产业链结构视域下中国养老护理员培训的困境与对策*

赵非一，徐 燕，岳立萍，陈方蕾，付强强

(1 上海杉达学院国际医学技术学院护理系，上海 201209, fyzhao@sandau.edu.cn；2 同济大学附属杨浦医院科研处，上海 200090)

老龄化趋势对中国老年人日常照护带来的挑战已得到充分证明。人口走势预测模型显示：中国老年人口(≥65岁)将从目前占总人口的8.3%迅速增长并在2040年达到22.6%左右；其中，高龄老人(≥80岁)增长率尤为显著，将从目前的1.4%增长至约5.0%[1-2]。传统的子女完全赡养模式似乎无法满足现代老人的居家养老需求，并且，这一矛盾在城市地区普遍的“4-2-1”家庭结构中尤为凸显。中国尚无针对老年人的国家健康保险项目或健康和长期护理公共资助安全网络项目[3]。通常，由养老护理员上门提供专业服务的“订餐式”居家养老模式和入住专业养老机构享受全天候养老护理的社区养老模式是大多数非长期住院老人的两种选择[4-5]。然而，当前中国养老护理员缺口大、专业化程度低的现状令人担忧。优质培训体系的缺位是问题源头[4-5]。通过借鉴发达国家成熟经验[6-7]，我们旨在寻找优化本土培训体系、壮大优质护理员队伍的有效对策。

1 “医养结合”模式下的人力资源困境

繁荣的养老服务市场、激增的养老机构数量是人口老龄化加速进程中的产物(见图1)[8-9]。

图1 中国三个城市养老服务机构的激增趋势

与之不匹配的是优质甚至合格护理员的稀缺。“医养结合”模式的推广使养老服务人力资源问题更加严峻。尽管国家人社等部门早已明确养老护理员这一职业的从业标准及岗位要求[10]，但目前在一线开展服务工作的护理员普遍是文化水平低、流动性高、缺乏医学知识的外来务工人员。调查显示：在政府所有的养老照护机构中，农村移民工占一线护理员的55%，而在新建的和非政府出资的民营养老照护机构中，这一比例更高[9]。“速成式培训”“仓促上岗”“流动性/多点执业”“职业不稳定性”也因此成为这类人群自身的社会属性赋予养老护理员这一职业角色的社会标签[10-12]。

2 中国当前培训中的困境及海外经验的借鉴意义

培训产业链通常由“施训方(培训方)-中间方(培训机构)-受训方(被培训方，即受训学员)”构成。根据对既往研究的归纳与分析，我们发现，当前中国养老护理员培训产业链中的三方均存在若干问题，综合因素作用下将整个培训行业带入僵局。因此，我们按三方各自的社会角色，逐一罗列当前培训体系中与之相关的问题，并对比发达国家成熟培训经验，寻找相应解决对策。

2.1 机构方的问题、可参考经验及适用对策

来自多个省市的研究均证实，我国目前普遍存在养老护理员培训机构准入标准缺位[13-16]、监管审查机制不清晰的问题[12-13]，且主要集中在民营培训机构。同时，尽管国家已出台相应政策，但行业从业证书的适用性似乎仍处于“模糊地带”。

问题一：证书的去留与实际适用性。

我国当前养老护理员培训体系的不完善，首先体现在岗位从业证书方面。2017年9月以前，由于缺乏统一“国标”，行业从业证书门类繁多，主要通行的有养老护理证书、养老护理(医疗照护)证书和健康照护证书。三者分别由民政、医保和卫健部门牵头组织培训、核发。证书间无显著联系、无法相互转换，培训内容有所差异，也因此成为阻碍行业形成统一培训体系的“拦路石”之一。2017年9月以后，人社部发文取消养老护理资格证以降低门槛、吸引更多行业人才，但健康照护证书至今仍保留在《国家职业资格认定目录》中。根据中国就业培训技术指导中心对该证书的定义，持证者为“在医院、护理院及社区家庭对母婴、老、弱、病、残疾人等进行生活护理的人员”，显然，养老护理员也在其列。因此不禁引发疑虑，在全面取消养老护理资格证的大环境下，意愿进入行业者是否仍需考取“健康照护证”？有无该证是否影响从业待遇及未来晋升？目前缺乏统一说法及明确解释，甚至有全国人大代表在2019年提案中仍建议恢复养老护理员资格证，完善职业准入。

换言之，无论是资格证取消前三证并存，还是取消后关于是否参加健康照护证培训的疑虑，问题的根本在于我国当前培训证书与职业方向并未形成高度统一、各证书之间边界模糊、培训内容模棱两可，缺乏明确导向。

