喉返神经监测技术在分化型甲状腺癌中央区淋巴结清扫术中的临床应用价值*

唐杰东

分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）属甲状腺癌最为主要的类型之一，其包括乳头状癌及滤泡状癌两类，虽然本病的恶性程度较低，且病情发展相对较为缓慢，但仍可导致气管压迫、吞咽困难及Honor 综合征等多种并发症的发生[1-2]。虽然甲状腺全切术（total thyroidectomy，TT）联合中央区淋巴结清扫术（central lymph node dissection，CND）为治疗DTC 的首选治疗方法，但术中喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）损伤的风险同样存在，可导致患者术后出现声音嘶哑及呼吸困难，从而对患者术后的生活质量造成严重的影响[3-4]。术中神经监测（intraoperative neuromonitoring，IONM）为临床常用的术中神经功能评估方法，可有效降低多种手术术中神经损伤的发生率，临床应用效果较为理想[5-6]。本研究将RLN-IONM 应用于DTC 接受TT 联合CND 的治疗中，以期可有效地改善临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2018 年1 月-2019 年12 月作为观察时间，以此时间内就诊于本院接受TT 联合CND 治疗的DTC 患者作为观察对象。（1）纳入标准：①病理性检查符合DTC 的诊断标准[7]；②年龄≥18 岁；③接受TT 联合CND 治疗；④观察组患者术中接受RLN-IONM；⑤具有完整的临床资料。（2）排除标准：①合并其他部位恶性肿瘤；②合并严重心脑血管疾病；③存在肝肾功能不全；④存在血液系统疾病、自身免疫系统疾病及先天性疾病。根据手术方式进行分组，选取单侧接受TT 联合CND 治疗的113 例患者为对照组，选取RLN-IONM下TT 联合CND 治疗的88 例患者为观察组。本研究已经获得医院伦理认证。

1.2 方法 （1）对照组：完成全麻后取平卧颈过伸位，于距胸骨切迹上方约2 cm 处行弧形切口，逐层切口及分离皮肤、皮下组织及颈阔肌，成功暴露甲状腺，仔细寻找RLN 并观察其走行，随后完成甲状腺组织切除及中央区淋巴结清扫。淋巴结清扫原则为整块切除、自上而下。淋巴结清扫范围前方为颈深筋膜浅层，后方为颈深筋膜深层，上方为舌骨水平，下方为胸腺上极，外侧为颈总动脉内侧缘，内侧为气管对侧缘。术中操作均需避免接触RLN，并注意暴露甲状旁腺组织。（2）观察组：手术方法及淋巴结清扫方法同对照组，但在成功暴露甲状腺后，应用“十字交叉法”于甲状腺下极距气管食管沟旁1.0 cm 处，应用IONM 进行机电信号探查，确定信号最强处后暴露RLN，并确定无RLN 存在后行甲状腺切除。而在进行CND 时，以旁路单极刺激探针对迷走神经进行持续检测，确保迷走神经信号无变化后，进行清扫操作。术中操作同样需避免接触RLN，并注意暴露甲状旁腺组织。

1.3 观察指标及评价标准 统计对比两组术中RLN暴露时间、中央区清扫时间、术中出血量。同时统计术前、术后2 周癌症患者生命质量量表（FACTG-V4）评分，包括4 个维度，即情感状况（24 分）、生理状况（28 分）、功能状况（28 分）及社会/家庭状况（28 分），分数越高表示生活质量越差[8]。此外，所有患者术后均进行为期3 个月的随访，分别对比随访1、3 个月患者手术相关并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（）表示，组内比较采用配对t 检验，组间对比采用独立样本t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男37 例，女76 例；年龄21～73 岁，平均（44.42±10.39）岁；均为乳头状癌；肿瘤部位：右侧20 例，左侧9 例，双侧84 例。观察组男21 例，女67 例；年龄23～78 岁，平均（43.30±11.53）岁；均为乳头状癌；肿瘤部位：右侧10 例，左侧12 例，双侧66 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组手术情况比较 观察组术中RLN 暴露时间、中央区清扫时间均显著短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术情况比较（）

表1 两组手术情况比较（）

2.3 两组术前、术后2 周FACT-G-V4 评分比较 两组术前FACT-G-V4 各维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后2 周，观察组FACT-G-V4 评分中生理状况、功能状况评分均低于对照组（P＜0.05），而两组社会/家庭状况、情感状况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.4 两组随访1、3 个月并发症发生情况比较 观察组随访1 个月各并发症发生率均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组随访3 个月各并发症发生率均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 两组术前、术后2周FACT-G-V4评分比较[分，（）]

表2 两组术前、术后2周FACT-G-V4评分比较[分，（）]

*与术前比较，P＜0.05。

表3 两组随访1、3个月并发症发生情况比较 例（%）

3 讨论

中央区为DTC 淋巴结转移最为主要的区域，故在甲状腺癌切除术中，常联合CND 进行，以期达到更为理想的治疗效果[9-10]。在甲状腺癌切除术中，过度牵拉、不慎缝扎、钳夹损伤及术后血肿等多种原因均可导致RLN 损伤，从而导致暂时性或永久性的RLN 损伤，对患者术后的恢复均造成严重的影响，故RLN 的分离及保护均为甲状腺切除术中的重点及难点[11-12]。虽然目前术中分离暴露RLN 可在一定程度上降低RLN 损伤发生的风险，但在行RLN分离及暴露过程中，不仅手术耗时显著增加，同时也可对甲状腺周围组织造成一定的损伤，影响手术治疗的效果[13-14]。而为有效保护RLN，提高接受TT 联合CND 治疗的DTC 患者的治疗效果，本研究将IONM 的应用于手术操作中。

本研究首先对接受不同手术方式的两组间手术相关情况进行分析，结果显示，观察组术中RLN暴露时间、中央区清扫时间均短于对照组，术中出血量低于对照组。可见，应用RLN-IONM 可有效地缩短手术时间，其可能与RLN-IONM 可准确暴露RLN 及其走向，易于手术操作相关。另外，本研究对患者术后的生活质量进行观察，结果显示，观察组术后2 周FACT-G-V4 评分中生理状况及功能状况评分均低于对照组（P＜0.05），而两组社会/家庭状况及情感状况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。此外，观察组随访1、3 个月RLN损伤、RLN 暂时性损伤、抽搐麻木及声音嘶哑发生率均低于对照组（P＜0.05）。由此可见，在应用RLN-IONM 后，不仅患者的手术时间得到显著的缩短，同时患者的预后也可得到显著的改善。

IONM 为随着电生理技术发展而形成的连续性神经监测技术，且随着其技术的发展，且临床应用范围也随着明显更广[15-17]。而近年来临床观察同样也证实了，在甲状腺外科手术治疗中，IONM 不仅可快速、准确的确定RLN 位置、确定RLN 走向、鉴别变异神经结构，缩短RLN 暴露时间、避免术中误伤RLN；同时也可提高Berry 韧带等RLN 高风险区操作的安全性，提高甲状腺切除及淋巴结清扫的彻底性。可在最大程度达到保护RLN 组织的同时，降低术中RLN 损伤发生率[18-20]。

虽然本研究结果证实了RLN-IONM 在DTC患者接受TT 联合CND 治疗中的应用价值，但因IONM 对于术者操作的要求较高，在行IONM 前需对术者进行规范化的培训，以确保IONM 应用的准确性，已在一定程度上限制了其的临床应用。同时本研究未对患者进行更长时间的随访，故无法对RLN-IONM 对患者长期预后的影响进行评价，尚需进一步观察。