医学生医患沟通能力实践性课程培养体系构建*

孙连荣，王 沛

(1 上海师范大学天华学院，上海 201815，slr@163.com；2 华东师范大学教育学部，上海 200062)

医学生是未来医生的人才储备，培养医学生具备医患沟通所必需的素质和技能是保证其后期临床行医实践中践行有效医患沟通的必要基础。遵循“以患者为本”的原则，世界医学教育联合会早在1999年组织制定的“全球医学教育最低基本要求”(GMER)中就将沟通技能作为7项从医基本技能之一。中国医师协会也将“沟通能力”列为“人文医学执业技能培训”的核心学习内容[1]。由哈佛大学医学院和斯坦福大学研究者联合中国学者组成的“中国大陆医患信任”研究团队发表《重建医患信任白皮书》中也进一步强调：要从根本上缓解中国当前危机频发的医患冲突，应将医学生人文教育体系中医患沟通技能的训练列为重中之重[2]。可见，提高医生执业过程中的沟通能力，对于避免医患冲突发生,构建和谐医患关系具有重要的意义。

1 我国医学生医患沟通能力培养实践的现状

整体而言，西方国家比较重视医患沟通能力培养的研究与实践。在英国和日本，医学院校专设的“医患沟通学”等人文社会科学类课程的学时数占到了医学专业课总学时的1/8，美国和德国甚至高达1/4；其课程内容不仅涉及有效医患沟通的界定以及如何建立良好医患关系的方式，同时还包括如何在医疗过程中恰当运用法律知识等相关教学内容。在课程开发的同时，还陆续构建了医生沟通能力考评体系，并取得了丰富的成效。其中，“四习惯”培养模型、医患沟通技能评价量表(SEGUE)、利物浦医生沟通能力评价量表(LCSAS)、标准化患者(SP)考核以及Roter沟通分析系统(RIAS)等都是检测效力深受国际认可的医患沟通能力考核体系[3-4]。

相对而言，国内有关医患沟通能力的研究及医学教育实践起步较晚。检索国内“医患沟通能力”主题相关的论文发表情况发现，对医患沟通问题的相关研究始于2001年前后、2008年开始大幅度增加并持续增温：从前期7年间(2001—2007)论文发表总量50多篇到2008—2011年的200余篇，再到2011—2019年的500余篇。在研究主题和内容方面，国内大多是基于国外研究评述进行国内推进现状调查，也有研究试图提出可借鉴的医患沟通能力培养策略。比如，有研究者针对国内50所医学院的调查表明，仅有40%的医学院校开设了沟通类的课程，个别医学院校(如山东大学口腔医学院、湘雅医学院、南京医科大学等)在课程设置中安排了医患沟通能力相关的基础课程，且绝大部分安排为选修课的形式；而其余60%未开设医患沟通类课程的医学院校, 一般只是在医学基础理论课程中以零散的方式涉及少量与沟通相关的概念性知识[5]；另有研究调查了医学生对于他们所接受医患沟通能力培养的反馈后发现，当前国内医患沟通的教学仍以理论指导居多，教学形式以讲授为主，实践性的训练比重极低[6]。在理论研究方面，侯胜田等[7]提出6S医患沟通模式，主张医患沟通的实践不仅需要向患者普及相关疾病知识和建立良好医患关系，更强调将获得患者的信任和提升医疗机构形象作为医患沟通的核心目标。

纵观国内针对医学生医患沟通能力的培养，目前总体呈现出理论研究逐步增多而教育实践推进相对滞后的现状。尽管已有部分相关的实践探索，但仍处于起步阶段，存在诸多亟待后续推进的方面。主要表现为：

第一， 对医学生医患沟通能力培养重要性的认识不足。文献综述国内医学院校课程体系后发现，医学生培养的人文社会科学课程学时在总学时中所占的比例不足8%，而医患沟通的内容仅占人文教育内容中的极小部分[8]。在长期应试教育模式的惯性影响下，国内医学高校目前的总体倾向仍是重专业知识教育、轻人文素质及实践能力的培养；对于医患沟通能力培养的重要性认识更多仍停留在医学教育体系制定者的顶层设计中，而在医学教育实践中未能得到充分体现[9-10]。

第二，医患沟通能力培养的课程设置缺乏逻辑体系。目前，国内大部分医学院校的本科教育中没有涉及关于“沟通能力培养”的统一规划，也没有对应的教学大纲和计划；医学生的沟通教育分散、零碎地分布在其他专业课程中，缺乏系统性。虽有部分医学院校已开设医学生医患沟通能力的相关课程，但缺乏明确的培养目标，尤其是对与医学生后期从业实践需求对应的医患沟通能力培养目标没有明确的描述[11]。