经验一：证书方向明确对应职业方向。

反观日本经验，证书与职业的高度统一，不仅让意愿进入行业的潜在人才在培训前就可清晰掌握适宜自己的培训课程而且也使培训机构在制定培训大纲、聘请师资方面有据可依。

具体来说，在日本意愿成为“福祉士”(相当于我国的“养老护理员”)，需在专门的介护院校接受培训[12,17]。介护院校开设介护福祉士和社会福祉士两种课程[6-7,12,18]，颁发相应证书。其中，持介护福祉士证书者，主要提供介于临床护理和传统家庭照护之间的日常养老护理，偏重对老人生理、医疗的照养；而持社会福祉士证书者则是在家庭照护基础上，偏重对老人心理、日常活动及社会行为的支持[6-7,19]。两种证书培训内容有所交叉，但对应的职业方向明确，使受训者可根据职业意愿针对性地接受培训，更保证了他们在未来从业过程中高度的专业化、社会分工的明确性。

对策一：弱化证书效应，强化培训监管。

一方面，参考日本经验，政府部门可针对不同培训证书进一步明确对应的从业岗位，出台相应解释说明，帮助厘清不同证书间的模糊边界，从而避免潜在从业者重复考证，浪费经济与时间成本，也便于政府对行业从业资质、从业人员的监管与把控;另一方面，要客观认识国家取消养老护理资格证的积极意义——职业资格证书并非评判护理员技能水平的唯一标准；取消上岗证，也不意味着护理质量就一定降低。尽管如今护理员不需持证上岗，但要赢得市场信任，其实是对培训监管力度提出了更高要求。

问题二：缺乏统一的准入标准与严密监管。

对于开设养老护理员培训课程的机构，目前尚无统一的准入及审批标准，这于无形中导致一些资质浅的机构“钻空子”混入培训市场。这些机构通常以与公办培训机构合作的名义，或仅以挂名的形式随意招生，将培训当作“走形式”，匆匆开课、结业，催促学员上岗。甚至还有机构只是“空壳”，没有任何师资，仅在收取低廉培训、报名费后发放教材让学员自学，再组织学员“走过场式”地参加由机构内设的职业技能鉴定[13-16]。乱象丛生的培训市场因此导致了低质量甚至不合格的养老服务。

经验二：政府及非政府机构统一注册管理。

源于全国统一的注册、管理模式，鱼龙混杂的养老服务培训机构在发达国家的培训市场内很少见到。

如上述提及的日本福祉士培训，所有培训单位均为政府组织，由国家卫生福祉部门全程统一审批、监管[19]。即使完成培训并通过考核，福祉士仍无法独立谋业，需由培训院校为其统一注册在社会福利部门。福祉部也会为注册的福祉士安排相应的服务区域，并对他们的日常服务质量进行考评与监督[19]。

这种由国家对培训机构统一实行注册、管理的运营监管模式同样被应用于澳大利亚及美国的养老护理培训行业。在澳洲，无论是政府或非政府管辖的培训机构均被要求在国家专门的“注册培训组织”(Registered Training Organizations, RTO)申请登记注册，由RTO邀请行业专家及督导组前往机构实地调研，包括对教学相关软硬件设施均有明确要求，符合标准的机构才会获得招生授权[12,17]。美国养老护理的基层从业者称“老年护理助手”[6-7,20-21]。意愿进入行业者，须学习老年照护课程，由各州的培训企业开设[6-7,21]。尽管属于非政府组织，但这些企业均被要求在政府部门(现为美国护理实践协会,American Association of Nurse Practitioners, AANP)进行统一注册、审批。经AANP统一审核，被认定为有资质的有限责任公司或法人企业可开课招生，课程实践过程中，则由AANP持续督导、不定时抽检[12,17]。

对策二：注册、培训及反馈，监管全渗透。

效仿日、澳、美等国经验，建议政府部门对全国所有养老护理员培训机构实行统一、全面监管。在准入门槛上，可要求意愿开设培训课程的机构统一提交申请，由政府牵头、组织专家组赴机构实地考察，考察内容覆盖师资、教材、配套教学设施等，达标者允许注册并统一纳入管理。培训过程中，机构需以月报的形式向上级政府主管部门主动反馈当月的培训质量，政府方面也应组织专家组不定期抽检，并对抽检当日的培训质量进行评分，对评分不合格者勒令其暂停招生、停课整改。培训结束后，学员的受训体会、就业情况以及从业过程中发现的问题和受服务老人对学员的匿名评价等，由机构汇总后及时上报，再由政府组织专家进行核实、评价、提出整改建议，以协助机构改善或解决现存培训中的问题，不断优化培训及教学管理，最终促进整个培训市场的良性发展。

