]对84例COPD合并肺性脑病的研究中指出， 经治疗后无创通气联合呼吸兴奋剂治疗组PaCO2水平低于无创通气组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。由此可知， 无创通气联合呼吸兴奋剂能更迅速有效降低呼吸频率， 促进二氧化碳排出体外。在本研究中， 治疗组患者气管插管率、病死率及住院天数与对照组比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。

综上所述， 双水平无创正压通气联合呼吸兴奋剂在COPD合并肺性脑病患者的治疗中应用价值较高， 值得临床推广使用。

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[收稿日期：2020-05-22]