第三，医患沟通能力培养的形式偏理论、轻实践。当前国内的医患沟通课程仍以理论知识内容居多、讲授式教学形式为主；医学生医患沟通技巧绝大部分是通过实习过程中带教老师的言传身教而获得，而大多时候临床带教老师更加侧重对学生临床专业技能的指导，相对忽视医学生的沟通交流技能；实习过程中也少见对医患纠纷案例讨论和以问题为导向等学习形式[12-13]。此类培养方式不足以保证医学生具备处理临床实际中复杂医患关系的能力。

第四，医患沟通能力的培养缺乏评价体系。国内现有尝试推行医学生医患沟通能力培养的实践以各医学高等院校的教学模式各自为阵，缺乏科学的课程评价机制[14]。

为此，当前亟须以提升医患沟通实践能力训练为抓手，构建系统的医学生医患沟通能力培养体系以及可操作的课程实施方案，并据此设计科学的课程实施效果评价体系。这对于实质性强化医学生对医患沟通能力重要性的认识以及系统化提升医学生医患沟通能力的培养效果具有重要意义。

2 医学生医患沟通能力培养课程体系的初步构建

2.1 课程体系构建的总体思路

针对以上当前国内医学生医患沟通能力培养体系所存在的局限，我们尝试构建医学生医患沟通能力培养的实践性课程体系。该课程体系旨在重点体现如下四个特点：

第一，明晰培养目标。该课程体系的培养目标主要聚焦于两个方面：①注重对医学生医患沟通能力重要性在课程教学层面的落实和体现；②对应医生从业实践中对医患沟通能力的需求，构建医患沟通能力素质构成模型，并锚定医患沟通能力的核心内源性素质。

第二，构建系统化的课程体系。结合医患沟通能力素质构成模型，分阶段、分模块开展医学生沟通能力的培养。具体内容包括：在医学生低年级进行医学基础知识的学习阶段，实施医学生人文素质模块教学内容，着重培养医学生对患者的人文关怀能力；在医学专业技能学习阶段，实施医患沟通基本技能模块的课程，以实践性教学法为主，着重加强对医学生构建良性医患关系技能的训练；在医学见习和实习阶段，实施医患沟通应激性技能模块的课程，通过案例呈现及临床实践，增加医学生接触医患沟通不良案例的机会，着重加强对医学生处理医患沟通冲突能力的训练。

第三，增加实践性教学的比重。在大比重增加实践性学时的基础上，推进实践性培养模式，加大问题导向教学法(PBL)、标准化病人教学法(SP)、临床实践教学法(CAP)等的渗入。相对于讲授方式而言，PBL、SP、CAP等教学方式利于在教学过程中再现真实的医患沟通困难情境，比如设置沟通障碍、模拟患者焦虑、愤怒以及不合作等负性的情绪和行为，有助于更具操作性和针对性地训练医学生的医患沟通技能。

第四，实施量化的课程评价。基于CIPP课程评价模式，分别选取课程体系实施前、中和后的时间点，采用标准化测量工具，对参与课程体系后医学生医患沟通能力各模块技能变化的情况进行测试；同时，基于教育研究中常用的准实验设计思路，比较课程体系实施前后数据的变化，以对课程体系的实施效果进行科学、客观的评价。

2.2 课程体系框架和内容

对应以上总体思路，基于人际心理学以及医患沟通领域的相关理论研究基础，构建医学生医患沟通能力素质构成的理论模型(详见图1中“素质/能力培养目标”部分)。

图1 医学生医患沟通实践能力课程体系构建

该模型主要呈现的有效医学生医患沟通能力培养所需关注的三个部分——作为医患沟通能力核心素质的共情能力训练、基本沟通技能训练以及应激性沟通技能训练。该模型的主要观点为：

①共情能力是提升医学生医患沟通能力的内源性核心因素。就其本质而言，医患沟通作为社会互动过程中人际沟通的一种典型特例，有其实质的社会心理机制和基础。人际沟通心理学的研究表明，人际互动中的共情能力，即个体在区分自我和他人的基础上对他人情绪的体验和理解能力是获得有效沟通的基础能力[15]；共情能力不仅可以提高亲社会行为的发生概率，还可以有效抑制攻击行为[16]。信息沟通者的共情能力是沟通能力的核心素质[17]，个体对他人情绪的体验和理解能力，是保证沟通者各类沟通技巧和策略效用的发挥、促成有效沟通的前提和基础[18]；而就医患沟通的性质来看，医生是医患互动过程中的主导者，也是影响沟通效果的主要沟通主体。因此，医生的共情能力是保证医患沟通有效的核心内源性因素。