2.2 施训方的问题、可参考经验及适用对策

问题：无统一教材，培训内容杂、专业化程度低。

养老护理员的施训方有两大来源：第一，施训方即培训机构；第二，机构仅提供培训场地，施训方为机构外聘的培训讲师。但无论上述哪种情况，目前均普遍呈现出培训内容质量欠佳、专业化程度低、培训内容不实用等问题[13-16]，追根溯源，在于无统一培训教材、无统一培训大纲。

现行培训中，各机构通常自编教材，“极端现象”异常明显——部分机构专注培训家政服务技能，对医疗及护理知识一笔带过；也有机构完全相反，过分强调艰涩的医学理论，轻视日常照护技能的培养。无论哪种“极端”培训最终都导致了培训内容与实际护理需求的严重脱节[12,22-23]。此外，不少机构对培训内容过分追求面面俱到[14]，导致参训学员专业化程度极低。而且，照护领域知识更新快但教材却几乎不更新，无法满足老年人日益丰富的照护需求[17,22,24]。

经验：统一教材、强调继续教育和专项选修。

英国的养老护理助手课程培训周期非常完善。课程有二至四级划分，等级间知识逐级递进，所有护理助手须通过前三级培训才能合法执业，第四等级培训为在职后教育[25-27]。前三级培训为国家职业资格培训，教材统一由英国护理质量协会、英国护理协会双重执行管理(包括编写、修订)。同时，两大协会也负责第四等级的继续教育，旨在帮助从业者不断更新行业最新技能[12]。

施行教材统一管理还有澳大利亚的养老服务培训行业。养老登记护士是澳洲基层养老服务的主力军[6-7,28-29]。从业者需经过为期12个月的全日制培训及考核，获得养老护理四级证书后上岗，证书对应的培训教学大纲及考评方案由澳洲全国养老协会统一制定。尽管称为“养老登记护士”，但非真正意义上的护士，仅是高级护理员。培训内容除生活护理外，还包括养老基础医疗护理。完成所有培训科目后，养老登记护士还可根据实际需求进一步选修伤口处理、注射后处理、姑息治疗等专项护理技能培训，以更好地满足不同执业领域、不同执业地点老人的个体化需求[12,28-29]。

对策：教材统一化，培训多元化。

第一，组织专家编制教材及考评大纲。制定全国统一的培训教材及考评大纲是实现培训体系统一的重要前提。目前，部分高职、专科院校已开办的“老年服务管理”专业是填补高素质养老护理管理人才缺口的重要探索。该专业的授课教师(尤其是高年资、双师型教师)是编制护理员培训大纲及教材的最佳人选。建议由政府部门牵头尽快成立教材编写团队，根据一线实际照护需求，编制适用于当前中国国情的养老护理员培训大纲、教材及考核要求。

第二，全日制基础培训后上岗，采取“夜大模式”完成进阶课程。养老护理员的培训课程既要注重夯实基础，又要兼顾知识的提升与更新。建议课程培训分为基础段培训及进阶段培训。

基础段培训目的旨在帮助学员掌握基本从业资质，要求以“全日制”学习的形式完成，以保证培训质量。培训内容除基本的生活照护知识，还应覆盖安全管理、心理护理、病情观察与慢病管理、护理礼仪与素质、人文关怀、急救常识与技术等内容。力求课程多元化以应对老年人复杂的身心特质及多元的照护需求。

完成基础段培训、通过考核后，建议护理员通过自主求职或由机构推荐的方式先寻求职业机会。走入实际工作岗位后，再通过“夜大模式”完成进阶段培训。“夜大模式”即护理员白天参加工作，下班后或周末集中返回机构进行集约式培训。进阶段课程主要是根据所服务老人的个体差异，由护理员针对性地选修适宜自己当前工作环境的专项照护技能。如为帮助照护对象保持并提升自身残存的肢体功能，可选修辅具使用专项技能；如护理对象是晚期癌症老人，可选修临终关怀与沟通技巧、疼痛管理(癌痛方向)技巧；如服务对象是孤寡老人，可进修心理咨询、作业治疗(工娱治疗与康复)；如照护对象是长期卧床老人，则可选修压疮预防与护理等课程。