②医学生医患沟通能力的训练包括基本技能和应激技能两个层级。研究表明，人际沟通主要涉及普适性的沟通技巧和人际冲突管理两个部分[19]。结合医生从业的日常实践来看，医学生医患沟通能力的训练内容也需对应基本沟通技能训练和应激性沟通技能训练两个部分展开。其中，基本沟通技能是指非冲突情景下构建和谐医患关系所需的沟通技能，包括如何有效了解患者信息、如何增进医患信任、如何参与患者治疗方案的制定、如何促进患者对治疗方案的依存性、如何告知患者不好的消息以及如何疏解患者的消极情绪等诸多方面所需的沟通技巧；应激性沟通技能主要是指建设性解决医患纠纷或冲突事件所需的沟通策略，包括与患者谈判的技巧、突发性事故处理、暴力冲突降级等所需的沟通技能[20-22]。

③医学生医患沟通能力的培养，需要考虑将素质技能与现有课程体系有机结合，按层级进行递进式推进。医患沟通能力是医生从业过程中其个人能力结构中人文素质和专业技能所兼需的部分。因此，医学生医患沟通能力的培养需要与现有医学院校常规的课程设置体系进行有机结合，以保证医患沟通能力培养的操作可行性和培养效果。目前，国内医学院校本科层次人次的培养大多以“通识素质教育+专业教育+临床实习”的体系按年级推进[23]。医患沟通能力的培养可对应这一体系，按年级逐层、递进式开展共情能力训练、基本技能训练和应激技能训练等分模块的课程设置。

3 医学生医患沟通能力培养的课程实施方案

基于以上课程体系构建的思路，借鉴国外医学生医患沟通培养的POM(Practice of Medicine)框架[24]，结合国内医学实践中对医生“软技能”需求以及各类医学院校学生各学年的能力培养目标，构建“三合一+分阶段”医患沟通实践能力培养的课程体系(见图1中“教学技术/形式”及“课程设置计划”部分)。该课程体系旨在以“共情”能力的训练为核心切入点，在向医学生普及人际沟通心理学相关知识的基础上，将对其医患沟通共情能力、医患沟通基本技能及医患沟通应激性技能的训练合三为一，从下到上以“金字塔”结构系统进行逐级递进式沟通技能指标分解，并编写对应教学方案落实到课程实践中。在其中，“金字塔”的最低一层基于人际沟通心理学相关概念结合医患沟通技能培训目标形成“医患沟通基础知识”模块，内容涉及面向医学生介绍人际沟通心理学相关知识，并结合医患关系实质明晰医患“共情”的必要性。这一部分的设置目的主要有两个：一是强化医学生重视医患共情的意识；二是为后续实践技能训练提供必要的理论框架背景。随后，在此基础上逐级设置实践技能训练体系：首先是“共情能力训练”，内容涉及普适、通用的共情能力，即日常人际沟通过程中的共情关注、共情表达、情感换位以及避免共情疲劳技能训练；其次为“医患沟通一般技能训练”，内容主要涉及将共情通用技能融入医患互动非冲突、非紧急情境下的参与性沟通、影响性沟通以及患者情绪疏导等技能的训练；最后为“医患沟通应激性技能训练”，内容涉及将共情通用技能运用于医患冲突、纠纷、疾病特殊信息告知等突发应激情境处理技能的训练。总体上，上述“三合一”医患沟通技能训练体系中所贯穿的思路是从日常人际沟通中普遍的共情能力逐级聚焦到医患互动特殊情境中的共情技能，模型中的前一层级和下一层级互为基础准备和推进、延伸。

对照以上“三合一”技能指标设计，课程方案对应体现为“分阶段”实施，即作为医学类专业学生培养方案中的学科基础课程类别，在学生培养年制的第一至第三学年当中，结合采用巴林特小组、PBL(案例教学法)、SP(标准化病人训练)及CAP(临床实践训练技术)等教学技术和方法，按序分别设置相应课时当量的课程来体现对医学生的医患沟通基础知识普及，以及在此基础上的共情能力、医患沟通基本技能以及医患沟通应激性技能的实践训练。具体方案为：

在培养年制的第一学年中，开设共32学时的医患共情能力培养的课程。共情能力训练模块的教学形式主要依托巴林特小组训练技术，该技术针对人际沟通过程中共情能力的训练效力已被国际上众多实证研究及实践所证实[25]。这个阶段主要对应上述“三合一”体系中普适、通用共情能力部分；

在培养年制的第二学年中，开设共32学时的医患沟通基本技能训练模块课程。对应上述“三合一”体系中将共情技能融入医患互动非冲突、非紧急情境下参与性沟通、影响性沟通以及患者情绪疏导等部分，该模块的教学形式主要综合采用问题导向教学法(PBL)[26]和标准化病人教学法(SP)[27]，着重进行医学生与患者建立良性人际关系、增进与患者的相互信任、促进患者对治疗计划的配合以及帮助患者调节不良情绪等方面的理论素养及技能技巧训练。