2.3 受训方的问题、可参考经验及适用对策

问题一：补贴缩水，吸引力下降。

随着养老护理员资格证的取消，人社部门相关的培训经费也随即取消，而民政部门的培训经费则大幅缩减，补贴力度直线下降，人才吸引力因此减弱[30]。

经验一：明朗的晋升通道使职业自带光环。

虽然从业者同为老年护理助手，但与英、美不同，德国的护理助手有一个职业优势——有着更为通畅和优选的职业晋升通道，即在获得“老年护理(护士)助手”资格后如果继续深入学习1.5年的“进阶课程”(包括至少2100理论学时和2500实践学时)并通过考核，则有机会申请注册成为“老年护士”，并在欧盟任意国家开展相应服务[6,7,31]。

对策一：增设职称序列、增加财政投入、保障合法权益。

根据我国实际国情，尽管目前仍无法打通“养老护理员晋升护士”的职业渠道，但可考虑为护理员制定专属的职业发展通道。建议人社、民政等部门联合探索增设养老护理员编制序列、建立养老医疗护理专业技术人员职称评定政策体系。另外，还可定期组织养老护理员职业技能竞赛，对获奖选手按规定授予“全国技术能手”称号，晋升相应职称，全方位增强护理员职业吸引力。政策宣传力度也应加大。如通过制作并投放公益广告、网络宣传等渠道传播护理员行业信息，体现护理员工作的重要性及必要性，吸引更多的潜在人才。培训体系日臻完善后，政府财政投入甚至可考虑选派优秀护理员和优秀养老护理机构管理者国内互访，分享实践经验心得，或国外短期访问，感受及学习发达国家养老护理员(护理机构)的先进实践经验及管理经验，也可邀请他们来访讲学。

保护护理员的合法权益是吸引目标人才、防止人才流失的基本前提。既往调查发现，部分养老机构存在用工不规范的嫌疑，即并未按实际社保政策为护理员缴纳社保，通常是按当年最低社保基数缴纳，还有部分机构未为护理员缴纳公积金。而且，超时工作情况普遍[13-15]。针对这些行业漏洞，建议尽快组织专家修订行业条例，对护理员的权利义务、薪资待遇等加以明确规定，以此保障并规范护理员就业。

问题二：学员自身学习能力有限。

目前大部分参训学员来自失业人员及流动务工者，普遍存在年龄大、文化水平低、学习能力差等问题。即使勉强通过培训及技能鉴定，实际工作中也往往因缺乏分析及解决问题的能力而无法应对老人的护理需要，服务质量堪忧[13-14,16]。

经验二：“富士山模型”的启迪。

针对我国当前参训学员普遍能力较差的现状，来自日本的“富士山模型”经验或许可以给予启迪。该模型是日本政府针对福祉士行业制定的培养规划模型。模型由下至上分三层，下层为初级福祉士，人数最多，从事基础介护；中层为中级福祉士，执行所有照护工作及部分基层管理；上层为高级福祉士，人员最少，在执行照护的同时从事行业战略性制度建设[18-19]。每一等级的福祉士虽然对应的服务输出能级不同，但各等级的培训内容均包括了基础科目(人文、社会及自然科学、外语等)学习、专业科目(医学基础、心理学、福利知识、家政学、介护知识)学习及介护临床实习三阶段[6-7,12,32]。由于知识架构清晰，每位受训者可根据自身需求及实际能力，选择匹配的初、中或高级福祉士课程。以初级福祉士身份跨入行业者，后期也仍可通过修读更高一级课程获得中或高级福祉士资质[18-19]。

对策二：根据“能级匹配”原则逐级进修课程。

参考日本经验，建议政府部门组织专家在编制护理员教材及职称序列时明确划分等级，不同等级对应不同的培训内容及输出服务能级。针对能力较差、文化水平不高的参训学员，可先从低等级培训开始，获取初级职称后进入行业，在实际服务过程中逐渐探索自己是否有必要提升服务能级，或自己的能力是否已足以挑战更高等级的培训要求，再决定是否“回炉深造”以获取更高等级的服务资质。只有完成高等级培训并累积相应年限的工作经验后，才允许参评更高等级的职称序列，以此促进一线护理员可持续的学习动力。不同等级的培训内容应呈“递进趋势”、彼此联系又不大量重叠，保证知识体系的连贯性与合理性。

3 结论

养老护理员是中国老龄化进程中的自然产物，也是必然产物。当前护理员培训体系的缺陷及弊端，是培训产业链三方作用下的综合结果。因此，针对培训体系的完善，也需在借鉴发达国家成熟经验的基础上，从产业链三方“三管齐下”，同时整改、全面优化。唯有根治到位、促成整条产业链的良性发展，才有可能、有能力应对中国庞大人口基数下日益严峻的养老需求挑战。