在培养年制的第三学年，结合学生开始参与各科室临床实践的实际情况，开设共64学时的医患沟通应激性技能训练模块课程。对应上述“三合一”体系中将共情通用技能运用于医患冲突、纠纷、疾病特殊信息告知、突发应激情境处理等部分，该模块的教学形式以临床实践教学法(CAP)[28]为主，辅助于标准化病人教学法，着重培养医学生应对医疗突发事件时的医患互动及沟通技能，包括告知患者坏消息的技巧、应对患者温怒或投诉的技巧、冲突出现时的谈判技巧、相应法律法规解读、医生及患者冲突降级及应激情绪释解等的相关素养及技能技巧训练。

实践性课程拟实施计划详见表1。

表1 医学生医患沟通能力训练课程体系实施计划

4 医学生医患沟通能力培养的课程评价

相对于国外医学生医患沟通能力培养的推进实践而言，国内缺乏科学的课程评价机制，且鲜见于针对相应实践方案效力的检测报告，导致实践效果无法确定、实践方案缺乏改进依据。对此，结合课程方案的推行，我们也同步构建对该实践性课程效果的科学评价体系。具体地，依托于美国学者斯塔弗尔比姆提出的CIPP四步评价模式[29]，以对培训实践方案的“促进发展”为宗旨，对本研究中课程体系从理论构建到实施过程，再到训练效果进行逐步检验。课程评价的实施过程如下：

首先，进行“背景评价”。背景评价即要明确课程构架逻辑的合理性以及课程相对于学习对象需求的必要性。我们按专家评价法的标准和流程对此部分进行评价设计：通过邀请从事医学、心理学及社会学相关研究及教学实践领域的专家组成评审组，进行多轮次的评审—修正循环，对本课程体系理论构架的合理性及其与现实需要的拟合程度进行评价论证。

其次，进行“输入评价”。输入评价的主要内容是对课程计划方案进行评定。对此，通过组建包含心理学专业主讲教师、医学专业带教老师、课程教学督导专家在内的教学团队进行课程计划的集体备课，并行采用分组设计、微格试教、择优遴选的流程确保教学方案的有效性；与此同时，开展教学研讨析出医学生医患沟通技能培训类课程的核心要素及影响变量。

再次，进行“过程评价”，即对课程实施的科学性进行评价。“过程评价”是课程体系评价的关键。针对于此，通过运用高信效度的测量工具客观而量化地检测课程实施前后医学生的共情能力、医患沟通能力的认知和态度等医患沟通技能指标发生良性变化的情况，对医学生医患沟通能力的提升进行动态监测。拟定流程为，以“医学生医患沟通能力训练”(包括共情能力训练、基本沟通技能训练及应激性沟通技能训练在内)为整体单元，在第一学年所有的训练项目切入之前和第三学年所有的训练项目完成之后就医学生共情能力、医患沟通能力以及医患沟通认知及态度等进行总体前测和后测，并对两者做一对比以整体验证本研究构建的医学生医患沟通技能课程群体系的训练效应；同时，以各学年中特定一项针对性能力目标训练为小单元，在训练环节切入前后就医学生相应能力进行前后测并对比验证各类教学技术/形式对特定沟通技能达成的训练效应。基于“共情能力是医学生医患沟通能力的核心素质”的理论基点验证，我们还在每一学年的小单元训练技术完成后进行医学生共情能力的后测，以检测各类训练技术是否具有共情能力提升的效应。

最后，进行“效果评价”，即收集与培训结果有关的各类课程指标，并与课程开设目标及对教学对象需求满足的程度及教学对象相关能力改变的程度相结合进行课程价值评价。针对于此，我们综合考虑将评价维度和评价主体相结合，在“过程评价”与“结果评价”中均多时间点综合提取医学生在医患沟通技能培训课程中、医患互动临床实践中以及模拟医患冲突情境比赛等各类实践形式中医患沟通技能表现，作为本课程培训实效的检验指标。

为了确保课程评价的客观和科学，以上过程中遴选运用国际通用、权威的教学方法及测量工具(见表2)。同时，在培训对象层面，拟基于上海及长三角地区中医类院校医学生、军事类院校医学生以及康复类院校医学生作为对象开展并行实践，旨在以课程方案效力验证的结果为依据，提炼对后期参与不同临床实践的医学生医患沟通能力中的一般(G)因素和特殊(S)因素；同时，为此类课程体系在其他高校医学及健康类专业学生沟通能力培养中的推广提供实践参考。

表2 课程实施及评价工具

续表